中医康复临床实践指南·儿童青少年特发性脊柱侧弯.pdf

2023 年 第 33 卷 第 4 期 http：/ 儿童青少年特发性脊柱侧弯李丽1，于少泓2*，周霞1，王明月1，于娟3，王盛春4，李念虎3，刘元峰3，常玉林1，程毅然31 山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001；2 山东中医药大学医学院，山东 济南 250355；3 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；4 山东第一医科大学附属省立医院，山东 济南 250021*通信作者：于少泓，E-mail：收稿日期：2023-02-20；接受日期：2023-04-15基金项目：国家重点研发计划项目 中医药现代化研究（2018YFC1706005）；山东省卫生健康委员会齐鲁中医药优势专科集群建设项目（鲁卫函 2021 2号）；教育部产学合作协同育人项目（202102424004）；山东省高等医学教育研究中心项目（YJKT202177）；山东中医药大学研究生教育质量提升计划立项项目（XJJG2021008）DOI：10.3724/SP.J.1329.2023.04002 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：摘要 儿童青少年特发性脊柱侧弯是指在儿童青少年时期出现不明原因的脊柱侧弯。中医康复是预防其发生和改善临床症状的有效方法之一。为规范我国儿童青少年脊柱侧弯的诊断与治疗，提高社会对儿童青少年脊柱侧弯的重视程度，保障其中医康复诊疗规范，专家组基于循证医学理念与方法并结合专家论证及临床评价等证据，按照临床诊疗指南报告规则撰写本指南。本指南从技术范围、规范性引用文件、术语和定义（Cobb角、特发性脊柱侧弯、功能性脊柱侧弯、前屈试验、躯干旋转角度、弱链接、核心肌力训练、督灸）、临床诊断（临床症状、临床评估、影像学检查）、中医辨证分型、康复治疗 中医康复治疗（中药内服、推拿疗法、灸法、针刺疗法、针刀疗法、悬吊推拿运动技术和中国传统功法）、现代康复疗法（物理因子治疗、运动疗法、支具治疗和心理治疗）、预防和管理 和疗效评价等方面进行规范制定。本指南可为我国各级各类康复机构，其他中医医院或综合医院的康复科、儿科等中医师、康复治疗师等开展儿童青少年特发性脊柱侧弯中医康复治疗提供规范化诊治流程，并为临床决策实践提供可靠的证据参考，具有良好的临床适用性、安全性及有效性。关键词 特发性脊柱侧弯；中医康复；儿童；青少年；临床实践；指南本文件按照GB/T 1.12020 标准化工作导则第 1部分：标准化文件的结构和起草规则 的规定起草。本文件由山东中医药大学第二附属医院提出。本文件由山东标准化协会归口。本文件起草单位：山东中医药大学第二附属医院、山东中医药大学附属医院、山东第一医科大学附属省立医院。本文件主要起草人：李丽、于少泓、周霞、王明月、于娟、王盛春、李念虎、刘元峰、常玉林、程毅然。1 技术范围 本文件规定了儿童青少年特发性脊柱侧弯的诊断、中医辨证、治疗以及疗效评价等内容。本文件适用于中医师、治疗师等专业人员针对Cobb角540的儿童青少年特发性脊柱侧弯和功能性脊柱侧弯的诊断与治疗。2 规范性引用文件 下列文件内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，标注日期的引用文引用格式：李丽，于少泓，周霞，等.中医康复临床实践指南 儿童青少年特发性脊柱侧弯 J.康复学报，2023，33（4）：295-302.LI L，YU S H，ZHOU X，et al.Clinical practice guidelines of traditional Chinese medicine rehabilitation for idiopathic scoliosis in children and adolescents J.Rehabil Med，2023，33（4）：295-302.DOI：10.3724/SP.J.1329.2023.04002295康复学报 2023 年 第 33 卷 第 4 期件，仅该日期对应的版本适用于本文件。