“筋骨并重”理念对腰椎管狭窄症的诊治思路.pdf
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1、15江西中医药 2023 年 09 月第 9 期总第 54 卷第 489 期学术探讨“筋骨并重”理念对腰椎管狭窄症的诊治思路邝高艳1 刘力菠1 卢敏1 龚志贤1 邝涛1 段扬2(1.湖南中医药大学第一附属医院 长沙410007;2.南方医科大学珠江医院 广州510282)摘要“筋骨并重”是中西医治疗骨伤疾病的四大原则之一,历代医家对筋骨关系的认识一直很重视,“筋骨并重”理念在脊柱疾病中得到很好的应用,随着脊柱微创技术发展迅速,“筋骨并重”的理念需要更新和发展,继承中医骨伤的传统优势。筋骨并重指的是软组织与骨的调治,二者一样重要,因此在治疗腰椎管狭窄症时,腰椎骨性结构与软组织的病变在治疗时需要同
2、等重视。微创技术和针刀松解治疗腰椎管狭窄症,疗效确切,更是“筋骨并重”理念在该病中灵活运用的表现。现从历代医家对筋骨并重的认识,到“筋骨并重”理念与脊柱微创外科技术理念之间关系,最后论述“筋骨并重”理念在腰椎管狭窄症中的应用这三方面,一步步深入阐述“筋骨并重”理念在腰椎管狭窄症中的诊治思路。关键词筋骨并重;脊柱疾病;腰椎管狭窄;诊治思路中图分类号:R274.3 文献标志码:A“筋骨并重”理念在中医骨伤科中已存在几百年,它的精髓在于接骨的同时不忽略理筋,达到骨正筋柔,气血以流1。新中国成立初期,在众行业荒废多时之际,中医药的发展迎来了新的春天,以天津医院方先之、尚天裕等一大批著名骨伤科专家为首,
3、将传统中医正骨理论进行了系统地整理,并与近代外科技术进行了严密的结合,提出了中西医结合治疗骨折的四项原则,即“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”2。此四项原则是对治疗骨伤科疾病的精确认识和精辟概括,对骨折、骨病和筋伤及退行性疾病的治疗具有重要的指导意义,四项原则相辅相成,且关于人体中骨与筋等软组织关系的处理原则就是“筋骨并重”的体现3-4。近年脊柱微创外科得到迅猛发展和普及,中医骨伤的“筋骨并重”理念在现代脊柱微创外科技术中得到很好地体现。本文从以下三方面阐释“筋骨并重”理念在腰椎管狭窄症中的诊疗思路,为同道诊疗该病提供相应参考。1 历代医家对筋骨并重的认识中医提出“五体”的概念,即皮、
4、脉、筋、肉、骨,筋与骨同属于其内,除骨以外的组织,如皮肉、筋(筋膜、筋络、筋腱)、脉等均涵括在筋的含义范围内5;西医学认为机体内肌肉、韧带、筋膜、血管、神经、骨骼周围等一切软组织均属于筋。灵枢 经脉云:“肉为墙,筋为刚,骨为干,脉为营。”骨有刚硬坚固之性,是构成人体的支架,而筋有坚劲强韧之质,为人体强健力量的源头,故提出筋与骨是相互依存的关系6。素问五脏生成有云:“诸筋者皆属于节。”杂病源流犀烛有云:“所以屈伸行动,皆筋为之。”均提示筋在骨与骨、骨与关节间起到纽带作用,在肢体进行功能活动等方面起主要作用。隋代巢元方在诸病源候论有云:“夫金疮始伤之时,半伤其筋,其疮虽愈合,仍令痹不仁也。”指的是
5、筋骨辨证,即在遭受外伤、骨折创伤以后,虽然创面愈合,但肢体的功能活动仍会异于常人,甚至麻瘸不知痛(不仁)。清代吴谦医宗金鉴 正骨心法要旨有云:“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。”对筋骨辨证做了进一步的完善,提出除了骨组织的损伤要进行处理修复以外,筋伤也要复旧,其核心思想就是“筋骨并重”,并总结提出正骨八法:按、摩、推、拿、摸、接、端、提。其中理筋体现在按、摩、推、拿,而摸、接、端、提则为正骨所设,正骨与理筋兼顾,将八法进行有机结合7。2“筋骨并重”理念在现代脊柱微创外科中的应用21 世纪以来,现代科技的迅猛发展将现代脊柱外科学带进了一个新时代8,精准、智能、微创和数字化是这个新
