推拿治疗腰椎间盘突出症的临床进展.pdf
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1、77江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期文献综述推拿治疗腰椎间盘突出症的临床进展王正琴 杜建明 杨智杰(无锡市中医医院 江苏无锡214071)摘要腰椎间盘突出症为临床常见病、多发病,约 90%的腰椎间盘突出症患者通过保守治疗后,可减轻或消除临床的症状。由于推拿具有疏通经络、行气活血、理筋整复、滑利关节等作用,可以缓解肌肉的紧张或痉挛,改变突出的椎间盘与受压神经根的位置,所以推拿是临床中常用的有效方法之一。推拿治疗腰椎间盘突出症的疗效与手法的操作方法、力量、病情的轻重、患者的依从性以及与其他方法的配合治疗等密切相关。查阅相关的参考文献,分析推拿治疗腰椎间盘突出
2、症的疗效与风险因素,以期通过规范化操作降低推拿意外的发生,同时为提高临床疗效提供参考。关键词推拿;腰椎间盘突出症;牵引;保守治疗;进展中图分类号:R274.9 文献标志码:A腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是指椎间盘退变后,在外力因素的作用下,纤维环破裂,髓核组织突出刺激和压迫神经根而引起的腰部疼痛,一侧或双下肢疼痛麻木等一系列临床症状,为临床常见病、多发病。因 LDH 术后部分患者复发1-2,部分患者术后腰痛症状改善不明显3-4,故临床中患者多愿意保守治疗。约 90%的 LDH 患者通过保守治疗后,可减轻或消除临床症状5-7。因腰椎的承重负荷重、活动功能度大
3、,及成人椎间盘营养供给差、退变早,故部分患者治疗好转后还会反复发作,往往影响患者的生活或工作。目前保守治疗 LDH 有推拿、牵引、针灸、理疗、药物、骶管冲击等等方法。由于推拿具有疏通经络、行气活血、理筋整复、滑利关节等作用,可以缓解肌肉的紧张或痉挛,改变突出的椎间盘与受压神经根的位置,所以推拿是临床中常用的有效方法之一8-10。推拿治疗 LDH 的疗效与推拿的操作方法、力量、病情的轻重、患者的依从性,以及与其它方法的配合治疗等密切相关。查阅相关文献资料,以推拿手法的“流派”为“经”,以当代教科书的手法为“纬”,并且对推拿手法结合牵引、针灸、中药等综合保守治疗方法进行疏理,分析推拿治疗 LDH
4、的疗效与风险因素,以期通过规范化操作降低推拿意外的发生,同时为提高疗效提供临床参考。1 不同的推拿方法对LDH 的影响1.1 不同流派的手法推拿手法历史悠久,有着众多的流派,不同流派的手法治疗LDH均有其独特的理念和操作技巧,体现出推拿具有同病异治的各种手法,具有博大精深的技术,具有辨证论治的理论。施杞教授继承了石氏伤科流派的“以气为主、以血为先”的学术思想11,提出整腰三步九法治疗 LDH,能够起到理筋整复、滑利关节、舒筋通络的作用;并配合“施氏十二字养生功”康复治疗和预防复发12。清宫流派的刘寿山认为手法应轻重疾徐,提出“筋喜柔不喜刚”“喜温不喜寒”,手法要惯穿“稳”“准”“巧”的原则13
5、;LDH 的手法应遵循准备、治疗、结束3 个阶段,准备阶段多采用点穴、按揉、捻散、拔伸、试动为主,点穴多取阿氏穴和邻经、循经配穴为主,单手或双手同时点按数个穴位是其点穴特点,在灌气擅抖中逐渐递加手法力度,再加按揉、捻散、拔伸,使患者不知其苦。治疗阶段手法操作强调顺其生理,以柔治刚,切不可盲目使用粗暴的重手法,以免造成医源性损伤14。罗氏流派的冯天有创立了“脊柱定点旋转复位法”,运用“定点”和“三维”纠正椎体位移,从而达到治疗LDH 的目的,临床疗效显著15。沈国权教授在传统手法的基础上,结合解剖学和脊柱生物力学,创新使用“短杠杆微调手法”治疗脊柱及相关疾病,直接施力于脊柱病变节段,以上下椎体的
6、棘突或横突作为杠杆,直接在病变部位的横突、关节突或棘突上发力,调整相邻解剖位置的异常,进而调整应力失衡和失稳。另外,还有许多具有各自特色的手法流派16,如郑氏流派的郑怀贤强调脏腑、经络、气血辨证,还特别注重局部的筋骨辨证,认为肌肉痉挛、筋膜粘连、小关节失稳是LDH 的三大主因;韦氏流派的韦以基金项目:无锡市科技局发展项目(N20202034)。通信作者:杜建明,主任中医师。E-mail:。78JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE文献综述宗提出了“理筋、调曲、练功”的三大治疗原则,根据人类腰曲形成的机制,运用凹维调曲法,解决了脊柱疾患力学