凡是不标注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）适用于本文件。GB/T 123462021 经穴名称与定位1。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1Cobb角站立位全脊柱正位X线片上，选择弯曲两端最倾斜的椎体（即上、下端椎体），沿上端椎上缘、下端椎下缘各画一条直线，两线的夹角或其垂直线的交角称为Cobb角2。3.2特发性脊柱侧弯特发性脊柱侧弯是指在发育期间原因不明的脊柱一个或多个节段向侧方向弯曲，同时伴有椎体旋转的三维结构畸形，以Cobb角10作为诊断金标准，属于结构性脊柱侧弯3。3.3功能性脊柱侧弯功能性脊柱侧弯是指由于姿势不良、运动习惯等原因导致的脊柱出现代偿性左右弯曲（无椎体旋转），一旦原因去除，即可恢复正常。X线片检查脊柱骨性结构均为正常，又称非结构性脊柱侧弯4。3.4前屈试验前屈试验又称Adams试验，是指被检者双足并拢站立，双膝伸直，双臂自然悬垂，躯干向前弯曲直至背部达到水平面的情况下，检查者站在被检者背后，沿水平面观察上胸段、胸段、胸腰段及腰段两侧是否等高、对称的试验5。3.5躯干旋转角度躯干旋转角度是指在前屈试验体位下，椎体旋转及一侧肋骨抬起的角度6。3.6弱链接弱链接（weak link）是指生物力学链中导致肌肉骨骼系统功能障碍的薄弱环节7。3.7核心肌力训练核心肌力训练是指对深层核心稳定肌（多裂肌、腹横肌、膈肌和盆底肌等）和浅层运动肌（腹直肌、腹内外斜肌、竖脊肌、腰方肌等）的肌肉力量的训练，通过训练增强运动中身体动作和姿势的稳定及支持作用8。3.8督灸督灸是指在督脉所行脊柱段上施以隔物灸的中医外治法9。4 临床诊断 4.1临床症状轻度侧弯患者多无明显临床症状；侧弯度数大，病程时间较长的患者可出现外观畸形、肩颈腰背疼痛、易疲劳、进食困难、睡眠障碍等症状，严重时可继发胸廓畸形，甚则出现心肺衰竭及神经牵拉或压迫症状，如下肢放射痛、运动后气短、胸闷、心悸等10-11。4.2临床评估4.2.1查体评估4.2.1.1一竖四横评估法男受检者上身裸露；女受检者上身穿内衣，脱鞋。自然直立于水平地面，双足与肩等宽，双目平视，手臂自然下垂，掌心向内，从背面观察受检者5。观察内容包括：脊柱是否一条直线；双肩是否等高，头部是否居中；双侧肩胛下角是否等高；双侧骶凹是否等大对称；双侧髂嵴是否等高。若一竖四横双侧对称则认为正常，出现不对称则为阳性。4.2.1.2前屈试验受检者背向检查者，暴露脊背，直膝、合足、立正，双臂伸直合掌，低头后缓慢向前弯腰至90左右，双手合掌逐渐置于双膝前（以免受检者躯干和肩假性偏移）。检查者眼睛应与受检者背部在同一高度，目光平行随受检者弯曲由头至脚，从颈椎至腰椎，记录脊柱是否对称。背部脊柱两侧任何部位都等高则认为正常。若出现任何一项为不对称、不平行则为前屈试验阳性，提示有椎体旋转可能，高度怀疑脊柱侧弯5。在脊柱侧弯一般检查时出现双下肢不等长的受检者应采用坐位进行前屈试验。4.2.1.3躯干旋转测量仪检查受检者在前屈试验体位下，以躯干旋转测量仪测量并记录脊柱各段（胸段、胸腰段、腰段）旋转最大偏斜角及部位。背部不对称最严重处5时为阳性5。4.2.1.4脊柱运动试验做脊柱前屈、背伸、左侧弯、右侧弯和左右扭转运动各 2次，取自然站立姿势，采用躯干旋转测量仪测量躯干旋转角度（angle of trunk rotation，ATR）5。前屈试验阳性或 ATR5，均需进行脊柱运动试验。脊柱运动试验评定表见表1。