脑卒中患者出院准备服务评估工具的研究进展.pdf
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1、综述脑卒中患者出院准备服务评估工具的研究进展崔艳丽,王园,陈坚,项丽君,曹猛,宋学梅,张晓梅(南方医科大学南方医院 神经内科,广东 广州 ;南方医科大学 护理学院,广东 广州 )【收稿日期】【修回日期】【基金项 目】年度 广 东省 基础 与应 用 基 础 研 究 基 金(A )【作者简介】崔艳丽,在读硕士,护师,电话:【通信作者】张晓梅,电话:脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率及高经济负担的特点.“中国心血管健康与疾病报告 概要”显示,年脑血管病的住院总费用为 亿元,给患者、家庭和社会均带来沉重的负担.出院准备服务作为兼顾成本和结果效益的服务模式,对优化医疗资源配置、缩短住院时长
2、、实现连续性照护等具有重要意义 .高质量的出院准备服务基于精准细致的评估.根据W i e s s出院准备概念模型和专家共识,完整的出院评估包括患者入院 h内风险筛查以确定高危人群,及对其进行更为详细的全面评估.科学实用的评估工具有助于使这一过程结构化、简单化.然而,多项研究 表明,我国内地的出院准备服务仍处于探索阶段,缺乏科学的评估工具,导致医护人员在临床实践时无据可寻,无从下手.因此,本研究基于系统的文献检索,从风险筛选和需求评估两个方面对脑卒中患者出院准备服务评估工具进行综述,旨在为临床医护人员选用、开发评估工具提供参考和依据.出院准备服务的概念出院准备服务,又称出院计划,最早可追溯至 年
3、美国的连续性护理及转介系统.美国医院协会将其定义为集中性、协调性和多专业整合性的过程,目标是使患者在出院后获得持续性照护.年,中国老年护理联盟进一步明确了其概念,强调以患者为中心,在其入院后早期评估、筛选出有后续照护需求或延迟出院风险的患者,再由多学科医疗团队提供合适的照护计划或协助其顺利转介至其他机构,保证患者得到持续而完整的医疗照护服务.出院准备服务的实施流程及其内涵出院准备服务是既定步骤的过程.我国 老年患者出院准备服务专家共识中明确其实施流程为:()筛选服务对象:使用科学的筛选工具,快速识别出院高风险脑卒中患者;()全面评估:使用适当的评估工具,在患者入院早期对其生理、心理和社会等方面
4、需求信息的汇总和分析;()制定和实施计划:多学科医疗团队拟定个性化照护计划并实施;()追踪评价成效.脑卒中患者出院准备服务评估工具出院风险筛选工具在患者入院时即对其进行风险筛选,预先判别出院准备服务需求等级更高的患者,进而行全面细致的评估,有利于减少对低危患者不必要的评估工作,减轻医护人员负担.经文献 回顾发现,出院准备服务风险筛选的“风险”多被定义为预后不良和功能下降、再入院、出院至专业护理机构或出院延迟.卒中出院计划风险筛选模型由B a c c h i等 开发.通过对澳大利亚 名卒中患者的信息采集,使用机器学习的方法建立.外部验证结果显示,该模型在预测卒中患者的功能结局、出院去向、存活率和
5、住院时长方面显示具有较好的敏感度和特异度(),受试者工作特征曲线下面积(a r e au n d e rc u r v e,AU C)分别为、.该模型有助于早期筛选发生不良预后、住院时间延长、出院到护理机构的脑卒中患者,从而介入个性化的出院准备服务.洛桑急性卒中登记和分析中心(a c u t es t r o k er e g i s t r ya n da n a l y s i so f l a u s a n n e,A S T R A L)评分由NT A I O S等 在的 名卒中患者中,通过逻辑回归的方法开发并验证,旨在识别具有预后不良风险 的 急 性 缺 血 性 卒 中(a c u
6、 t ei s c h e m i cs t r o k e,A I S)患者.A S T R A L评分是个协变量的加权分数总和.计算规则为:年龄每增长岁计分(基线为岁)、国立卫生研究院卒中量表(N a t i o n a l I n s t i t u t e so f hh e a l t hs t r o k e s c a l e,N I H S S)评分按原值计分、入院延迟时间h计分(h计分)、卒中导致的视觉障碍计分(无则计分)、急性入院血糖或mm o l/L计分、大小便失禁计分(无则计分);当分数为 时,表示患者出现不利结果的可能性为.推导队列中的AU C为 ,在雅典和维也纳的外
7、部验证队列中 AU C军事护理M i lN u r sS e p t e m b e r ,()分别为 、.年,L i u等 把它应用于中国国家卒中登记处(C h i n aN a t i o n a lS t r o k eR e g i s t r y,C N S R)个研究中心的脑卒中患者,结果显示,该评分区分A I S患者出院个月良好和不良结局的AU C为,有助于临床工作者对急性卒中患者进行风险分层以早期介入出院准备服务.i S c o r e评分(s t r o k er i s ks c o r e s,i S c o r e)由S a p o s n i k 在加拿大卒中网络登记
