“气络辨证”理论在糖尿病分期治疗中的应用.pdf
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1、12JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨“气络辨证”理论在糖尿病分期治疗中的应用张恒耀1 纪少秀2(1.银川市中医医院 银川750001;2.宁夏代谢性疾病中西医结合临床医学研究中心 银川750001)摘要百病生于气,久病入络,气病和络病理论揭示了疾病发生和发展的一般机制,“气络辨证”是中医慢性疾病分期诊疗的重要理论方法。糖尿病的发病和进展包括脾瘅期、消渴期、消渴络病期 3 个主要阶段,不同患病阶段气病类型各有不同,脾瘅期以气郁、气盛为主,消渴期以气耗为主,由于气耗络损,最终进展到消渴络病期。临床实践中以气络辨证指导的糖尿病分期
2、治疗,始终把握“调气泄浊通络”基本治则,在消渴络病期还需结合微观辨证权衡使用“通荣并调”之法。基于气络辨证对糖尿病病机演变的认识,奠定了中医治未病在糖尿病早期逆转、进展期截断和变证预防的理论基础,同时也为糖尿病的分期治疗提供了新的病证结合诊疗思路。关键词糖尿病;气病;络病;气络辨证;调气泄浊;通荣并调中图分类号:R259 文献标志码:A中医学现有辨证体系中缺少能够反映慢性疾病病机演变规律的辨证方法,而伤寒及外感温热病有诸如六经辨证、卫气营血辨证等可以反映病机传变规律和预判病势发展的分期辨证理论和方法。素问举痛论曰“百病皆生于气”,揭示了疾病的发生源于气。叶天士提出“久病入络”,阐释了气病向形病
3、转化的核心病机。基于气病和络病理论形成的“气络辨证”是中医慢性疾病分期诊疗的重要方法。糖尿病从发病到进展有明显的阶段性,其在中医病机上存在显著差异,因此在治疗上应根据不同的发病阶段谨守病机,对证施治。糖尿病前期和进展期以气病为主要病理形态,也是糖尿病早期干预和治疗的重要阶段,随着气病的不断进展,糖尿病并发症逐渐显现,从而进入到以络病为主的病理阶段。文章从气络辨证的理论依据和在糖尿病分期辨治中的临床实践进行阐述。1 气络辨证的理论基础1.1 气病与疾病的发生素问宝命全形论曰“人以天地之气生”,气是构成人体最基本的物质。气通过运动和生化发挥其功能,从而维持人体正常的生命活动,如素问六微旨大论曰“故
4、器者,生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降”,说明了事物的发展和变化都伴随着气的运动和交感变化。气作为人体物质和功能的双重体现,它的变动是人体所有生理和病理改变的开端。素问举痛论曰“百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”,这是最早关于气病的论述,对常见气病的病因和基本形式进行了概括。气病与阴阳失衡、脏腑失调等病机理论一样都属于中医学基本病机的范畴,揭示了疾病发生和演变过程中的共性机理,正如张介宾所说“所以病之生也,不离乎气,而医之治病也,亦不离乎气”。中医学认为,疾病的发生在于内因和外因两方面,但发病的核心在于内
5、因,素问遗篇刺法论曰“正气存内,邪不可干”,素问评热病论曰“邪之所凑,其气必虚”,指出人体正气充盛调和是预防疾病发生的根本,即便是外邪侵袭致病,其发病的内在原因仍在于正气不固。后世医家在黄帝内经的基础上对气病理论进行了补充,如巢元方在诸病源候论气病诸候中总结了气病二十五论,但对气病的论述主要以气机病为主,兼论寒热劳损伤气等方面,局限于表象的气病,并未阐述气病发生的根本。广义上讲1,气病是指一切因气的运动和气的生化功能异常而导致的人体机能紊乱或病理状态,包括气机失调和气化失常两大方面。气病因所病在脏腑、经络、内外的不同而表现各异,通过调气治气来维持人体的气机畅达和气化调和是预防一切疾病发生的根本
6、途径。1.2 久病入络的病机内涵黄帝内经对络脉的概念定义为“经脉为里,基金项目:宁夏自然科学基金项目(2019AAC03280);银川市科技创新重大重点专项(2021-SF-002);宁夏青年科技人才托举工程项目(TJGC2019097)。13江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期学术探讨支而横者为络”,指出从经脉中分行而出,横行交纵,遍布上下内外者为络脉。临证指南医案中多次提及“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”“病久、痛久则入血络”,指出疾病初期多为气病,因经主气,故病在经,而病久则入血络,概括为“久病入络”,成为中医络