296李丽等：中医康复临床实践指南 儿童青少年特发性脊柱侧弯4.2.2量表评估主要包括脊柱侧弯支具量表（bad sobernheim stress questionnaire，BSSQ）和脊柱侧弯研究学会 22 项问卷（scoliosis research society-22 questionnaire，SRS-22）12。4.3影像学检查4.3.1X线检查采用站立位全脊柱正位X线片了解Cobb角变化情况13-14。4.3.2脊柱电子计算机断层扫描必要时通过脊柱电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）三维立体重建，观察骨发育情况11。4.3.3脊柱磁共振成像检查必要时通过脊柱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，观察脊髓、神经根、肌肉、韧带等情况15-16。5 中医辨证分型 常见的中医辨证分型包括肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气血不足型、客风入脊型和肾虚血瘀型等17。5.1肝肾阴虚型脊柱呈侧弯，形体消瘦，五心烦热，口燥咽干，午后或傍晚潮热，或伴颧红，小便短赤，大便燥结，可伴多动难静，急躁易怒，冲动任性，或有记忆力欠佳，舌质红、少津或有裂纹，舌苔花剥、少苔或无苔而干，脉细数或细弦。5.2脾肾阳虚型脊柱呈侧弯，肢冷，喜暖，纳差，倦怠懒言，气短乏力，或久坐后腰部隐隐作痛，酸软无力，大便稀溏，小便清长，舌质淡红或淡白，舌苔薄白或滑腻，脉沉无力或沉迟。5.3气血不足型脊柱呈侧弯，神疲乏力，少气懒言，喜静懒动，肌肉松软，易汗出，易疲劳，纳呆便溏，食后脘腹胀满，面色萎黄或苍白少华，唇甲淡白，舌质淡嫩，苔薄白，脉虚弱、细弱或沉细无力。5.4其他分型除以上3种证型外，还有客风入脊、肾虚血瘀等证型。6 康复治疗 以临床试验研究为依托，通过专家多次论证优化、制定有关儿童青少年特发性脊柱侧弯的中医康复临床实践指南，并针对儿童青少年特发性脊柱侧弯的不同分型采用不同的规范化诊疗儿童青少年特发性脊柱侧弯的临床方案。本文所提到的所有相关疗法，其证据质量与推荐强度采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NIHCE）、中华医学会等18推荐的GRADE分级系统。GRADE分级系统将证据质量分为高、中、低、极低4个等级（表2），推荐意见分为强和弱2级（表3）。表1脊柱运动试验评定表Table 1Evaluation form of spinal motion test脊柱侧弯类型无侧弯功能性脊柱侧弯特发性脊柱侧弯侧弯程度侧弯度侧弯度检查结果前屈试验均无异常且ATR5脊柱运动试验前ATR5，脊柱运动试验后ATR5前屈试验阳性或ATR5，脊柱运动试验后进行躯干旋转测量仪检查，且5ATR7前屈试验阳性或ATR5，脊柱运动试验后进行躯干旋转测量仪检查，且7ATR10表2GRADE证据质量分级与定义Table 2GRADE evidence quality classification and definition证据质量高中低极低具体描述非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别表达符号ABCD297康复学报 2023 年 第 33 卷 第 4 期6.1特发性脊柱侧弯的中医康复治疗6.1.1中药内服根据不同辨证分型，选择服用不同中药 11，19。6.1.1.1肝肾阴虚治法：补益肝肾，滋阴降火。主方：大补阴丸（丹溪心法）加减。服用方法：2次/d，早晚分服，12周为 1个疗程。推荐级别：1；证据级别：A。6.1.1.2脾肾阳虚治法：温补脾肾。主方：肾气丸（伤寒论）合附子理中丸（伤寒论）加减。服用方法：2次/d，早晚分服，12周为1个疗程。推荐级别：1；证据级别：A。6.1.1.3气血不足治法：补气养血。