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1例前纵隔巨大海绵状血管瘤患儿的术前术后护理.pdf
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1、天津护理 2023 年 10 月第 31 卷 5 期作者简介:何爽,女,主管护师,硕士1 例前纵隔巨大海绵状血管瘤患儿的术前术后护理何爽丁倩杨慧陈瑞云杨凤娟高瑗(河南省人民医院,河南 郑州450003)摘要 总结1例前纵隔巨大海绵状血管瘤患儿的术前术后护理。基于预康复理念,术前做好呼吸功能锻炼、营养支持及心理护理;术后加强并发症的预防与识别及个体化康复指导,促进患儿康复进程。关键词 前纵隔;巨大海绵状血管瘤;护理中图分类号R473.72文献标志码B DOI:10.3969/j.issn.1006-9143.2023.05.023文章编号1006-9143(2023)05-0598-03海绵状血
2、管瘤(Cavernous Hemangioma,CHM)又被称为静脉畸形,属于脉管性病变的一种类型1。该病是胚胎发育过程中因血管发育异常,导致过度增长所形成的,可发生于任何组织及器官,常见于皮肤及软组织,好发部位为头颈部,其次为躯干与四肢。发病率约为0.01%0.02%2-3。纵隔CHM在临床上极为罕见,在纵隔肿瘤中的占比小于0.5%,我国的发病率约为2.1%4。手术切除是该病的重要治疗手段,但纵隔内肿瘤易与周围血管、器官粘连,术后大出血风险极高。同时巨大的肿瘤压迫患者的肺组织,使其出现胸闷、气短症状,导致纵隔甚至心脏移位5。手术解除压迫后,易诱发急性复张性肺水肿,若抢救不及时,极易导致患者死
3、亡。相较于成人,儿童咳嗽反射、气道纤毛运动功能均较差,依从性不足,康复训练配合欠佳,术后易合并呼吸道感染,严重者进展为呼吸衰竭,威胁患儿的生命安全。我院于2021年10月收治1例前纵隔巨大海绵状血管瘤患儿,通过多学科的配合与诊疗,患儿预后良好,于术后第6天出院。现将护理经验总结如下。1病例简介患儿女,10岁。主因1个月前无明显诱因出现胸闷气短,伴有胸痛,上述症状进行性加重,以“胸腔巨大占位”收入我科。患儿1岁时,曾行左侧颈部手术。入院查体:左侧胸廓饱满,语颤减弱,无胸膜摩擦感,叩诊浊音,左肺呼吸音消失;左侧颈部可触及一大小3cm4cm肿块,质硬,伴压痛。实验室检查:红细胞3.40 1012/L
4、,血红蛋白82.0 g/L,白蛋白27.3 g/L。增强CT提示:左侧胸腔巨大占位病变,与纵隔分界不清,不除外纵隔来源;左肺下叶炎症;左侧胸膜局限性增厚。彩超提示:右移心;三尖瓣、肺动脉瓣少量返流;左侧胸腔高回声团块;左侧颈部多发类圆形低回声。肺功能提示:中度阻塞性肺通气功能障碍。PET-CT显示:左侧胸腔软组织肿块并左肺部分膨胀不全伴纵隔内可疑迂曲血管影,考虑良性或低度恶性病变。完善相关准备后,在全麻下进行左开胸胸腔肿瘤切除+胸膜粘连烙断+左肺上叶切除术。术中发现肿瘤位于左侧胸腔,起源于纵隔,大小20cm15cm 15 cm。术中出血约200 mL。术后转入病房,经过多学科配合治疗及护理,患
5、儿术后未出现并发症,于术后第6天顺利出院。2护理2.1术前护理2.1.1运用互动式教育联合回授法开展呼吸功能锻炼患儿入院时主诉胸闷、气急明显,夜间不能平卧。考虑为肿瘤压迫肺组织,导致肺泡萎陷,影响肺通气功能6。联合呼吸治疗师为患儿制定个体化术前呼吸功能锻炼方案。指导患儿进行缩唇呼吸训练,并配合使用呼吸训练器辅助锻炼,每天2次,每次5min。由于患儿年龄较小,呼吸功能锻炼依从性差,故采用互动式健康教育联合回授法提高其依从性7-9。具体措施为:患儿在责任护士及家属的陪同下共同观看呼吸功能锻炼相关视频,边看护士边示范讲解。指导患儿跟随护士进行练习,并告知患儿掌握后以“小老师”身份指导家长及其他患儿锻
