炎症性肠病相关异型增生病理诊断问题与建议.pdf
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1、胃肠病学2022年第27卷第8期 共识与指南 炎症性肠病相关异型增生病理诊断问题与建议*#中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组病理分组摘要炎症性肠病(IBD)相关异型增生的早期发现和处理是降低IBD相关结直肠癌发生率的关键因素。IBD相关异型增生的病理诊断对于临床决策至关重要,但医师诊断异型增生的主观性常较强,不同病理医师之间的诊断一致性并不理想。为提高病理医师对IBD相关异型增生诊断的准确性,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组病理分组组织专家进行IBD相关异型增生病理诊断的测试和讨论,测试结果表明专题讲座和共同讨论有助于提高异型增生的诊断准确率,在组织形态学检查基础上联合免疫组化检查有助于
2、异型增生的诊断。建议在诊断IBD相关异型增生时,由2位及以上病理医师独立阅片,意见一致方能作出诊断。关键词炎性肠疾病;Crohn病;结肠炎,溃疡性;专家共识;临床指南;病理学;异型增生Recommendations on Pathological Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease Associated Dysplasia Pathology Section,Inflammatory Bowel Disease Group,Chinese Society of Gastroenterology,Chinese Medical AssociationC
3、orrespondence to:XIAO Shuyuan,Department of Pathology,University of Chicago,Chicago,Illinois 60637,USA,Email:syxiaouchicago.eduAbstractSurveillance and early management of dysplasia in inflammatory bowel disease(IBD)play a key role in reducing incidence of IBD associated colorectal cancer.Confirmati
4、on of pathological diagnosis of IBD associated dysplasia is important before management decisions.However,due to subjectivity in histological diagnosis of dysplasia,interobserver agreement was only fair or moderate even among expert pathologists.In order to improve the diagnostic agreement of IBD as
5、sociated dysplasia,an expert group of Pathology Section,Inflammatory Bowel Disease Group,Chinese Society of Gastroenterology,Chinese Medical Association discussed relevant diagnostic issues and reached consensus.It is concluded that professional lecture and seminar may improve the diagnostic accurac
6、y of IBD associated dysplasia.Although diagnosis of dysplasia is mainly based on routine histopathology,immunohistochemical staining may help in some challenge cases.It is strongly recommended that a second examination of the biopsies should be performed by an independent expert pathologist before a