7、病学说的理论基础。络脉系统是人体信息和物质沟通最基本的通路,其结构细微而曲,纵横如网,分布广而深,遍及表里,气血流通缓慢而无息,交汇无端。结构特点决定了它易滞易瘀、易入难出、易积成形、病而难瘥的病理特性2,也是所有慢性病发展的必然病理趋势。一般讲,因长期的正虚不足或邪气侵袭而引起的以络脉受损为基本特征的病理改变称之为络病,即“气耗络损”是对久病入络内涵的阐释。其致病因素有虚实两端:虚者,脏腑内损,气血亏虚,使得络脉失养,络气失和;实者,外邪袭络,直损脉络,或内伤积损,化痰生瘀,痹阻脉络。络以通为用,治疗的关键在“通”,重点在“荣”,即通与补是络病治疗的 2 条主径,故叶氏提出辛香通络、辛柔和血
8、、甘温填补等络病治法3。2 糖尿病前期(脾瘅期)开郁泄浊治未病治未病思想贯穿于疾病防治的各个阶段,在糖尿病的防治中表现的尤为突出,其中“未病先防”“既病防变”都属于治未病范畴,而未病先防又是治未病理论的核心内容,因此糖尿病前期的治疗是整个糖尿病防治过程中的关键阶段。百病生于气,治未病的本质就是调气。糖尿病前期属于中医学“脾瘅”范畴,其气病类型主要为气郁和气盛,基本治则为开郁和泄浊(实)。2.1 气郁素问 举痛论 曰“百病生于气也”,朱丹溪 丹溪心法 六郁云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”均指出气郁为六郁之首,是诸病的先机,更是促成血郁、痰郁、食郁、湿郁、火郁
9、的内在因素。同样,气机郁滞也是多种代谢性疾病发生的始动因素1。仝小林等4提倡从“六郁”论治早期糖尿病,认为腹型肥胖和糖脂代谢异常属于中医学“膏人”和“血浊”范畴,由于肝脾气郁,中焦气滞,气机升降受阻,水液代谢失常,精微不布,化生痰湿,从而生成膏浊。肺主气,脾主升清,胃主降浊,肝主疏泄,是维持人体正常气机的关键,而气机郁滞也会导致肺的宣肃、脾胃的纳化、肝的疏泄功能失常,从而影响正常的三焦气机和精气生化。叶天士 临证指南医案云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”刘元素三消论云:“夫消渴者或因耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也。”情志不遂、思虑过度、精神压力都是糖尿病、肥胖症等代谢性疾病的重要
10、危险因素。从以上论述均可看出,气郁是糖尿病和各种代谢性疾病发病的始动因素,也是糖尿病前期的病机核心。糖尿病前期气郁证患者多见喜静少动,腹型肥胖,胸胁满闷;或无肥胖者多见情志不遂,思虑较甚,善太息,故开郁为基本治则。临床中运用理气法和开泄法,以逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、藿朴夏苓汤、三仁汤、平胃散等化裁以疏肝理气、宣肺畅中、醒脾升清。2.2 气盛气盛者,气有余之谓。素问 奇病论曰:“此五气之溢也,名曰脾瘅,夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”认为五谷之精气有余而溢,即发为脾
11、瘅,多见于嗜食肥甘之人,肥甘者令人中满内热,随即转为消渴。因此,气盛是糖尿病前期重要的气病证候之一,素问六微旨大论曰:“未至而至,来气有余也。”临床中多数糖尿病前期和初发 2 型糖尿病均具有代谢综合征表现,除了血糖异常,同时合并腹型肥胖、血脂异常、代谢性高血压,症状多见形体丰腴、易饥善食、畏热多饮、急躁易怒、面赤头晕等。灵枢卫气失常曰:“膏者多气,多气者热。”气盛者以脏腑气化功能亢进或邪实内盛为表现,临床中以胃气盛、肝气盛、痰气盛多见,均为实证,故以泄浊(实)为治疗原则1。其中胃气盛可兼胃热之象,如纳旺多食、口干喜饮,当以清泄法,选择白虎汤、清胃散、玉女煎等清胃泄火;肝气盛可兼肝火之象,症见头
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