主方：八珍汤（瑞竹堂经验方）加减。服用方法：2次/d，早晚分服，12周为1个疗程。推荐级别：1；证据级别：A。6.1.1.4其他证型客风入脊型宜用龟背散（永类钤方）、松蕊丹（幼幼新书）；肾虚血瘀型宜用血府逐瘀汤（医林改错）加减。推荐级别：2；证据级别：C。6.1.2推拿疗法采用理筋整复手法、杠杆定位手法、卧位牵顿手法、平衡整脊手法等推拿手法治疗。30 min/次，2次/周，1个月为1个疗程。推荐级别：1；证据级别：A。6.1.2.1理筋整复手法理筋整复手法主要包括法、按揉法、旋拨法、旋肋法、提肩压胛法20。（1）法、按揉法受术者俯卧，以法、按揉法等在脊柱两侧骶棘肌操作，自上而下反复操作35遍，充分放松背腰部肌肉，其中凸侧应用弹拨等较重的手法，使痉挛的肌肉放松，凹侧应用法、掌根揉法等较柔和的手法，促使萎缩的肌肉变得紧实。（2）旋拨法沿脊柱棘突逐个做旋拨法，以一只手拇指指腹抵于旋转的棘突凸侧，另一只手掌根部按于拇指背面，两手协调用力，推棘突向对侧及外侧旋转扳动，可闻及弹响声，至腰部方向相反，两手叠按，以掌根着力逐个按压肋脊角。（3）旋肋法受术者俯卧位，双臂自然伸直放于体侧。施术者双手叠按，下面的拇指顺着肋骨的走向贴按于肋角，上面的手以掌根按于下面的拇指上，由腰部发力，并带动双臂同时用力带动双手旋按，可闻及弹响声。（4）提肩压胛法令受术者俯卧，健侧手臂自然伸直放于体侧，患侧上肢抬肩约120，施术者一只手从患儿患侧肩前至腋下握持其上臂并用力向上及斜后方提肩，另一只手掌心放于其肩胛骨内下缘抵住肩胛骨。嘱受术者放松、自然呼吸，施术者两手同时相对用力，一按一提，反复几次，幅度由小到大，缓缓用力，最后在扳机点位瞬间发力提肩压胛数次。施术者立于受术者左侧，一只手掌根部抵住患儿侧凸的腰椎最高点向右侧向下按压，另一只手托其膝关节稍上部缓缓向左上方提起，两手协调向相反方向用力做扳动，手下有松动感并可闻及弹响声。然后应用、按、揉等放松性手法在肩背腰部操作。随后令受术者仰卧，单侧下肢屈膝屈髋，做髋关节摇法，受术者屈膝屈髋位下，施术者一只手压其小腿部向胸部靠拢拉伸髋关节，然后做仰卧位腰椎旋转扳法，左右各1次，然后做卷腰法1遍。6.1.2.2杠杆定位手法根据患儿全脊柱正位X线片示的脊柱侧弯Cobb角最大的部位定位，使患儿俯卧，全身放松，交叉双下肢，施术者右肘关节鹰嘴置于定位处，双手抓住患儿的双侧踝关节，通过费力杠杆，使脊柱产生前屈过伸，当遇到阻力时，用“巧力寸劲”向脊柱Cobb角顶点施力，以达到减小Cobb角、恢复脊柱曲度的目的21-22。6.1.2.3卧位牵顿手法施术者以错位椎体上一节棘突旁开 2 cm 左右位置、错位椎体棘突对侧旁开2 cm左右位置分别作为“定点”“动点”，2个助手分立床头和床尾反向牵引，施术者发出指令后瞬间，3人用爆发力同时作用于病变节段，顺势而为，以达到对机体组织深部充分刺激的目的23-24。6.1.2.4平衡整脊手法该手法重在以推拿补泻手法处理脊柱两旁不平衡的软组织，在侧弯脊柱的凹侧形成强大的压应力，凸侧产生相应的张应力，强化刺激凹侧部位的肌肉来间接缓解凸侧所代偿产生的高张力，从而平衡脊柱两侧的张应力。施以凸侧轻刺激量手法、凹侧重刺激量手法，以遵“补虚泻实”之则25-26。表3GRADE推荐强度分级与定义Table 3GRADE recommended strength classification and definition推荐强度强弱具体描述明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当表达符号12298李丽等：中医康复临床实践指南 儿童青少年特发性脊柱侧弯6.1.3灸法灸法穴位定位应符合 GB/T 123462021有关规定1。推荐级别：1；证据级别：A。6.1.3.1辨证施灸肝肾阴虚者灸肝俞、肾俞、三阴交、太溪等穴位；脾肾阳虚者灸脾俞、肾俞、关元、命门等穴位；气血不足者灸肺俞、膈俞、心俞、足三里等穴位，每穴各3壮，直接置于皮肤或做隔姜灸，或艾条灸、温针灸每穴10 min，至皮肤红晕为度，双侧取穴27。