吻合器痔固定术在德国的应用与发展.pdf
《吻合器痔固定术在德国的应用与发展.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《吻合器痔固定术在德国的应用与发展.pdf(8页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、吻合器痔固定术在德国的应用与发展Johannes Jongen,Jessica Schneider,Volker Kahlke,Tilman Laubert基尔肛肠疾病诊疗工作室/帕克医疗中心肛肠外科德国基尔24116译者:贺亚博1,竺平21南京中医药大学第一临床医学院江苏南京2100462江苏省中医院(南京中医药大学附属医院)肛肠科江苏南京210029Johannes Jongen1956年2月出生于荷兰的Maastricht,在Johannes和Anna-Maria Jongen的五个孩子中排行第四。父亲职业的缘故导致家庭成员经常迁居,他在Breda完成了小学教育、在Zeist完成了高中教
2、育。1974年,他开始在Utrecht大学的医学院学习,于1981年获得医学博士学位,此后直至1982年6月,他在荷兰的军队服役,其后在德国的Quakenbrck,于Christliches Krankenhaus接受外科培训,于1984年到德国的Iserlohn,在St.Elisabeth-Krankenhaus的外科工作。1986年,他在德国的Kiel,于Proctological Office Kiel and Park-Klinik担任1年的住院医师,专门从事肛门直肠手术,于1987年回到Iserlohn完成外科培训。1988年9月,他通过外科委员会的审核,获得了普通外科医师资格证书。
3、自1989年1月至2023年3月,担任Proctological Office Kiel成员,并作为Park-Klinik的肛肠外科医疗顾问。他于20062009年担任德国外科学会理事会成员,于20172023年担任美国结直肠外科医师学会会员、国际委员。此外,他是德国结直肠专业医师学会顾问委员会成员和Coloproctology、Frontiers in Surgery的副总编辑,发表了多篇英文文章和德文文章,并多次在德国学术会议和国际学术会议上进行口头报告和壁报展示。通信作者,E-mail:j.jongengmx.de竺平副教授,副主任医师,医学博士,硕士研究生导师,江苏省中医院肛肠科副主任
4、。第六批全国名老中医学术继承人,“爱在延长”炎症性肠病基金会(CCCF)认证医师,美国明尼苏达大学医学院结直肠外科访问学者。美国结直肠外科医师学会国际委员(FASCRS),中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员,中华中医药学会肛肠分会委员,江苏省中医药学会炎症性肠病专业委员会常务委员,江苏省中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员兼秘书,吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟青年委员,世界中医药学会联合会盆底医学专业委员会委员,世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会委员,中国医师协会外科医师分会肛肠外科专家工作组专家委员。Diseases of the Colon&Rectum审稿人、Diseas
5、es of the Colon&Rectum(中文版)编委。摘要德国于1998年引进吻合器痔固定术(stapled haemorrhoidopexy,SH)。与传统手术如痔切除术(excisional haemorrhoidectomy,EH)或肛门成形术相比,SH具有出血量少、手术时间短、疼痛轻、患者能较快重返工作岗位等优点,以上优点加上吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)及其标准化操作流程的建立,使其得以被快速接受并在全国推广。对于外科医师而言,SH是一种全新术式,因此需要经历一定的学习曲线。在初期,吻合器被用于
6、度痔的治疗,但到了1999年末,由于术后脱垂复发率较高,人们意识到SH并不适用于度痔的治疗。大多数患者在SH术后数日便无明显疼痛感并可以重返工作岗位,但也有少数患者在SH术后出现剧烈疼痛,甚至会持续相当长的时间。外科医师开始面临一些在传统痔手术后不会出现的严重并发症,这引发了人们对SH的重新评价,尤其是能量设备被应用于EH之后。一项随机对照试验显示,SH相对于EH的优势(疼痛轻、患者能较快重返工作岗位)在随访过程中逐渐消退,且SH的治疗成本高于EH。目前,SH在痔病(haemorrhoidal disease,HD)的手术治疗方案中仍有一席之地,但手术的适应证已有所限制,并且外科医师需与患者充
7、分讨论各种术式的利弊。鉴于此,该术式开展得不如20年前那样普遍就毫不意外了。关键词痔;吻合器痔固定术;吻合器痔上黏膜环切钉合术;痔切除术DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.009中图分类号:R657.1文献标志码:A特别报道结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期Journal of Colorectal&Anal Surgery Vol.29 No.3 Jun.2023247在1998年之前,吻合器很少用于痔病(haemorrhoidal disease,HD)的治疗,人们偶尔能在一些学术会议的壁报上了解到这类手术技术的应用及其临床效果。198
8、1年,Koblandin和Schalkow1发表了一篇关于使用圆形吻合器治疗HD的文章,该文章以俄语发表,因此未引起广泛关注,Antonio Longo有着与之相同的视角并创立了一种类似的手术方式2。Longo手术技术的初始应用方式是使用痔吻合器(stapling device for haemorrhoids,SDH)进行操作【使用 SDH 进行吻合器痔固定术(stapled haemorrhoidopexy,SH)的手术图片见图1】。使用SDH时,需要使脱垂的痔核脱出肛门外(需保证可观察到齿状线,图1A)。完成评估后,在齿状线上方34 cm处进行环周荷包缝合(图1B和图1C)。然后,将可拆