6、时代的标志。特别是脊柱微创外科技术正以前所未有之势得到开展和普及,并日趋活跃,甚至到了“无微不治、无孔不入”的程度,这正是“筋骨并重”理念的发展。中医骨伤科“动基金项目:第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教发 2017 29 号);湖南中医药大学第一附属医院名院工程项目(rsk-010-14)。通信作者:段扬,博士。E-mail:。16JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”四项原则中的筋骨并重无疑是对采用整体观念治疗骨伤科疾病的精辟概括和认识,故在医疗实践经验的长期摸索总结
7、中,中医骨伤形成了一整套治疗方法,主要总结为手法、固定、练功、内外用药等9。现代脊柱微创外科学是一门医学分支学科,其主要是将医学微创理念与社会人文思想融为一体并作为其学科特点,患者至上、以人为本是该学科着重强调的核心理念,除了微创技术以外,在医疗过程中对“整体治疗”的观念也更加重视,并将社会人文关怀作为其重要内涵10。现代生物-心理-社会医学模式的医疗目标就是达到人体的一种心身稳定的状态,并提高人与自然环境相适应的程度,这就要求我们在进行治疗时从整体观念出发,将协调人体的心理与生理状态和调节人体内环境平衡放在同等重要的地位11。“微创”概念也并非仅局限于微创技术在手术中的应用,更强调在诊断、治
8、疗、康复全过程中尽可能减少机体的伤害,减少对机体内环境的干扰或破坏12。在医治骨伤科疾病时,关于人体中骨与筋等软组织关系的处理原则是“筋骨并重”,无创与微创理念就是其实质的体现。在脊柱外科手术术前、术中和术后康复,应用筋骨并重理念可减少损伤,提高疗效,临床中主要体现在闭合手法复位和手术过程中。针对闭合手法复位,特别是脊柱疾病,首先确定好患者的具体病情,术前仔细阅片,明确损伤部位,伤筋有无动骨,脊柱损伤病人看是否有神经损伤症状。如果不了解特定的筋骨解剖位置,不了解患者具体损伤情况,进行盲目粗暴的手法复位,会再伤及于筋而出现肿胀、水泡等情况,严重者会导致继发性、医源性等损伤,如加重原有神经损伤症状
9、甚至出现截瘫。脊柱外科手术治疗既要达到减压椎管狭窄,缓解并保护受压的脊髓、神经等目的,又要对其进行固定融合,对脊柱周围肌肉、神经、血管等组织也要愈加注意保护其不受伤害,避免不必要的损伤。手术切口和入路也是我们骨伤科医生非常注意的细节,比如手术切口应在能够满足显露的前提下尽可能采用小切口,采用简单术式而不是更大、更复杂的术式并能达到治疗疾病目的为最佳,这高度体现了“微创”的理念;微创理念的应用在传统手术如颈、腰椎前路,腰椎后路的 Wiltse入路等术式中也有所体现,其原理即是充分利用人体自然疏松的组织间隙,达到在减少损伤的同时安全抵达手术区域的目的。微创概念并不只是强调切口小,更强调对人体正常组
10、织的损伤小,随着微创技术的进步,利用先进的微创操作工具完成手术是对微创理念更好的体现,且近几年脊柱微创外科更加强调术后的快速康复,更是将手术损伤控制和社会人文关怀扩展到整个围手术期的全过程当中13。脊柱微创外科技术是使用如内窥镜、计算机影像技术导航等特殊的微创器械,以及一些改进的特殊拉钩、通道、咬骨钳等器械,并通过特殊的脊柱外科手术入路,以获得更小的软组织创伤、更精确的手术、更肯定的疗效、更快的术后恢复并为人民大众更乐于接受的一种脊柱外科技术14。自从 1963 年 Smith 使用胶原酶医治腰椎间盘突出症以来,脊柱微创技术可医治的疾病目前扩展到了几乎所有的脊柱疾病。脊柱微创技术可分为三类,分
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