针灸治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展.pdf
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1、 166 科学视界/2023年8月(上)现代医学与生命科学研究近些年来,中国日益全面进入老龄化社会,脑卒中作为老年群体多发病,其发病率、死亡率呈逐年上升的趋势。其常见并发症脑卒中后吞咽障碍(post-stroke dysphagia,PSD)典型症状以咳嗽或呛咳、进食有梗阻感、食物反流为主;同时容易引起误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症,严重影响患者生活质量。本病急性期多采用鼻饲饮食,恢复期多采用吞咽功能训练、运动疗法和神经肌肉刺激疗法等治疗方式,但特异性远期治疗效果不佳。中医针灸疗法作为行之有效的治疗途径,具有安全性高、便捷有效、疗效显著的优点,在我国古代典籍中就早已记载应用于临床治疗 PS
2、D,患者认可度较高、预后较好、治疗前景向好。临床实践表明针灸疗法治疗PSD 已经形成针法多样、灸法特色鲜明、联合疗法应用广泛的综合治疗体系,现将针灸治疗 PSD 的临床研究进展综述如下。一、脑卒中后吞咽障碍的病因病机(一)现代医学病因病机PSD 发病机制是多种致病因素相互影响、相互作用的结果,常见的病因有假性延髓性麻痹、脑干受累、认知障碍、年龄衰老、吞咽压力储备下降和口咽部及食管肌肉萎缩等。1.假性延髓性麻痹。由双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所引起,常见于中老年人,多由于外伤因素、感染因素和接触有毒有害物质引起,目前尚无明显的流行病学资料。患者咽部感觉及咽反射存在,舌肌无萎缩和震颤表
3、现,常伴随不同程度的吞咽困难,表现为食物从口腔进入胃肠道过程中有阻滞感,容易引发不同程度的营养不良,同时患者常体重减轻、面部和皮肤浅静脉凹陷。2.脑干受累。(1)大脑后部循环受阻。大脑脑中风区域循环受阻分为前部和后部,在大脑后部循环的中风中,脑干受累被单独记录,因为它被认为与吞咽障碍密切相关。其中由椎-基底动脉短暂缺血或基底动脉脑桥段的闭塞导致闭锁综合征(Locked-in 综合征),发病前伴有偏瘫、构音障碍等前驱症状,常导致吞咽障碍、四肢瘫痪及双侧腱反射亢进。(2)喉返神经损坏。在脑卒中发展过程中,大脑脑干受累进而影响面部神经和咽喉部神经正常传导作用,特别是影响喉返神经的咽丛分支,进而导致环
4、咽肌的松弛受阻和协调障碍而引起 PSD。3.认知障碍。脑卒中认知障碍患者神经纤维束的传导通路受阻,最终引起脑白质病变;同时其缺乏对食物的基本判断能力,所以减低了对食物的欲望,导致主观性吞咽障碍;其次,食物进入口中,由于认知障碍导致咀嚼能力下降和吞咽动作迟缓无力,从而使得食物不能顺利通过咽喉部,久之产生厌食情绪,进一步影响患者认知功能、加重认知障碍,造成 PSD 与认知障碍的恶性循环。4.其他。年龄衰老可导致吞咽功能下降,同时环咽喉部开口受损、吞咽压力储备下降、口咽部和食管肌肉萎缩都是导致脑卒中患者 PSD 的重要致病因素,对医护人员进行康复治疗操作提出更高要求。(二)中医病因病机在中医古籍中脑
5、卒中后吞咽障碍被导归为“喉痹”“喑痱”“风爵”等疾病。其中医病因病机多样复杂,虚实错杂,各种致病因素作用于机体,发为本病。1.气虚血瘀。清代王清任医林改错中认为气虚血瘀是其主要病因,气虚则脑髓不畅,运行无力致瘀而不通,其主张气虚为本原,益气则血行,气通血行则瘀通。脑卒中患者平素往往正气亏虚,正不胜邪以致邪中经络,发为卒中,而正气亏虚久之必然致血脉瘀阻,阻滞于咽喉部,则是导致 PSD 的重要原因。2.气滞血瘀。李勇等认为 PSD 是由于风、火、痰、瘀阻滞经络,气血不通,以致咽关闭阻;风、火、痰、瘀等病理因素既可单独致病,又可联合致病,内外各种致病因素阻碍咽喉部经络气血正常运行,导致吞咽功能下降,
