脓毒症合并自发性脾破裂出血1例报告.pdf
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1、?:脓毒症合并自发性脾破裂出血例报告柳舟,夏 文 芳,詹 丽 英,方 小 雨,张亮,詹娜,禹荣,黄丽,朱垒武 汉 大 学 人 民 医 院重 症 医 学 科,放 射 科,病 理 科,消 化 内 科,肝 胆 外 科,武 汉通 信 作 者:詹 丽 英,(:)摘 要:脓毒症所致重症感染往往导致多器官功能不全,如心功能不全、肾功能不全、肝功能损伤、脓毒症脑病、凝血功能障碍等。严重感染不仅导致全身炎症反应风暴,同时可诱发脾脓肿形成,甚至自发性脾破裂出血。自发性脾破裂起病隐匿,症状不典型,通常无明显外伤病史,临床容易漏诊。本例脓毒症患者突发左上腹疼痛、血红蛋白进行性下降,紧急完善腹部 检查,考虑脾破裂出血。
2、剖腹探查术术中发现腹腔大量积血,脾周血肿明显伴脾脏包膜撕裂,遂行全脾切除术。病理提示:脾脏慢性炎症细胞浸润,考虑脾脓肿伴出血。术后患者血色素平稳,腹痛症状明显好转。关 键 词:脓毒症;脾破裂;出血;金黄色葡萄球菌;脾切除术基 金 项 目:湖北省重点实验室开放项目():,(,):,(:):,:;:()脓 毒 症 是 宿 主 对 严 重 感 染 反 应 失 衡 所 致 危 及 生命 的 多 器 官 功 能 障 碍,是的 常 见 疾 病。脓 毒 症 往往 合 并 多 器 官 功 能 不 全,如 心 功 能 不 全、肾 功 能 不 全、肝 损 伤、脓 毒 症 相 关 性 脑 病、凝 血 功 能 障 碍
3、 等;一 旦临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ,感 染 播 散 至 腹 腔,还 可 诱 发 脾 脓 肿,甚 至 自 发 性 脾 破 裂出 血,危 及 生 命。自 发 性 脾 破 裂 发 病 率 低,起 病 隐 匿,症状 不 典 型,临 床 容 易 漏 诊。本 例 脓 毒 症 患 者 反 复 高 热,突 发 意 识 障 碍、血 压 骤 降 伴 血 红 蛋 白 进 行 性 下 降,急 诊腹 部示:脾 周 混 杂 高 密 度 影,考 虑 脾 破 裂 出 血。肝胆 外 科 急 诊 行 剖 腹 探 查 术,术 中 发 现 脾 脏 包 膜 破 裂、脾周 血 肿 明 显,遂 行 全 脾 切 除 术
4、。现 报 告例 脓 毒 症 合 并自 发 性 脾 破 裂 出 血 病 例,旨 在 提 高 对 本 病 的 认 识,采 取积 极 措 施,降 低 病 死 率,改 善 临 床 结 局。病 例 资 料患 者 男 性,岁。患 者个 月 前(年月日)无 明 显 诱 因 出 现 畏 寒 发 热,最 高 体 温 ,于当 地 医 院 就 诊,给 予 美 罗 培 南 联 合 万 古 霉 素 抗 感 染、盐 酸 溴 己 新 化 痰、补 液 等 对 症 支 持 治 疗。月日患 者 突 发 氧 合 下 降,血 压 降 低,紧 急 气 管 插 管、补 液 升压 后,转 诊 至 武 汉 大 学 人 民 医 院。既 往 史
5、:年月 于 本 院 行 全 主 动 脉 弓 人 工 置 换升 主 动 脉 部 分 切除支 架 象 鼻 术,术 后 声 带 麻 痹、声 嘶;精 神 分 裂 病 史余 年,间 断 口 服 奥 氮 平、丙 戊 酸 钠 缓 释 片;否 认 吸 烟史、饮 酒 史、高 血 压、糖 尿 病、肝 炎、结 核 等 特 殊 病 史。入院 查 体:体 温;心 率次;呼 吸次;血 压,去 甲 肾 上 腺 素 泵 维 持,镇 痛 镇 静 状态,气 管 插 管 呼 吸 机 辅 助 呼 吸,极 度 消 瘦 貌,全 身 皮 肤 巩膜 无 黄 染,浅 表 淋 巴 结 无 肿 大,胸 前 正 中 可 见 长 约的 手 术 疤 痕
6、,颈 软,气 管 居 中,心 率 齐,各 瓣 膜 区 未 闻及 病 理 性 杂 音,双 肺 呼 吸 音 粗,满 布 痰 鸣 音 及 湿 音,腹软,肝 脾 肋 下 未 触 及,无 压 痛 及 反 跳 痛,骶 尾 部 及 髋 部 皮肤 压 疮,双 下 肢 无 水 肿。入 院 后 完 善 相 关 辅 助 检 查,血 常 规:,;凝 血 功能:,;氨 基 末 端 脑 钠肽:;降 钙 素 原:;心 梗 三 项:,;生 化:,;血气 分 析:,;真 菌试 验:。细 胞 免 疫 功能:,;体 液 免 疫:,。下 呼吸 道 病 原 菌():金 黄 色 葡 萄 球 菌 及 耐 甲 氧 西 林葡 萄 球 菌 阳
7、性。呼 吸 道 病 原 学 高 通 量 测 序():金 黄 色 葡 萄 球 菌(覆 盖 度)、肺 炎 链球 菌(覆 盖 度)、白 色 念 珠 菌(覆 盖 度)。外 周 血 病 原 学 高 通 量 测 序():金 黄色 葡 萄 球 菌(覆 盖 度)、热 带 念 珠 菌(覆 盖 度)。血 培 养():金 黄 色 葡 萄 球 菌。尿 培养():白 色 念 珠 菌。心 电 图():房 性 心 动过 速;导 联段 抬 高。腹 部 彩 超():脾 脏 包膜 完 整,实 质 回 声 分 布 均 匀;腹 水 彩 超():未 见 明显 异 常;心 脏 彩 超():主 动 脉 夹 层 术 后,置 换 人 工血 管
