《伤寒论》中五苓散所主小便不利发病机理及本症特征探析.pdf
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1、15江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF CM 2023 Vol.35 No.5学术探讨伤寒论中五苓散所主小便不利发病机理及本症特征探析 王伶改1 刘东洋2 黄利兴3(1.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330006;2.南昌医学院 南昌 330004;3.江西中医药大学中医学院 南昌 330004)摘要 伤寒论五苓散证主症之一为“小便不利”,但条文中“小便不利”的发病机理及本症特征历来颇具争议,影响后世学者对经方的学习与运用。条文中五苓散所主“小便不利”的发病机理为太阳风寒未罢且水湿内蓄膀胱,导致太
2、阳经腑之气不相顺接,水湿不化,气化难行,故必用桂枝通阳散寒、化气布津;其本症特征为小便频急,量少难出,夜间明显,或有灼热感。关键词伤寒论;五苓散;小便不利;发病机理;本症特征中图分类号:R222.16 文献标志码:AAnalysis on the Adverse Pathogenesis and Characteristics of Wuling Powder in Treatise on Febrile DiseasesWANG Ling-gai1,LIU Dong-yang2,HUANG Li-xing31.Qihuang Guoyi College,Jiangxi University
3、of Chinese Medicine,Nanchang 330006,China;2.Nanchang Medical College,Nanchang 330004,China;3.College of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi University of Chinese Medicine,Nanchang 330004,China.Abstract One of the main diseases of Wuling powder is unfavorable urination,but the pathogenesis and chara
4、cteristics of unfavorable urination in the article has always been quite controversial,which affects the study and application of the classical classics.According to the article,the pathogenesis of adverse urine is the solar cold and the bladder in the water,resulting in the incompatibility,water mo
5、isture,gasification is difficult to go,and characterized by using the cold,burning,and burning at night.Key words Treatise on Febrile Diseases;Wuling Powder;Unfavorable Urine;Pathogenesis;Characteristics of the Disease本症即某一单独症象自身的现症特点,不同症象具有不同的本症特征,通过对本症的分析有助于鉴别该症的病因、病位、病机等本质要素。反之,可根据病因、病位、病机等辨证要素的不
6、同推导某一症象的本症特征1。伤寒论中提及“小便不利”有 30 余处,但具体本症特征并未言明,影响后世学者对经典的学习与掌握,也直接影响临床辨证论治。伤寒论五苓散条文中提到“小便不利”的有两条,其中第 71 条指出:“太阳病若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”第 156 条指出:“本以下之痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”可知,“小便不利”为五苓散证主症之一,后世医家根据临床经验也认为五苓散是治疗小便异常的主要方剂,但对此两条中“小便不利”的本症特征尚未形成统一认识,究其原因,是对条文中五苓散所主病机尚有争议,故而,有必要追本溯源,探讨伤寒论中五苓散所主小便不利的发病机理
