顺应医保支付方式改革的应对方法探讨——以X医院为例.pdf
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1、经济师 2023 年第 08 期摘要:自国家医疗保障局成立以来,我国的医疗保障制度改革不断持续深化,2020 年颁布的关于深化医疗保障制度改革的意见中提出了改革的目标和完成时间,其中重点提出了要建立高效管用的医保支付机制;2021 年国家医疗保障局颁布的 关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知,明晰了医保支付方式改革的工作任务。进入新时代以来,我国的医疗卫生行业规模稳步增长,同时医保基金的总支出也在逐年增长,医保支付方式改革是保障医保基金的安全良性高效可持续高质量发展的铜墙铁壁,为了顺应医保支付方式改革,解决医院面临的问题,提升医院精细化管理能力,增加患者就医获得感,X 医院
2、从工作机制、政策培训、运营管理、合理诊疗、病案质控和绩效考核六个角度采取应对措施。关键词:医保支付方式改革疾病诊断相关分组精细化管理中图分类号:F840.684文献标识码:A文章编号:1004-4914(2023)08-237-022020 年颁布的关于深化医疗保障制度改革的意见中明确了医保制度改革的指导思想、基本原则和改革发展目标,提出了我国医疗保障改革的目标体系和完成时间:到 2030 年,我国要建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系。要建成这一体系,建立高效管用可持续的医保支付机制是其中必不可少的重要一环。我国的医疗保障事业从以往的高速发展、注重增量、粗放管理正逐步在向高质量发
3、展、注重存量、精细化管理转变。医院作为医疗行业的重要组成部分,承担着医疗保障制度改革的重要使命任务,医院自身管理理念的转变是改革成功的关键,医保、医药、医院三方的有效联动和紧密配合是改革的有效支撑。一、目前我国的医疗卫生机构规模和医保基金规模情况1.医疗卫生机构规模。2018 年末至 2022 年末,我国医疗卫生机构规模依然庞大,我国医疗卫生机构数量突破 100 万个,机构数量从 100.4 万个增长至 103.3 万个,增长 2.88%,其中医院从 3.2 万个增长至 3.7 万个,增长 15.63%;医疗卫生机构床位从 845 万张增长至 975 万张,增长 15.38%,其中医院床位从
4、656 万张增长至 766 万张,增长 16.76%;五年的年平均总诊疗人次为 83.38 亿人次,五年来的年平均出院人数达 2.5 亿人次,平均每千人中有 178.6 人次住院。2.基本医疗保险参保人数。2018 年末至 2022 年末,我国参加基本医疗保险参保人数从 134452 万人增长至 134570 万人;其中,参加职工基本医疗保险人数从 31673 万人增长至36242 万人。因此,我国参保比例均稳定在 95%以上。3.医保基金收支情况。2018 年末至 2022 年末,我国基本医疗保险基金总收入从 21090.11 亿元增长至入 30697.72 亿元,总支出从 17607.65
5、 亿元增长至 24431.72 亿元,2022 年末的基金累计结存达 42540.73 亿元。从上述数据分析,全国参保患者人数基本保持不变,但是近五年来,医疗卫生机构规模稳步增长,医保基金总支出也在逐年上升,基金总支出从 2018 年的 17607.65 亿元增长至 2022年的 24431.72 亿元,增长 38.76%,为了保障医保基金的安全良性可持续高质量发展,医保支付方式改革势在必行。二、医保支付方式改革以及 X 医院面临的难点2021 年 11 月,国家医疗保障局颁布的 关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知进一步明确改革工作目标,通知 要求通过完善机制、夯实基础、规
6、范标准、协同发展,来实现医保支付改革的全面覆盖。1.疾病诊断相关分组(DRG)付费。过去 40 多年,全世界各国陆续推行 DRGs 支付方式,我国自 1988 年开始进行 DRGs研究,此后各地开展试点工作。2018 年国家医疗保障局在 4 个主流版本的基础上推出国家版 CHSDRG,已在全国 30 个城市进行试点;并颁布了 CHSDRG 分组技术规范和费率权重测算的技术标准,制定了全国统一的 CHSDRG 分组框架和医保信息采集体系。DRG 付费的优点是在控制费用增长,提高医保基金使用效率,规范医保服务行为发挥重要作用;同时也存在一定的负向激励,医院为了减少亏损或有选择性入组、诊断升级、成本
7、转嫁的情况发生。2.基于大数据的按病种分值(DIP)付费。大数据病种组合(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,简称 DIP)是以前按病种付费模式的进一步优化的付费改革方式,通过大数据分析测算每一个病种的数据,并赋予一个相对客观的分值,能够建立一个科学、全面、统一的体系并真实反映医疗资源的消耗程度。3.X 医院在执行支付方式改革时所面临的问题。X 医院所在地区执行的是总额预付下的 DRG 付费政策,在执行 DRG 付费政策初期难免会出现一定的问题:无法成功入组的病历占比较高;医院入组的部分 DRG 病组出现严重亏损;医院临床医生没有完全掌握医保支付改革政
8、策;医院的临床诊断与DRG 分组框架还未形成无缝对接;医院与之匹配的医院成本核算尚不成熟;医保支付改革与临床绩效没有完全挂钩。三、X 医院的应对措施为了更好适应医保支付方式改革,解决医院面临的问题,提升医院精细化管理能力,提高医院医疗服务质量,减轻患者就医负担,增加患者就医获得感,X 医院从从工作机制、政策培训、运营管理、合理诊疗、病案质控和绩效考核六维度采取应对措施。1.健全工作机制,明确责任分工。为全面落实 DRG 付费改革各项工作任务,医院制定了 X 医院疾病诊断相关分组(DRG)付费改革工作实施方案,明确 X 医院开展 DRG 付费的工作目标、组织领导、任务分工、实施计划安排和工作要求
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