细菌性脑膜炎患儿发生药源性迟发型皮肤超敏反应1例分析.pdf
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1、595药品评价 Drug Evaluation 2023,20(5)细菌性脑膜炎患儿发生药源性迟发型皮肤超敏反应 1 例分析彭妍,钟斌,陈芳辉赣南医学院第一附属医院,江西 赣州 341000摘要:目的 为临床药师参与细菌性脑膜炎患儿发生药源性迟发型皮肤超敏反应药学监护提供参考。方法 因合并用药种类较多,细菌性脑膜炎 1 例在治疗过程中出现迟发型药疹,临床药师经过药物治疗分析和评价,为临床医生提供相应的调整策略,优化治疗方案并提供全程化药学监护。结果 此例患儿感染等症状控制,治愈出院。结论 临床药师能在细菌性脑膜炎患者治疗的过程中协助临床医师不断优化调整方案,为患者的治疗起到积极的作用。关键词:
2、细菌性脑膜炎;超敏反应,迟发型;头孢曲松;药物相关性副作用和不良反应;临床药师;药学监护DOI:10.19939/ki.1672-2809.2023.05.19Analysis of A Case of Drug-induced Delayed Skin Hypersensitivity in Children with Bacterial Meningitis PENG Yan,ZHONG Bin,CHEN FanghuiThe First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Ganzhou Jiangxi 341000,Chin
3、a.Abstract:Objective To provide reference for clinical pharmacists to participate in pharmaceutical care of drug-induced delayed skin hypersensitivity in children with bacterial meningitis.Methods Due to a variety of drug combinations,delayed drug eruption occurred in 1 case of bacterial meningitis
4、in the course of treatment.Clinical pharmacists provided corresponding adjustment strategies,optimized treatment plans and whole-process pharmaceutical care for clinicians after analysis and evaluation of drug therapy.Results Eventually,the childs infection and other symptoms were controlled,cured a
5、nd discharged.Conclusion Clinical pharmacists can help clinicians optimize and adjust the program during the treatment of patients with bacterial meningitis,and play a positive role in the treatment of patients.Key words Bacterial meningitis;Hypersensitivity,delayed;Ceftriaxone;Drug-related side eff
6、ects and adverse reactions;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care作者简介:彭妍,硕士,主管药师。研究方向:临床药学。E-mail:细菌性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症,是小儿尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病,临床特征为发热、呕吐、头痛及精神改变、脑膜刺激征和脑脊液改变等,如果没有进行有效的经验性抗菌治疗,这种感染仍然有相当大的发病率和死亡率1-2。药源性皮肤超敏反应是药物不良反应累及皮肤的表现,是药物进入人体后引起的皮肤黏膜反应。多数主要由细胞免疫介导,迟发型超敏反应在其中占有重要作用3。因迟发型超敏反应进展
7、较慢,不易及时发现。患儿在细菌性脑膜炎治疗中出现不良反应,及时识别可疑药物与调整治疗方案是非常重要的。现通过对 1 例细菌性脑膜炎治疗中出现药源性迟发型皮肤超敏反应病例进行分析,探讨药源性迟发型过敏反应识别及处理。1 病史简介男,年龄 7 个月 15 天,体质量 9.0 kg。因“发现发热、呕吐 2 天”入院。患儿 2 天前无明显诱因出现发热,体温高达 39.4,伴寒战,无抽搐,予退热药体温缓慢回降,但易反复,伴呕吐胃内容物3 次。1 天前就诊当地医院,查“血常规:白细胞计数(WBC)7.6109/L,中性粒细胞比率(NE)70%,淋巴细胞比率(LY)13%,C 反应蛋白(CRP)141.9