30 min/次，2次/周，1个月/疗程。6.1.3.2督灸患者俯卧位，选取督脉侧弯段两端椎之间区域为施灸部位，常规消毒，沿施灸部位涂擦鲜姜汁，将督灸粉均匀撒在其上呈线条状，覆盖长条形桑皮纸，纸上铺生姜泥，修整为梯形，在姜泥上置艾炷，点燃艾炷的上、中、下 3点，任其自燃自灭，连灸3壮。20 min/次，1次/周，1个月/疗程。6.1.4针刺疗法针刺疗法穴位定位应符合GB/T 123462021的规定1。推荐级别：1；证据级别：A。主穴选胸或腰部侧弯段双侧夹脊穴、肾俞穴（双）、脾俞穴（双）、足三里（双）、阳陵泉（双）、悬钟（双）。配穴肝肾阴虚者加三阴交（双）、肝俞（双）；脾肾阳虚者加腰阳关（双）、肾俞（双）；气血不足者加关元、血海。侧弯段凹侧夹脊穴行捻转补法，凸侧夹脊穴行捻转泻法；其余针刺行平补平泻法28-29。20 min/次，1次/d，1个月/疗程。6.1.5针刀疗法针刀疗法推荐级别：1；证据级别：A30。针刀整体松解，患者取俯卧位，选取侧弯脊柱顶椎凹侧的横突尖和上下缘、小关节囊及其周围压痛点为治疗点。用记号笔标记后消毒，用针刀刺破皮肤、浅筋膜，然后缓慢进入，当到达深筋膜层时在其表面点刺46下，然后沿横突尖边缘切割，当针刀下有松动感方可出刀，继之用针刀在关节突关节处，纵向松解35次，出刀后压迫止血，在针刀口贴上小敷贴。30 min/次，1次/周，1个月/疗程。6.1.6悬吊推拿运动技术悬吊推拿运动技术推荐级别：2；证据级别：B31。根据辨证评估结果，应用多功能升降床，借助悬吊训练系统，选择仰卧位、侧卧位、俯卧位等合适体位，沿弱链接所属经络和穴位行推拿手法：虚证顺经推拿为补，实证逆经推拿为泻，同时在阿是穴或肌肉的起止点处施以弹拨法。在悬吊体位下完成相应肌肉关节的开链或闭链运动训练，操作需遵循被动辅助主动抗阻训练循序渐进原则。30 min/次，2次/周，1个月/疗程。6.1.7中国传统功法中国传统功法推荐级别：1；证据级别：A32。采用八段锦、易筋经、五禽戏等健身气功及太极拳等传统功法。功法操作要领见 中国传统康复技能33。6.2特发性脊柱侧弯的现代康复治疗6.2.1物理因子治疗包括体表电刺激疗法、电磁疗法、中药离子导入法等方法34-35。20 min/次，2次/周，20次/疗程。推荐级别：2；证据级别：C。6.2.2运动疗法核心肌力训练、功能矫形体操、本体感觉训练、呼吸模式重建训练等方法36-38。30 min/次，1次/天，1个月/疗程。推荐级别：1；证据级别：A。6.2.3支具治疗Cobb 角 2045的脊柱侧弯患者行支具治疗39。推荐级别：1；证据级别：A。6.2.4心理治疗选用适合青少年年龄特点、接受度高的心理干预手段，包括音乐治疗（五行音乐疗法）、沙盘游戏疗法、绘画治疗40-41。30 min/次，2次/周，1个月/疗程。推荐级别：2；证据级别：B。6.3功能性脊柱侧弯的预防和管理6.3.1健康教育加大脊柱健康知识宣教，合理安排体育活动，提高儿童青少年及其家长对脊柱侧弯的认识、对自身形体美的关注和追求5，42。推荐级别：1；证据级别：A。6.3.2运动管理加强运动管理，锻炼腰背肌肉，保证每日运动时长，避免经常性从事单侧肢体为主或单侧发力的运动项目5，43。推荐级别：1；证据级别：A。6.3.3体态管理采用正确的身体姿势，在日常生活和学习中养成良好的站姿、坐姿、卧姿和书写姿势的习惯，避免长时间单肩负重和长期久坐5，44。推荐级别：1；证据级别：A。6.3.4情绪管理加强儿童青少年对脊柱侧弯发病、预后和转归的认识，减轻其对脊柱侧弯未知带来的焦虑恐惧，降低脊柱侧弯对儿童青少年的社会心理影响5，45。推荐级别：2；证据级别：B。6.3.5饮食管理培养儿童及青少年健康的饮食习惯，提供营养均衡、有益于骨骼发育的膳食5，43。推荐级别：1；证据级别：A。