9、卸的吻合器砧头置入肛内(图1D),收紧荷包缝合线并打结,置入吻合器并与砧头固定(图1E)。麻醉医师负责维持患者盆底肌和肛门括约肌的松弛状态,以使手术医师可以将脱垂的痔核连同吻合器一起送回肛内(图1F)。在检查明确没有皮肤组织嵌在吻合器内后,关闭吻合器并击发。用Ferguson拉钩检查吻合口的完整性,进行止血操作。SDH手术技术的关键步骤在于将脱垂的痔核正确复位。如果操作不当,吻合器内会带入齿状线平面甚至齿状线以远的组织,这必然会引起剧烈的疼痛。A.使脱垂的痔核脱出肛门外;B.在齿状线上方34 cm处进行环周荷包缝合;C.荷包缝合完成;D.用一把特制的抓钳将可拆卸的吻合器砧头置入肛内;E.荷包缝
10、合线打结后,将吻合器与砧头固定;F.移除抓钳,麻醉医师负责维持患者的盆底肌和肛门括约肌的松弛状态,手术医师将脱垂的痔核复位移入肛内(注意不要带入肛管皮肤),复位后,关闭吻合器并击发。图图1 1使用痔吻合器进行吻合器痔固定术的手术图片使用痔吻合器进行吻合器痔固定术的手术图片ABFDCEStapled Haemorrhoidopexy in GermanyJohannes Jongen,Jessica Schneider,Volker Kahlke,Tilman LaubertProctological Office Kiel and Department of Proctological Sur
11、gery,Park-Klinik,Kiel 24116,GermanyAbstract In Germany stapled haemorrhoidopexy(SH)was introduced in 1998.Compared to the traditional procedures like excisional haemorrhoidectomy(EH)or anoplasty,SH had several advantages:less blood loss,shorter operation time,less pain,lesstime off work,etc.These ad
12、vantages and the introduction of Procedure for Prolapse and Haemorrhoids(PPH)with its standardized procedural steps led to a rapid acceptance leading to a nationwide spread of the procedure.Because it was a completelynew procedure for surgeons,there was a learning curve to be taken.In the beginning
13、the stapling device was used in haemorrhoids ranging from 2ndto 4thdegree.At the end of 1999,however,it was known that 4thdegree haemorrhoids were not suitablefor SH,because of a high rate of recurrent prolapse.Most patients were pain free after a couple of days and went back to workagain accordingl
14、y,however a small number of patients had severe pain after SH,some of them for a long period of time.Surgeons were confronted with severe complications that were usually not encountered after traditional haemorrhoidal surgery.Thisled to a re-appraisal of the SH procedure,especially after the introdu
15、ction of energy-driven devices for EH.In addition,a randomised controlled trial showed that the advantage of SH(less pain and shorter period off-work)compared to EH declined during follow up and the costs of SH were higher than that of EH.Today SH still has its place in surgery of haemorrhoidal dise
16、ase(HD),but the indication for the procedure has been limited and should be critically discussed with the patient.In this respect,it is not surprising that the procedure is not performed as often as 20 years ago.Keywordshaemorrhoids,stapled haemorrhoidopexy,PPH,haemorrhoidectomyJohannes Jongen等:吻合器痔
17、固定术在德国的应用与发展248此后,Longo又研发了一种新型吻合器PPH01,该吻合器将吻合钉的高度(吻合器击发后的高度)缩至1 mm。与SDH手术技术不同,开展痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)时,脱垂的痔核完全位于直肠远端。在取出圆形扩肛器的内芯并置入荷包缝合器之后,在齿状线上方4 cm处进行荷包缝合。然后,置入完全打开的PPH吻合器并将吻合器砧头置于荷包缝合线近端。荷包缝合线打结后,关闭PPH吻合器并击发3。由于仅行黏膜/黏膜下层的吻合,吻合钉必须被完全“压紧”,否则钉合后遗留空隙会有出血的风险,这是与直 肠 全