7、 diagnosis of IBD associated dysplasia is made.Key wordsInflammatory Bowel Disease;Crohn Disease;Colitis,Ulcerative;Expert Consensus;Clinical Guideline;Pathology;DysplasiaDOI:10.3969/j.issn.10087125.2022.08.003*原文刊载于 中华消化杂志,经中华医学会和 中华消化杂志编辑部授权转载#本文通信作者:肖书渊,芝加哥大学病理学系,美国 伊利诺伊州 芝加哥 60637,Email:syxiaouc
8、hicago.edu炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)患者的癌变风险高于普通人群1。异型增生属于癌前病变,通过规范的内镜监测、早期发现和处理IBD相关异型增生是降低IBD患者癌变风险和IBD相关结直肠癌病死率的关键25。IBD 相关异型增生指IBD患者肠上皮发生明确的肿瘤性改变且病灶局限于上皮基底膜内。导致IBD相关异型增生发生的危险因素包括IBD起病年龄小、病程长、病变范围广、炎症程度重,以及合并原发性硬化性胆管炎。异型增生多发生于炎症程度重的部位,常为多灶性、相互不连续的病灶。IBD相关异型增生的诊断对于临床决策至关重要,但异型增生的诊断主观性较强,
9、不同病理医师的诊断一致性并不理想6。为提高病理医师对 IBD相关异型增生诊断的准确性和一致性,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组病理分组组织专家进行 IBD相关异型增生病理诊断讨论,并形成本专家共识意见。一、专家意见讨论过程IBD 相关异型增生病理诊断讨论会议于 2021年7月24日在武汉举行。共12位专家分别参与了课题启动、会议讨论和诊断测试。诊断测试分为2轮,IBD相关异型增生诊断与鉴别诊断的34例病例 463Chin J Gastroenterol,2022,Vol.27,No.8的特征性病理图片由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组病理分组提供,所有病例的病理诊断已通过组织形态学检查
10、、免疫组化检查、手术切除标本病理检查、随访资料分析等证实并以此作为标准诊断,34例病例中3例为浸润癌,4例为无异型增生,13例为低级别异型增生,11例为高级别异型增生,2例为锯齿状病变,1例为异型增生不确定。通过投影依次展示每张病理图片,由8位专家对每个病例进行独立诊断,诊断结果包括无异型增生、低级别异型增生、高级别异型增生、异型增生不确定、锯齿状病变和浸润癌六种类型。所有病理图片展示结束后,回收8位专家的诊断记录表格并统计测试结果。第1轮诊断测试在IBD 相关异型增生病理诊断讨论会议开始时进行。第 1轮诊断测试结束后,由肖书渊教授以 结直肠炎症性肠病相关异型增生病理诊断 为主题进行专题讲座并
11、展开讨论,统一复习异型增生诊断标准;随后由各位专家提供14例疑难病例的病理图片,实时进行共同阅片、讨论,进一步沟通诊断经验和标准。第2轮诊断测试在专题讲座和疑难病例讨论结束后进行,再次展示此前34例测试病例的病理图片,方法同第1轮。8位专家的2轮诊断测试结果见表1,第1轮诊断准确率为 59.8%10.9%,第 2 轮诊断准确率为 71.2%10.6%,诊断准确率提高了11.4%7.3%,且每位专家的第2轮诊断准确率均较第1轮提高。诊断准确率最高的病理类型是浸润癌,第1轮诊断准确率为100.0%,第2轮诊断准确率为95.8%;无异型增生病例的第1轮诊断准确率为71.9%,第2轮诊断准确率为 87
12、.5%;低级别异型增生病例的第 1轮诊断准确率为50.0%,第2轮诊断准确率为71.2%;高级别异型增生病例的第1轮诊断准确率为56.8%,第2轮诊断准确率为 61.4%;锯齿状病变病例的第 1轮诊断准确率为11/16,第2轮诊断准确率为12/16;异型增生不确定病例的诊断准确率最低,2轮诊断准确率均为2/8,大部分专家诊断为无异型增生。虽然第2轮诊断准确率普遍高于第1轮,但对低级别异型增生与高级别异型增生的区分一致性仍不够高。本次诊断测试结果表明,专题讲座和共同讨论有助于增进医师对异型增生诊断标准的认识并提高诊断准确率。需要进行反复多次讲座和大量的病例讨论才能达到理想的诊断准确率和诊断一致性