6.3.6随访管理开展常态化、专业化脊柱侧弯筛查，对脊柱侧弯的儿童青少年及时转诊，并尽早矫治5。推荐级别：1；证据级别：A。299康复学报 2023 年 第 33 卷 第 4 期7 疗效评价 7.1评定内容按照“4.2临床评估”有关查体、量表评估及影像学检查方法评定临床疗效。7.2评定方法根据数据类型选择评定方法，临床观察根据实际情况选择描述性评定；等级资料按等级数据分析方法进行疗效评定46。计量资料按照尼莫地平法进行评定，计算方式如下：减分率=治疗前积分-治疗后积分治疗前积分 100%对于临床观察到的额外获益，进行描述性疗效评定。对于临床观察、等级量表与数据量表，进行描述性疗效的组合评定。7.3疗效评定及周期可按减分率评价临床疗效，每2周评定1次47。具体见表4。参考文献1 国家市场监督管理总局，国家标准化管理委员会.经穴名称与定位：GB/T 123462021 S.北京：中国标准出版社，2021：20-22.State Administration for Market Regulation，Standardization Administration of the Peoples Republic of China.Nomenclature and location of meridian 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China，2015：2-5.6 袁望舒，陈丽霞，沈建雄，等.不同年龄、性别和类型的特发性脊柱侧凸患者轴向躯干旋转角度与Cobb角度的相关性 J.中国组织工程研究，2021，25（27）：4386-4389.YUAN W S，CHEN L X，SHEN J X，et al.Correlation between axial trunk rotation angle and Cobb angle in different ages，genders，and types of idiopathic scoliosis patients J.Chin J Tissue Eng Res，2021，25（27）：4386-4389.7 吕中凡.运动“弱链接”及其训练学应对路径分析 J.南京体育学院学报（社会科学版），2010，24（3）：112-115.LYU Z F.Weak link in sports and its response to the approaches of athletic training J.J Nanjing Inst Phys Educ Soc Sci，2010，24（3）：112-115.8 李新怡，刘海燕.不同康复方法对青少年脊柱侧弯影响进展研究 J.当代体育科技，2021，11（30）：19-21.LI X Y，LIU H Y.Study on the influence of different rehabilitation methods on adolescent scoliosis J.Contemp Sports Technol，2021，11（30）：19-21.9 李丽，王元红.督灸改善强直性脊柱炎病人脊柱活动度的Meta分析 J.全科护理，2023，21（5）：581-586.LI L，WANG Y H.Meta-analysis of supervised moxibustion to improve spinal mobility in patients with ankylosing spondylitis J.General Practice Nurs，2023，21（5）：581-586.10 罗丹妮，庞亚铮，鲁士友.督灸疗法起源及应用探析 J.山东中医杂志，2018，37（5）：360-363.LUO D 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