8、mg/L”,予头孢呋辛静滴抗感染 1 天,患儿仍持续发热,伴纳差、反应差,遂转诊入院,拟“颅内感染”收住儿童重症监护室(PICU)。查体:神志不清,偶有呻吟,颈抵抗,四肢肌张力高,膝腱反射亢进,双侧巴氏征阳性。体温:38.4 ;脉搏:165 次/分;呼吸:42 次/分;血压:100/52 mm Hg。初步诊断:颅内感染;全身炎症反应综合征;轻度贫血(小细胞低色素性)。查脑脊液常规+生化:淡黄,微浑,潘迪氏试验(+),细胞总数 2 000106/L,有核细胞计数 1 650106/L,多个核细胞比率 77%,596药品评价 Drug Evaluation 2023,20(5)单个核细胞比率 23
9、%,蛋白定量 3.00 g/L,糖定量 1.11 mmol/L,氯 122 mmol/L;血 常 规:WBC 9.51109/L,NE 81%,CRP 238.8 mg/L,降钙素原(PCT)34.87 ng/mL。2 治疗经过根据患儿相关临床症状和脑脊液检查结果,提示细菌性脑膜炎,初始静脉给予美罗培南 0.35 g,q8h 联合万古霉素 0.13 g,q6h 抗感染治疗;辅以地塞米松 1.3 mg,q6h 抗炎,人免疫球蛋白 10 g,qd调节免疫,甘露醇 45 mL,q6h 降颅压等对症支持治疗。入院第 2 天患儿体温峰值 37.6,神志不清,颈稍抵抗,脉搏 135 次/分,呼吸 40 次
10、/分,血氧饱和度 99%,脑脊液查肺炎链球菌抗原阳性,血培养和脑脊液培养结果均未报告,抗感染治疗方案未做调整。入院第 7 天患儿仍神志不清,无发热,血压、心率、呼吸尚可,患儿复查脑脊液示有核细胞计数 85106/L,蛋白定量 1.66 g/L,糖定量 2.5 mmol/L;复查血常规:WBC 7.65109/L,NE 63%,CRP 3.0 mg/L,PCT 0.073 ng/mL;脑脊液查肺炎链球菌抗原阳性,血培养和脑脊液培养均报告阴性,万古霉素血药浓度(谷浓度):11.4 g/mL,遂降级为头孢曲松 0.45 g,q12h 联合万古霉素 0.13 g,q6h 抗感染治疗。入院第 11 天患
11、儿晨起发现头面部、颈部、躯干部、双侧腹股沟、大腿及小腿处出现大面积浅红斑、斑丘疹,压之可褪色不伴瘙痒,查血常规示 WBC 9.23109/L,NE 64%,嗜酸性粒细胞比率(EO)18%,临床药师和皮肤科会诊后考虑为头孢曲松迟发性皮疹,临床药师建议予以停用头孢曲松,改用利福平 0.09 g,q12h 联合万古霉素 0.13 g,q6h 抗感染治疗,并予以地塞米松抗炎治疗、西替利嗪滴剂和氧化锌外用洗剂对症治疗,医师采纳,后皮疹未再加重。入院第 13天患儿体温稳定,神志转清,皮疹逐渐好转,复查脑脊液示细胞总数40106/L,蛋白定量0.34 g/L,糖 定 量 2.86 mmol/L;WBC 8.
12、4109/L,NE 72%,CRP 4.0 mg/L,PCT 0.042 ng/mL,肺炎链球菌抗原(脑脊液)阳性,血培养和脑脊液培养阴性,万古霉素血药浓度(谷浓度)10.2 g/mL,遂转入普通病房,继续给予利福平联合万古霉素抗感染治疗。入院第 20 天患儿皮疹完全消退,复查脑脊液示细胞总数 7106/L,蛋白定量 0.23 g/L,糖定量3.44 mmol/L;WBC 8.63109/L,NE 68%,CRP 1.2 mg/L,PCT 0.038 ng/ml,考虑患者病情稳定,予以出院。3 讨论3.1 患儿治疗过程中出现皮疹的原因分析患儿入院第 11 天出现全身大面积浅红斑、斑丘疹伴嗜酸性
13、粒细胞增高,需同时考虑原发疾病并发症,食源性、药源性、接触性皮疹可能。查阅文献,化脓性脑膜炎主要继发中枢神经系统相关疾病,患儿出现皮疹不考虑为原发疾病所致。该患儿无特应性疾病家族史,亦无药物、食物过敏史。患儿在院期间长期昏迷,无经口饮食,可排除食源性、接触性皮疹可能,考虑为药物性皮疹。根据过敏反应出现时间,药物超敏反应可分为速发型药物过敏反应和迟发型药物过敏反应。速发型药物皮肤过敏反应主要表现为荨麻疹,一般在最后一次服药后 16 h 内出现;迟发型药物皮肤过敏反应主要表现为延迟性荨麻疹、斑丘疹、固定性药疹、表皮坏死、重症多形性红斑、伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹、急性泛发性发疹性脓疱病、对
14、称性药物相关性间擦部及屈侧疹,一般在用药 1 h 后任何时间可能出现,通常是在用药后几天发生过敏反应4。患儿临床表现为斑丘疹,入院第七日换用头孢曲松至出现皮疹期间无治疗药物调整,故考虑为迟发型药物皮肤过敏反应。患儿出现皮疹前给予药物有:美罗培南(d1-d6)、万古霉素(d1-d10)、地塞米松(d1-d4)、人免疫球蛋白(d1-d2)、甘露醇(d1-d6)、头孢曲松(d7-d10),临床药师通过系统检索,发现有迟发型过敏反应明确报道的药物有:美罗培南、万古霉素、头孢曲松。美罗培南仅有个例报道,用药后第 10 天出现迟发型皮肤过敏性皮疹5,患儿出现皮疹时美罗培南已停药数日,若是美罗培南引起的迟发
15、型超敏反应,可进行简单的对症处理,以观后效。因此,重点关注万古霉素和头孢曲松。有文献6报道应用万古霉素治疗颅内感染 20 例患者中,出现迟发型皮肤过敏反应患者 5 例,平均用药 22(1526)d。头孢曲松致延迟型皮肤过敏反应较万古霉素常见,有研究7报道头孢曲松钠药物应用导致的不良反应报告 206 例中 168 例为延迟型过敏反应,其中皮肤及其附件损害发生率为 55.9%,其中 63.7%不良反应发生时间在用药后 37 d。另还有文献8报道 内酰胺类药物致延迟型皮肤过敏反应,通常发生在用药 34 d 后。患儿皮疹发生在美罗培南、万古霉素用药后第 11 天,头孢曲松用药后第五日,故美罗培南、头孢
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