18、 层 吻 合 的 一 个 重 要 区 别。目 前 使 用 的PPH03,其吻合钉更是被压缩至0.7 mm,旨在通过进一步“压紧”黏膜和黏膜下层从而获得更好的止血效果。此外,其他器械制造商开始提供用于开展SH 的吻合器设备。笔者使用过 Ethicon EndosurgeryTM、Covidien(现在为 MedtronicTM)和 FrankenmanTM等吻合器设备进行手术。1SH在德国的应用与发展1998年,笔者所在科室的主任(Jens-Uwe Bock医生)参加了一个在意大利举办的研讨会,Longo先生在会上进行了SDH手术演示。Bock医生参加研讨会前对该技术持怀疑态度,回国后却对该术式
19、变得非常热衷,因为当时用来治疗脱垂性痔患者的手术方式是Fansler与Anderson提出的肛门成形术4。对于笔者而言,肛门成形术是一种较为繁琐的手术,手术耗时4560 min,出血也较为常见(可多达300400 mL)。在器械制造商的协助下,笔者所在科室于1998年5月开展了第一例SDH手术,该患者术后完全没有疼痛感。作为一名记者,这位患者在术后为SH进行了写作和宣传。在同一时期,德国的许多结直肠外科医师开始开展SH并发表了相关的应用报道5-6。随着1999年的PPH01手术及之后PPH03手术的引进,人们组织了多个学术研讨会向专科医师演示SH。PPH吻合器是Ethicon Endosurg
20、ery首个在欧洲而非美国研发的吻合器设备。由此,强生公司(Johnson&Johnson)的 首 席 执 行 官 到 访 Park-Klinik,以了解专科医师使用PPH吻合器完成手术的情况,随行人员当中有作为强生公司顾问委员会成员的结直肠外科医师。1999年,美国结直肠外科医师学会(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)主席Bailey医生(来自美国的Houston)到访Park-Klinik,观摩了应用这项新技术完成的痔手术。此后,又有几位来自美国的外科医师前往Park-Klinik学习PPH,旨在将该技术引进美国的医疗机构
21、。在德国,由于这是治疗痔病的全新术式,最初并未被纳入保险公司的报销范围,也因为这是一种完全不同的治疗痔病的手段,外科医师必然需要度过一定的学习曲线。除早期出血和迟发性出血,尿潴留及疼痛等结直肠外科医师所熟悉的并发症外,笔者通过网络信息和阅读SH相关文献了解到一些在传统痔手术后从未发生过的并发症,其中部分文章和著作提及几种非常严重的并发症,如气性坏疽,腹膜后出血,直肠阴道瘘,直肠、乙状结肠穿孔7。SH给人的第一印象似乎是一种简单易行的手术,但是,一旦将荷包缝合线打结,外科医师便无法再掌控手术进程了(即“黑箱手术”),PPH更是如此。对于痔手术经验不足的外科医师而言,SH好像是可以解决所有肛门直肠
22、问题的“工具”。20世纪末,吻合器已经广泛应用于多种结直肠手术。因此,许多能够在结直肠手术中熟练使用吻合器的普通外科医师和结直肠外科医师认为SH只是“同一种吻合器设备的新的适应证”,他们低估了将吻合器用于痔病的治疗所需要面对的困难,这可能会导致不加批判地向患者推荐SH:“我们将在无痛的条件下解决您所有的痔病问题!”然而我们应该明白的是,“工具”并不意味着一切,未加以思考便施予治疗的医师即便有先进的“工具”可选,这类医师的治疗行为也是盲目的,正所谓“有工具的傻瓜仍是傻瓜”(afool with a tool is still a fool)!Faucheron 等8报道了一个接受吻合器痔手术的案
23、例,该患者被误诊(实际上是直肠脱垂而非痔病),因为SH并不适用于这种情况加上手术操作存在问题,最终导致了灾难性后果(腹腔内穿孔)。关于严重并发症的文章给出了相关建议施行SH的外科医师应该具有传统痔手术(如,痔切除术、Parks肛门成形术9、Fansler-Anderson肛门成形术4等)的治疗经验。此外,施行SH的外科医师应具备处理术中或术后意外事件和并发症的能力。严格筛选合适的脱垂性痔患者是取得SH成功的关键。同其他痔手术一样,其应被脱垂性痔患者所接受,也应具备良好的患者耐受性,而不应让患者迎合外科医师的偏好使用吻合器进行手术!外科医师应能够灵活地施行手术,特别是当结直肠肛门外科 2023年
24、6月 第29卷 第3期249麻醉状态下的疾病诊断结果与此前诊室所见并不相同的时候(例如是直肠脱垂而非脱垂性痔)。19981999年,笔者对度痔患者施行SH,因为麻醉状态下盆底肌和肛门括约肌松弛,痔核脱垂程度减轻。对于这些病例,笔者决定不进行原定的Fansler-Anderson肛门成形术,而是进行SH。从所有的手术参与者(麻醉医师、外科医师、住院医师、护士)的角度分析,SH的手术时间短(2030 min),而Fansler-Anderson 术式的手术时间较长(4560 min);与Fansler-Anderson 术式相比,SH的出血量更少。在1999年末进行病例数据分析时,笔者发现许多患者
25、出现了急性脱垂复发,其中大多数是吻合口裂开所致。有些患者的(疼痛性、血栓性)再脱垂发生在术后第一天,有些患者则在810 d后因便秘等排粪问题发生急性(血栓性)再脱垂。由于这些患者疼痛剧烈,必须行急诊手术Fansler-Anderson肛门成形术以改善症状10。2002年,Ortiz等11的研究证实度痔不适合进行SH,这是笔者所在科室不再在手术室内将原定术式的Fansler-Anderson肛门成形术更改为SH的原因。如果主诊医师已对患者进行检查并发现“固定”的脱垂性痔(即度痔),则应安排该患者接受Fansler-Anderson肛门成形术,即便痔核脱垂程度在麻醉状态下可以减轻,也不应改变手术计
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 吻合 固定 德国 应用 发展
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。