6、发为本病。3.湿热郁火。读医随笔中记载:“河间以为火,丹溪以为湿热生痰”,其概括了金元四大家中部分关于针灸治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展史世杰1 Katherine Thomas2 张彩荣1 吕校宇3 宋 翔1 刘 剑4(1.南京中医药大学附属南京中医院针灸科,江苏南京,210001;2.Mandarin Spring Health,Sydney Australia,2220;3.江苏省老年学学会老年营养专业委员会,江苏南京,210000;4.南京市浦口区中医院康复医学科,江苏南京,211800)摘 要 吞咽障碍是脑卒中后常见并发症,针灸疗法可明显改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、提高其生活质
7、量,已广泛应用于临床。本文通过回顾脑卒中后吞咽障碍的病因病机,对针灸治疗该病的临床应用文献进行整理分析,从针刺、灸法、联合治疗、展望与不足方面进行总结,以期为后续开展相关研究和临床应用提供参考。关键词 吞咽障碍;脑卒中;针刺;艾灸;联合疗法中图分类号:R255.2;R245.3 文献标识码:A 文章编号:1002-1221(2023)22-0166-04作者简介:史世杰(1999-),男,硕士研究生在读,研究方向:针灸的临床及机理研究。通讯作者:刘剑(1973-),男,主任医师,主要研究方向:中医脾胃疾病的临床及机理研究。基金项目:南京市卫生科技专项发展基金,编号:YKK20211。167 科
8、学视界/2023年8月(上)现代医学与生命科学研究治疗 PSD 代表性学术观点。卒中患者多在疾病发展过程中情志不畅,久之郁而化火,热邪上扰以致咽部津液匮乏;并之湿热之邪阻滞气机,痰阻经络;气郁痰湿影响局部气血运行,致使咽喉部阻滞感明显。4.失神窍阻。石学敏院士认为吞咽障碍虽为身体中“关窍”病变,实则与“神”和“脑窍”联系紧密,其强调整体和部分相结合,通过调神导气以通窍。脏腑功能失调可致元神失养,从而不能泄气,则不能联络于筋节,出现颈部经筋力量薄弱,从而造成患者吞咽功能下降。二、针刺治疗中医古代文化常提出一个重要概念:一个生命体的局部往往包含着整体信息的表达,这是基于中医整体理论的微针系统在现代
9、针刺的辨证论治中发挥重要作用的理论基础。指导医者在针刺治疗过程中,以整体观念为指导理念,通过刺激机体局部进而调节全身生理生化活动,通过得气调神以祛除病邪。现代医学证明,针刺能够调节脑干网状结构的皮质和吞咽中枢,随着时间的变化而引起不同的时间神经反应,间歇性激活中脑导水管周围灰质(PAG)和下丘脑以控制吞咽反射和协调吞咽相关肌肉的运动,同时改善受损周围神经的恢复。说明针刺疗法能够作用于咽喉部神经和肌肉,从而提高患者吞咽功能,改善 PSD。(一)项针有临床研究报道针刺治疗 PSD 的穴位主要分布于头面颈项部,占全部穴位比例的 71.54%,由于吞咽障碍病位在项部,所以使用项针治疗体现了“腧穴所在,
10、主治所在”的治疗原则。韩严晓等通过荧光透视吞咽功能测试将 PSD 患者分为针刺治疗组和常规治疗组。针刺治疗组针刺穴位为廉泉,地仓,承浆,金津玉液,吞咽穴位为风池,哑门,翳风,扶突,咽后壁等穴位,针刺出现局部刺痛扩张感为宜;常规治疗组选用风池,翳风,廉泉,金津玉液等穴位进行常规针刺。结果通过洼田饮水试验(WST)和标准吞咽功能评价量表(SSA)评分表明针刺治疗组的吞咽障碍缓解率和治愈率均明显高于常规治疗组。黄文彬等将对照 1 组采用项针治疗;对照 2 组使用吞咽障碍治疗仪为主要治疗方案;对比观察组采用项针辅以吞咽障碍治疗仪进行治疗。在治疗结束后,3 组患者吞咽功能恢复程度明显低于对比观察组,表明
11、项针配合辅助治疗仪能够增强治疗 PSD 疗效。(二)头针临床研究表明头针能够促进头部血管收缩,改善局部微功能循环,促进神经细胞恢复,若损伤吞咽神经放射弧的任意一中间环节均可诱发吞咽功能紊乱,导致吞咽功能下降。同时吞咽活动与脑干的延髓相关,特别是延髓背侧区是脑干的中枢模式发生器的重要组成部分,所以头针疗法能够刺激头皮进而刺激大脑反应器以促进 PSD 患者神经恢复和功能改善。曹婧等使用超声影像观察 PSD 患者头针治疗前饮5ml 水时舌骨位移距离并记录,然后分别于患者双侧顶颞前及后斜线下2/5、顶中线及额中线处进行头针操作,再测得患者饮 5ml 水时的舌骨位移并记录,结果表明头针对 PSD 患者舌