7、,继而探析其本症特征,明确“小便不利”的概念内涵,以期对理解经典乃至指导临床略有裨益。1 小便不利本症特征相关研究综合古今医家及现代医学对小便的论述,健康成人小便日间 35 次,夜间 01 次,单次尿量200400mL,一昼夜总量约 10002000mL,正常人的尿液因含尿色素可呈淡黄色,清净而不浑浊2,排出顺畅无不适,即小便症象包括量、色、质、气味、排便次数及排便感等 6 个方面特征,即为小便“本症特征”。“小便不利”为小便诸多异常症象之一,同样包含 6 个方面的“本症特征”,即为小便不利的“本症特征”。不少医家对伤寒论中“小便不利”做了相关研究,但本症描述认识不一,一直未有定论。刘渡舟伤寒
8、论辞典中指出:“小便不利是指小便量少、排出不畅。”3朴恩希4则更强调排便感的16江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期学术探讨异常,指出凡是小便排出困难,不能如常通利,或为频数、或为尿少,皆属“小便不利”。刘春兰等5认为仲师所言“小便不利”是沿用了黄帝内经中的含义,“小便不利”即为癃闭,并认为“癃指小便困难,点滴而下;闭指小便不通”。亦有不少医家根据对五苓散证病机的理解而分析“小便不利”的本症特征,如郑寿全认为五苓散所主病机中除水湿内蓄外,尚兼热邪,小便不利本症当见“短赤频数”,正如其在伤寒恒论所述“小便短数而渴,方是五苓的候”。万全则认为五苓散病机为表寒循经入腑,导
9、致水湿凝滞,因此小便不利本症特征以小便艰涩难出为主,如伤寒摘锦中所言:“若发汗后,脉浮,小便不利,消渴者,责以汗出不彻,其邪随经入腑而为溺涩之症也,故用五苓散以利之。”由上可知,历代医家对五苓散所主病机及“小便不利”本症特征并未形成统一认识,值得反复推敲。2 五苓散所主小便不利发病机理结合条文分析及太阳经生理病理特点,认为五苓散所主小便不利病机为太阳风寒未罢,同时水湿内蓄膀胱,导致经腑之气不相顺接,膀胱所存津液不能蒸腾气化而寒化为水,水湿内蓄阻滞气机,或兼轻微郁热,但水热未成结势。其病因中必有表寒之邪,核心病机为太阳经腑之气不相顺接,津液寒化为水,故方中必用桂枝,一为外散风寒,开宣玄府;二为通
10、阳,化气以布津。理由如下。2.1 足太阳经腑生理特点足太阳经脉循行于头背腰脊等阳位,统摄营卫,外应皮毛而主一身之表,正如灵枢本脏中所言:“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应。”太阳经阳气通过足太阳膀胱经输布于体表皮毛,并统摄营卫,具有顾护体表、温阳肌肤、调节腠理开合、布散津液之功。而膀胱为水府,贮藏津液,为气化之所,其气化所出浊者为尿液排出体外,清者随太阳经气布散,上至脏腑,外至体表皮毛,停而为津液,而后又在营卫功能作用下布散以濡养周身,在体表代谢后化为汗液排出体外。如此,足太阳膀胱经、腑相连,经气周而复始。故太阳经气调和,则太阳腑气通畅;反之,若太阳经气受阻,致经腑之气不相顺接,继而影响膀胱气化,津
11、液凝聚而为水,即为膀胱蓄水证来路之一。此种蓄水证即为表气影响里气,经气影响腑气,故需解表祛邪、化气行水以布津,治疗上以五苓散为代表,伤寒杂病论中亦有小青龙汤及桂枝加黄芪汤为此治法。此外,“太阳之上,寒气主之”,太阳经腑受邪,易从寒化。太阳经表受寒,邪气循经入腑,郁阻腑之阳气,内藏之津液无以气化则易寒化为水,水性为寒且郁阻于内,气化不出,因此可见小便量少难出、小腹胀满等症。2.2 五苓散所主小便不利病机解析伤寒论中,五苓散治疗小便异常见于第71 条及第 156 条。通过对诸家注释研究发现,大多数医家认为此两条五苓散证病机包含水湿内蓄膀胱,但争议在于病因是否含有表证、是否兼有热邪,核心病机是否是水
12、湿内蓄。结合文献及临床研究,文章认为此两条条文中五苓散所主小便不利病因中必有表寒,核心病机为太阳经腑之气不相顺接,水湿内停并非核心病机。首先,伤寒论原文第 71 条明确指出太阳经外受寒邪,经发汗后,若表邪解者,脉不当浮,今脉浮者为表邪减而未解,且见“小便不利,微热消渴者”,当与“五苓散主之”,可知此有表证,且根据太阳经生理特点,太阳经受寒,多从寒化,少有化热者,因此,此处表邪为表寒之邪。此外,以方测证,原方用五苓散而非四苓汤治疗,可知五苓散成方之意并非下利膀胱,且方中以四苓汤加桂枝,而非薄荷、连翘、石膏、黄芩等清热,也非附子、乌药、仙灵脾、巴戟天等温肾助阳,可知五苓散证中当有表证,桂枝有解表散
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