13、。二、IBD癌变内镜监测规范根据 中国消化内镜技术诊断与治疗炎症性肠病的专家指导意见7,溃疡性结肠炎癌变内镜监测规范如下。监测的目标人群包括经药物治疗仍有持续活动性肠道炎症、病变范围广泛、病程迁延(8年)、合并原发性硬化性胆管炎、有多种肠外表现、多次复发或依从性不良等的患者。病变累及广泛结肠者应在发病 8年后开始接受规律的结肠镜监测,每12年监测1次。左半结肠炎患者可在发病10年后开始监测,监测频率同样为每12年1次,连续2次结肠镜监测无异常者,可将监测间隔时间延长至23年。合并原发性硬化性胆管炎者在原发性硬化性胆管炎确诊后,每年均需行结肠镜监测。内表134例病例特征性病理图片的2轮诊断测试结
14、果标准诊断NDLGDHGDINDaSSLa浸润癌例数41311123测试轮次121212121212总诊断次数323210410488888816162424专家诊断n(%)ND23(71.9)28(87.5)13(12.5)6(5.8)2(2.3)4(4.5)264400LGD01(3.1)52(50.0)74(71.2)19(21.6)26(29.5)200000HGD1(3.1)024(23.1)15(14.4)50(56.8)54(61.4)200001(4.2)IND5(15.6)2(6.2)10(9.6)7(6.7)5(5.7)2(2.3)221000SSL3(9.4)1(3.1)
15、1(1.0)1(1.0)2(2.3)2(2.3)00111200浸润癌003(2.9)010(11.4)0000024(100.0)23(95.8)注:总诊断次数不足20次,故不以百分数表示;ND:无异型增生;LGD:低级别异型增生;HGD:高级别异型增生;IND:异型增生不确定;SSL:锯齿状病变 464胃肠病学2022年第27卷第8期镜监测的病灶包括息肉样病灶、扁平或锯齿状病灶、增殖性病灶、肠腔狭窄等。监测仪器推荐采用具有或不具有电子染色功能的高分辨率放大电子内镜。监测过程中,应对电子放大内镜或染色内镜下发现上皮微腺管或微血管结构异常表现的病灶进行靶向活检。三、IBD相关异型增生的内镜特征
16、分类IBD患者结直肠肿瘤内镜监测与处理国际共识意见将异型增生的内镜表现分为内镜下可见异型增生(visible dysplasia)和内镜下不可见异型增生(invisible dysplasia)8。内镜下可见异型增生分为息肉状和非息肉状异型增生。息肉状异型增生可有蒂或无蒂,边界清楚,呈圆形、腺瘤样。非息肉状异型增生分为表面隆起型、扁平型和凹陷型,有黏膜轻度不规则隆起、多结节状、斑块状、绒毛状等多种形态,大多边界不清。随着内镜技术的发展和高清内镜、染色内镜的普及使用,目前大部分异型增生可通过内镜检查发现。对于内镜下可见且可完整切除的异型增生,其内镜处理与散发型腺瘤的处理相同,因此,IBD患者结直
17、肠肿瘤内镜监测与处理国际共识意见废除了以往的腺瘤样和非腺瘤样异型增生、异型增生相关病变(dysplasiaassociated lesion or mass)、结肠炎相关异型增生(colitisassociated dysplasia)等分类8。四、IBD相关异型增生的组织学分级和组织学特征按照维也纳分级和Riddell分级系统,异型增生分为无异型增生、异型增生不确定、低级别异型增生和高级别异型增生910。异型增生的形态学改变包括结构异型性和细胞形态异型性。结构异型性包括黏膜表面呈绒毛状,隐窝形状不规则,隐窝出芽、分支、拥挤、呈筛状结构等,其中隐窝呈筛状结构更有助于异型增生的诊断,而其他改变与
18、IBD基本病理改变相似。细胞形态异型性包括细胞层次增多,细胞极性消失,核质比增高,细胞核增大、形态不规则,核深染,核仁明显,核分裂象增多,甚至出现病理性核分裂象,细胞大小、形态差异大,其中细胞核加长、拥挤或重叠排列,以及核深染等特征对异型增生的诊断更具特异性。异型增生大多失去隐窝表面成熟,表面成熟定义为隐窝底部到表面的细胞质黏液增多,表面细胞的细胞核变小11。最常见的异型增生类型为肠型,类似于肠道腺瘤形态,呈管状、管状绒毛状和绒毛状腺瘤样12。低级别异型增生(图1、图2)的结构异型性轻,隐窝呈管状和(或)绒毛状、隐窝密度增加、平行排列的方向性略下降;异型细胞的细胞核增大、拉长,细胞呈铅笔状、排