12、骨位移的改善存在即时效应,即能够有效的改善吞咽障碍。Chan YT 等予 PSD 患者均接受常规的支持和康复治疗,在常规治疗的基础上,患者还将接受针刺治疗,主穴包括双侧头皮针刺运动区的下 2/5、风池、廉泉、百会、通里、上廉泉。皇家布里斯班医院吞咽结局指标(RBHOMS)和吞咽生活质量问卷(CSWAL-QOL)被用作主要结局指标,结果显示治疗后评分均高于治疗前,说明头皮针配合局部针刺具有积极治疗作用。(三)电针临床研究表明,针刺对大脑皮层具有保护性抑制作用,进而通过中枢调节影响机体各器官机能变化。电针疗法即在针刺的基础上通以微量低频脉冲电流,其适用于毫针刺法的主治病症。诸多研究证明电针不同针刺
13、部位、施以不同脉冲频率、结合多样治疗方法治疗 PSD均能取得良好治疗效果。景雪婷等采用低频电刺激和穴位按摩联合治疗吞咽障碍,采用洼田饮水试验、吞咽功能评分、特异性吞咽障碍生活质量量表等评估患者的康复情况,结果表明此法在改善 PSD 患者的特异性吞咽生活质量方面具有良好疗效。金海鹏等将每组 PSD 患者均给予改善局部微循环,营养神经等对症支持治疗。观察组给予超声引导下行电针舌骨上肌群治疗;对照1组取穴廉泉、通里、完骨、风池、合谷等穴位;对照 2 组给予电针舌骨上肌群反应点治疗,超声引导下行舌骨上肌群电针治疗可通过增加舌骨喉复合体运动度改善 PSD 患者的吞咽功能。在 PSD 发展过程中,咽期是最
14、关键时期,其主导的肌肉运动群发挥着重要作用。以往西医肌肉电刺激疗法属于表面肌肉电刺激,不能够深入吞咽肌小肌群,所以在超声引导可视化下精准定位肌肉群进行电针治疗精准性高,疗效显著,可有效地激活咽部麻痹肌群,促进食物迅速通过咽部,从而提高吞咽功能,改善 PSD。(四)针刀疗法针刀疗法既能够发挥针刺疏通经脉,调和阴阳的作用,又能够起到手术刀松解组织粘连,缓解肌肉痉挛等作用。在经历几十年的发展过程中,其在治疗诸多疾病方面发挥着重要作用,如膝骨性关节炎、腕管综合征、臀上皮神经炎等,也有资料表明,其在治疗 PSD也发挥着重要作用。周昕俐等采用针刀治疗缺血性 PSD,与舌三针组相对比,施术部位为神经易卡压点
15、和舌骨上下肌群点,结果表明针刀疗法能够提高患者吞咽功能。李靖遐等予 PSD 患者实验组采用超微针刀治疗风府、风池(双)、完骨(双);对照组采用假超微针刀疗法(针刀规格、选点、操作频次与实验组相同,但仅破皮,不进行松解),同期所有患者接受基础的药物、针灸和吞咽障碍康复治疗方案。结果实验组吞咽评分和功能改善均优于对照组。针刀疗法虽治疗疾病广泛,特异性治疗效果显著,能够有效提高患者吞咽功能及治疗 PSD,但患者往往对针具产生畏惧心理,特别是针刀治疗舌骨上下肌肉群附近,疼痛感较明显,PSD 患者往往难以接受。所以期待 168 科学视界/2023年8月(上)现代医学与生命科学研究完善针刀疗法治疗 PSD
16、 具体方式,创新具体用法,时刻关注患者治疗感受,从而减轻或消除患者畏惧心理,以便达到更好的临床治疗效果。三、灸法治疗艾灸疗法是用艾绒制成艾炷或艾条,将其点燃后放置于腧穴或病变部位,通过温热刺激以及药物作用来达到防治疾病的一种外治方法。研究发现艾灸可以促进局部微循环、抗炎镇痛和调节机体代谢失衡;降低血清中促进炎症发展的 IL-1、TNF-水平、升高抗炎因子作用的 IL-10 水平;清除炎症局部组织中的五羟色胺(5-HT)、组胺(HA)和前列腺素 E2(PGE2)等,以减轻急性炎症反应。同时灸法在调节局部微循环、提高吞咽功能、治疗 PSD 患者诸如虚证、寒证和痛证等方面具有独特优势。杨萍等在常规治
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