8、 未 见 明 显 异 常。入 院 诊 断:()脓 毒 血 症,脓 毒 性休 克,金 黄 色 葡 萄 球 菌 性 败 血 症;()急 性 呼 吸 衰 竭;()肾 功 能 不 全;()肝 功 能 不 全;()血 小 板 减 少;()心 功 能 不 全;()低 蛋 白 血 症;()低 钾 血 症;()精 神 分 裂症;()凝 血 功 能 异 常;()受 压 区 压 疮;()心 律 失 常;()血 管 支 架 植 入 术 后 状 态。第 一 天 患 者 反 复 高 热,留 取 血、尿、痰 培 养,完 善纤 支 镜 检 查 并 加 强 抗 感 染 治 疗。第 二 天,完 善 外 周 血行 高 通 量 测
9、 序(,)。第三 天,试 脱 机 半 小 时 后 血 气 未 见 明 显 异 常(,),遂 拔 除 气 管 插 管。第 四 天,血 培 养 提 示 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染,加 用 万 古霉 素 抗 感 染。第 五 天,患 者 仍 有 发 热,体 温 高 达,胸 片 提 示 双 肺 散 在 斑 片 影,外 周 血及 血 培 养 均 提示 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染,同 时 外 周 血 及 痰提 示 真菌 感 染(热 带 念 珠 菌、白 色 念 珠 菌),加 用 米 卡 芬 净 抗 真菌 治 疗。第 六 天,患 者 突 发 血 压 骤 降(),呼之 不 应,氧 饱 和 度 测
10、不 出,遂 紧 急 行 气 管 插 管 术。第 七天,患 者 血 红 蛋 白 从 骤 降 至 ,肝 酶 急 剧 升高(,)伴 肾 功 能 不 全(,)及 严 重 低 蛋 白 血 症()。考 虑 消 化 道 出 血 可 能,输 注 浓 缩 红 细胞,同 时 加 强 抑 酸 抑 酶 等 对 症 处 理。第 八 日,患 者 病情 继 续 恶 化,体 温 峰 值 ,重 度 贫 血、肝 肾 功 能不 全 及 凝 血 功 能 障 碍(,)进 行 加 重。患 者 反 复 多 次 输 血(浓 缩 红)后 血 红 蛋 白 未 见 明 显 上 升,无 呕 血 及 黑柳 舟,等脓 毒 症 合 并 自 发 性 脾 破
11、 裂 出 血例 报 告便,查 体 全 腹 膨 隆、左 上 腹 压 痛 可 疑 阳 性,紧 急 完 善腹 部 检 查。腹 部超():脾 周 异 常 包 块 声 影伴 腹 腔 积 液。腹 部():脾 脏 低 密 度 影,脾 周混 杂 高 密 度 影,考 虑 出 血;腹 腔 大 量 积 液(图)。肝胆 外 科 及 介 入 急 会 诊,考 虑 脾 破 裂 出 血 可 能 性 较 大,急 诊 行 剖 腹 探 查 术。术 中 见 脾 脏 肿 大,近 脾 门 及 脾膈 面 分 别 见 长 约 及 裂 口,深 约,部 分被 膜 撕 脱(图),行 全 脾 切 除 术。术 后 第 一 天,患 者仍 高 热 ,给
12、予 物 理 降 温、强 化 抗 感 染、小 剂 量激 素 联 合 双 氯 芬 酸 钠 栓 对 症 处 理 后,体 温 逐 渐 恢 复正 常。术 后 第 二 天,考 虑 患 者 肾 功 能 不 全 以 及 药 物肾 毒 性,停 万 古 霉 素 改 为 达 托 霉 素 联 合 米 卡 芬 净 抗感 染 治 疗。术 后 第 三 天,评 估 后 拔 除 气 管 插 管 给 予高 流 量 氧 疗,继 续 抗 感 染、补 液 等 对 症 支 持 治 疗。术后 病 理 报 告():脾 门 处 血 管 呈 慢 性 炎 症,免 疫组 化 示:(灶 状),(灶 状),(灶状),(),(,低 增 殖),原 位 杂
13、交:(),考 虑 脾 脓 肿 伴 出 血(图)。术 后 第 七 天,患 者 神 志 清 楚,无 发 热,感 染 指 标 较 前 显 著 下 降,转 回当 地 医 院 继 续 治 疗。注:,腹 部():脾 脏 包 膜 完 整 未 见 明 显 异 常;,腹 部():脾 破 裂,脾 周 血 肿、腹 腔 大 量 积 液(箭 头 示);,腹 部():脾 切 除 术 后,脾 区 少 量 积 血 积 液。图腹 部 影 像 注:,脾 脏 近 脾 门 处 可 见 一 长 约 裂 口(箭 头 示);,脾 膈 面 的 包 膜 撕 裂,破 裂 口 约 (箭 头 示);,脾 膈 面 不 规 则 大 裂 口,长 约,深
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