6、炼,以调动患儿的积极性。同时根据患儿的展示判断患儿的掌握情况。为患儿设定每日训练目标,连续3天目标完成时,为患儿准备小礼物如贴画、小花束等作为奖励。干预后患儿的胸闷症状较前改善,第1秒用力呼气容积(FEV1)由70.71%提升至82.45%。2.1.2营养风险筛查及营养状态评估,早期启动营养支持方案由于疾病消耗,患儿术前营养状态欠佳。患儿存在贫血症状,儿童营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkids)10评分为4分,属于高度营养风险。598Tianjin Journal of Nursing,October 2023,Vol.31 No.5于术前第3日遵医嘱给予静脉输注悬浮红细胞1U。指导
7、家属调整患儿饮食结构,增加蛋白质、动物肝脏的摄入。同时请营养科会诊,配置肠内营养粉,指导患儿于三餐间和睡前口服。经过以上措施,患儿术前1日的STRONGkids评分降为3分。红细胞4.661012/L,血红蛋白124 g/L、白蛋白45.1 g/L。2.1.3应用儿童医疗辅导游戏,缓解紧张心理儿童医疗辅导游戏指通过医疗情景模拟、治疗性游戏、角色扮演等,使患儿熟悉治疗过程,缓解紧张、恐惧心理11。患儿入院后,出现紧张、恐惧的情绪。由责任护士担任儿童医疗辅导游戏辅导员,引导患儿参与游戏12。该游戏贯穿患儿整个治疗过程。首先责任护士陪同患儿一起观看动画片、做游戏,建立良好的护患关系,随后将治疗过程设
8、计成小游戏,进行角色扮演,通过让患儿担任不同的角色使其熟悉诊疗过程,减少恐惧心理。该模式的实施,有效缓解了患儿及家属的焦虑情绪。2.1.4术前准备协助患儿完善术前检查,包括血常规、血生化、凝血、增强CT、心肺功能等检查。指导患儿术前8 h禁食,6 h禁饮。术前1日由责任护士、医生、麻醉师组成的多学科团队共同为患儿进行疼痛筛查与评估,使用的评估工具为脸谱疼痛评分法13-14,该患儿术前的疼痛评分为1分。2.2术后护理2.2.1加强呼吸道管理,预防肺部并发症患儿在全麻气管插管下进行手术,麻醉药物的应用,导致呼吸肌活动能力降低,膈肌抬高等,影响功能残气量,进而增加术后肺不张发生风险15。手术切口较大
9、、术后放置引流管等导致患儿因疼痛不敢咳嗽,痰液无法排出,易诱发肺部感染、肺不张等并发症16。术后麻醉清醒后,给予抬高床头3045,以改善肺通气。遵医嘱给予盐酸氨溴索注射液15 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL静脉点滴每日2次,吸入用布地奈德混悬液1 mg雾化吸入每日3次,以达到湿化痰液,促进痰液排出的目的。雾化吸入前,给予叩背以促进痰液松解,叩背时,按照从下往上,从外向内的顺序,每次时间不少于3 min。雾化吸入后,协助患儿坐起,使用震动排痰仪辅助排痰。持续开展互动式呼吸功能锻炼,同时为患儿准备小礼物作为完成锻炼目标的奖励,以提高其呼吸功能锻炼的依从性。2.2.2早期识别活动性出血因肿瘤巨
10、大,瘤体本身血运丰富,且与周围组织关系密切,剥离时难度较高,术后易发生活动性出血17。密切观察并记录患儿胸腔引流管的引流情况,包括引流液的颜色、量、性质。若胸瓶每小时引流量大于100 mL,连续3 h以上,提示有活动性出血的可能,立即报告医生给予处理。该患儿术后当天引流量为50 mL,术后第1天为100 mL,术后第2天为80 mL,于术后第4天拔除胸腔引流管。2.2.3严密观察病情变化,警惕复张性肺水肿巨大的肿瘤不仅对患侧肺组织造成压迫,同时引起纵隔移位,对健侧肺组织也会产生一定的影响,导致肺组织缺氧,毛细血管壁损伤。肿瘤切除后压迫解除,肺复张后,肺血管易出现再灌注损伤,加上肺毛细血管通透性
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