7、紊乱的临床难题。1.2 理筋正骨手法如果把不同流派且流传至今的手法看作为“经”,那么可以把教科书的手法看作为“纬”,这样才能融会贯通。教科书的推拿可以归纳为“理筋”和“正骨”两类手法,在掌握现有手法的基础上,学习研究不同流派的手法,有利于提高学识水平,有利于把五花八门的手法分门别类,成为易于临床理解和操作的手法,成为可重复性强的手法,成为安全有效的手法。LDH 属中医“骨错缝、筋出槽”范畴,推拿手法能够松解腰背部、臀部及下肢肌肉的痉挛,纠正病变节段椎体上下关节的紊乱或错位,恢复腰椎关节的正常功能,促使突出的椎间盘回纳,从而减轻椎间盘对神经根的压迫,改善患者腰腿部的麻痛症状,恢复患者的活动功能。
8、肖忠武17认为正骨推拿法能够较迅速地缓解LDH的症状,并促进患者腰椎间盘突出处的血液循环,具有十分明显的临床疗效。根据中医“筋骨并重”的原则,在正骨的同时应该配合理筋的手法,恢复LDH 患者筋骨正常的解剖位置,从而恢复患者正常的机能。孔士琛等18认为髂腰肌、腰方肌、多裂肌等肌群维持腰椎和骨盆结构上的稳定,劳损会导致脊柱、骨盆双侧肌张力不平衡,腰椎和骨盆会发生错位,正骨时结合中医的整体观念,“骨盆牵正”可弥补传统推拿只针对腰椎小关节整复的局限性,可收到意想不到的效果。欧阳泽亮等19通过龙氏正骨手法联合神经松动术治疗LDH 患者,能够减轻患者疼痛程度,改善腰部功能,有效提高临床疗效。因此推拿治疗
9、LDH 时,“理筋”和“正骨”手法应当并举,这样才能获得良好的疗效。2 推拿为主的综合保守治疗对LDH 的影响2.1 推拿结合牵引牵引具有放松痉挛的肌肉或韧带组织,纠正腰椎的保护性侧弯,拉开病位椎体之间的间隙,使突出的椎间盘产生负压,有利于突出的椎间盘回纳,扩大椎间孔,增加神经根的空间,减少椎间盘对神经根的压迫等等作用,因此推拿结合牵引能够增加临床疗效。刘晓瑜等20采用踩跷推拿技术配合人工牵引的方法治疗LDH 安全有效,值得临床推广应用。由于人工牵引增加了医生的劳动强度,而且人工牵引持久力不及机械牵引时间长久、省力,因此机械牵引在临床中得到了广泛的应用。谭荣斌21认为中医牵引配合正骨手法治疗L
10、DH 疗效显著,较单用正骨手法治疗优势显著。张磊等22通过揉-颤-推复合推拿手法联合牵引治疗LDH 获得满意的效果,能够有效缓解腰腿部症状,改善腰椎功能。卢兴军等23对气滞血瘀型LDH 患者予以腰椎牵引联合推拿治疗能有效减轻患者疼痛,改善腰椎功能、缓解症状,提升腰椎活动度,提升患者生存质量,复发情况较少,治疗效果显著。廖信祥24认为外星舱牵引作用模式是非线性,椎旁肌肉收缩不产生抵抗力,作用力点是精确定位病变的椎间盘,因此外星舱牵引较持续的线性牵引(普通牵引)更为安全有效、经济实用。张志宏25以头低足高位、10 20 仰角对骨盆进行牵引,能够增大腰椎的间隙,有利于突出物回纳,缓解突出物对神经组织
11、的压迫,松解神经根的粘连。这说明牵引能够缓解 LDH 的症状,改善腰椎功能,但不同的牵引方法产生的临床疗效也不同,而精细化的辨证牵引有利于进一步提高临床疗效,因此推拿结合牵引治疗LDH 能够提高临床疗效。2.2 推拿结合中药中药治疗 LDH 有内服和外敷 2 种方法,中药内服治疗 LDH,具有舒筋活血、化瘀止痛、补益肝肾等作用。邹洪雁26通过手法正骨能显著提升LDH 患者腰椎活动度,联合口服展筋活血方治疗能显著改善近期疼痛及功能受限症状,降低局部炎症反应。曾伟权等27认为 4 步定点正骨法结合腰痛饮治疗LDH 所致腰腿痛安全且疗效显著。吴晓阳等28认为逐瘀止痛方联合正骨手法可改善 LDH 患者
12、血浆 P-EP 水平,促进其腰椎活动度恢复,疗效确切。中药外敷具有温经散寒、活血化瘀、通络止痛等作用。黄云鸿等29用中药热奄包联合腰椎推拿治疗 LDH 患者,可减轻患者疼痛,提高患者活动功能,具有显著的临床效果。李景琰等30推拿结合耳穴压豆治疗LDH 较针灸配合中药熏蒸效果明显,能有效缓解患者疼痛,促进患者腰椎功能恢复,安全性较高,疾病复发率低,值得临床推广。中药能够降低患者的炎症反应、减轻疼痛、提高活动度,故中药配合推拿治疗 LDH 能够提升治疗效果。2.3 推拿结合针灸针灸具有疏经通络、扶正祛邪、调整阴阳的作用,具有免疫调节的作用,能降低神经的应激反应,加快组织的新陈代谢,促进损伤神经的修
13、复。陈惠挺31针灸联合推拿治疗 LDH 患者发现镇痛效果明显,安全性良好,能够有效缓解腰腿部疼痛和功能受限等症状,提升患者的生活质量。彭坤明等32给予针灸联合推拿治疗能够缓解患处疼痛感,利于79江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期文献综述腰椎功能恢复,可促进临床症状的改善。邹德才等33认为中医正骨结合针灸治疗LDH 更能够改善患者的临床症状,消除患者的疼痛,值得临床广泛推广。江振家34认为正骨推拿结合温经通督针刺疗法能够提高 LDH 的疗效,值得临床推广。因为针灸改善神经根的微循环状态,利于消除神经根的水肿,达到缓解疼痛的作用;推拿治疗能够放松腰腿部的肌肉组
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