19、列拥挤,细胞极性存在,核分裂象可增多,但很少出现病理性核分裂象;杯状细胞减少,细胞质黏液减少、嗜酸性增强;细胞层次增多,主要局限于细胞基底部,不累及上皮全层;失去隐窝表面成熟。A:隐窝密度增加,形态不规则,失去表面成熟(低倍放大);B:隐窝上皮细胞核排列拥挤、拉长,呈铅笔状,主要位于细胞基底部(中倍放大)图1低级别异型增生的特征性病理表现(HE染色)A:隐窝密度增加,失去表面成熟(低倍放大);B:隐窝上皮细胞核排列拥挤、拉长,呈铅笔状,主要位于细胞基底部(中倍放大)第1轮诊断测试中7位专家诊断为低级别异型增生,1位专家诊断为浸润癌;第2轮诊断测试中7位专家诊断为低级别异型增生,1位专家诊断为高
20、级别异型增生图21例确诊为低级别异型增生的测试病例的病理表现(HE染色)高级别异型增生的细胞异型性和结构异型性显著(图3、图4),镜下可见隐窝排列非常拥挤,呈背靠背状、筛状,有出芽、分支等,隐窝之间的固有层间距很小甚至无间距,可见腺腔内坏死;细胞体积显著增大,细胞核常呈圆形或卵圆形,多形性明显,核质比增高,核深染;核分裂象常见于隐窝上部和表面上皮细胞,可见病理性核分裂象;失去表面成熟,细胞极性消失,细胞层次增多且累及上皮全层。对于低级别异型增生中出现多少比例的高级别异型增生才能将低级别诊断升级为高级别这一问题,目前尚未达成一致,但有较多专家认为,只要出现 465Chin J Gastroent
21、erol,2022,Vol.27,No.8明确的高级别异型增生区域,无论比例高低都应诊断为高级别异型增生12。A:隐窝排列密集,大小、形态显著不规则,隐窝互相融合(低倍放大);B:隐窝上皮细胞极性紊乱,核质比增高,细胞核增大、变圆,可见核仁(中倍放大)第1轮诊断测试中3位专家诊断为高级别异型增生,4位专家诊断为浸润癌,1位专家诊断为异型增生不确定;第2轮诊断测试中8位专家均诊断为高级别异型增生图31例确诊为高级别异型增生的测试病例的病理表现(HE染色)A:隐窝密度不均,部分排列密集,形态不规则(低倍放大);B:隐窝上皮层次显著增多,细胞极性紊乱,核质比增高,细胞核占据上皮全层(高倍放大)第1轮
22、诊断测试中6位专家诊断为高级别异型增生,1位专家诊断为低级别异型增生,1位专家诊断为浸润癌;第2轮诊断测试中6位专家诊断为高级别异型增生,2位专家诊断为低级别异型增生图41例确诊为高级别异型增生的测试病例的病理表现(HE染色)异型增生不确定定义为病灶无法确定为再生性改变还是肿瘤性增生6,11。急性炎症、隐窝炎、隐窝脓肿、溃疡等常会引发再生性改变,隐窝出现不典型改变,细胞核增大,核分裂象活跃。图5、图6可见,再生性隐窝最重要的特征是隐窝底部至表面的细胞逐渐成熟,底部细胞形态不成熟、核分裂象活跃;表面细胞分化成熟,细胞核体积变小、浅染,出现成熟的吸收细胞、杯状细胞,无核分裂象。再生性改变的形态学谱
23、系广,其形态有时与异型增生相似,当重度活动性肠道炎症患者出现隐窝上皮增生且难以确定该病灶系由炎症刺激造成还是真正的肿瘤性病变时,可诊断为异型增生不确定(图7、图8),并在36个月内复查内镜并进行活检,以明确是否为真正的异型增生。病理医师在评估溃疡黏膜附近的异型增生时应谨慎对待,内镜医师要尽可能避免在这些部位取材活检,以免造成诊断困难或误诊。隐窝间距大致正常,部分隐窝下半部细胞增生、排列密集;现场讨论中8位专家一致判断为再生性改变、无异型增生图51例重度溃疡性结肠炎病例左半结肠多发隆起病灶处黏膜活检病理表现(HE染色,低倍放大)隐窝间距增宽,上皮细胞排列密集,隐窝底部细胞核轻度增大;现场讨论中8
24、位专家一致判断为再生性改变、无异型增生图61例重度溃疡性结肠炎病例黏膜活检病理表现(HE染色,A 低倍放大,B 中倍放大)A:局部隐窝排列稍不规则(低倍放大);B:细胞密度稍增加,核稍增大、深染,伴明显隐窝炎和隐窝脓肿(中倍放大)第1轮诊断测试中2位专家诊断为异型增生不确定,2位专家诊断为低级别异型增生,2位专家诊断为高级别异型增生,2位专家诊断为无异型增生;第2轮诊断测试中2位专家诊断为异型增生不确定,6位专家诊断为无异型增生;2轮测试专家诊断一致性均不理想,经共同讨论后,认为该病例隐窝增生范围较局限,炎症活动性明显,可见隐窝炎和隐窝脓肿,形态倾向于炎症刺激造成的改变图71 例确诊为异型增生
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