8、处 名脑卒中患者中开发,并在安大略卒中审计中心的脑卒中患者中完成了外部验证(C统计值为 ).其计算规则 为:年 龄 按 原 值 计 分、男 性 计分(女 性分)、入院前mR S计 分、N I H S S评分计分(计 分、计 分、计 分)、入院血糖mm o l/L计 分(其他:分)、腔隙性脑梗死计分(非腔隙性:分、不明原因型:分)、吸烟计分、心房颤动计分、充血性心衰计 分、心肌梗死计分、癌症计 分、肾透析计 分.年法国学者 将i S c o r e用于预测A I S患者出院至护理机构的需求,经逻辑回归验证其预测 性 能 较 好(C统 计 值 为 ).后 续 有 研究,验证了i S c o r e
9、对不良功能结局的预测作用,并进行了风险分层.具体的风险划分可以通过免费的网络工具(wwws o r c a n c a/i s c o r e)实现.i S c o r e对脑卒中患者不良预后及卒中后延续护理需求的准确预测,有利于为出院准备服务的早期实施提供信息.老年缺血性脑卒中患者 d非计划性再入院风险预测模型由孙超等 使用逻辑回归的方法,在北京某医院 例老年缺血性脑卒中患者的前瞻性研究中开发.模型内部验证AU C为 ,约登指数最大值为 ,对应的灵敏度、特异度分别为、,截断值为 .d非计划性再入院率反映了医疗保健系统绩效的有效性和临床护理质量,发生非计划再入院的脑卒中患者为出院准备服务高危人
10、群.筛选工具的比较与分析基本情况比较表脑卒中患者出院准备服务筛选工具的基本特征工具名称适用性条目数评估内容开发地临床应用价值优点缺点卒中出院计划风险筛选脑卒中患者年龄、N I H S S评分、行走澳大利亚筛选发生住院时对不良结局的预测较为对社会经济地位的评估模型能力、吞咽功能、卒中前间延长、不良功能全面,降低了漏诊率;使依据澳大利亚统计局数mR S和社会经济地位结局、出院到护理用创新的统计学方法,提据的邮政编码,可能不适机构的脑卒中患者高了工具的科学性.用于我国;缺乏对实施模型后患者或系统结果改善情况的评估数据.A S T RA L评分A I S患者年龄、N I H S S评分、卒中瑞士在(超
11、)急性期识条目易获取,可快速完成在其他亚型卒中患者中发病至入院时间、视野缺别有预后不良风床旁评估;无需借助复杂的应用效果尚未验证.损、急性血糖、意识水平险的A I S患者的数学计算,便于临床护理工作者的使用;经国内多中心验证,适用于国内患者.i S c o r e评分A I S患者 年龄、性别、N I H S S评法国识别出院到护理经验证,在预测卒中后不在国内环境中的适用性分、卒中亚型、入院血糖、机构、高死亡风良预后情况和卒中后的有待验证.房颤、既往心梗、充血性险、发生不良结局资源需求方面具有良好心力衰竭,癌症,吸烟,肾的A I S患者的性能;条目易获取,便病透析和卒中前的功能于临床实践.依赖
12、老年缺血性脑卒中患者老年缺血婚姻状况、吸烟史、高血中国识别非计划性再在国内环境开发,适用性出院准备度和住院天数 d非计划性再入院风性脑卒中压、高 脂 血 症、房 颤、入院高危人群较好.在出院当天获取,不利于险预测模型患者A D L评分、住院天数和早期筛查;未划分风险阈出院准备度值;尚缺乏外部验证.筛选工具的不足与启示()多由国外学者研发,在中国医疗环境下的适用性有待验证;()多通过预测患者某一方面的不良结局来间接确定是否需要实施出院准备服务,隐含的假设是此类高危患者需加快实施或更为复杂的出院计划,脑卒中患者在某一方面高危即代表需要出院准备服务的介入.此假设与出院准备服务的概念和原则相符,但此类
13、工具未能预测全部危险结局,因此,可能存在漏诊问题.未来研究可进一步进行本土化应用及验证,明确评估时长,以方便临床工作者的综合选择.出院准备服务需求评估工具出院准备服务需求评估的内涵是指对筛选出的高风险患者及其家属的各个方面的需求进行全面评估.确定患者、照顾者和社区服务之间的可用性,以利于出院计划的制定、实施.脑梗死患者出院计划需求调查问卷由刘华军事护理 年月,()华等 编制,包含个方面的评估:出院后生活护理、并发症护理、心理护理、康复指导、疾病相关知识、社区资源和实施出院的需求.问卷最后还包括两个开放性问题用于补充其他需求.问卷经过验证具有良好的信效度,总C r o n b a c hs系数为
14、 ,内容效度指数为 .赵喜娟等 将该问卷应用于 例急性脑梗死患者,测量出良好的信效度,C r o n b a c hs系数为 ,可为脑卒中患者的出院计划提供详细信息.卒中后检查表(p o s t s t r o k ec h e c k l i s t,P S C)由全球卒中社区咨询小组 开发,旨在确定卒中后未满足的需求和持续存在的后遗症,以促进转诊治疗.P S C包含 个方面:二级预防、日常生活活动、活动能力、痉挛、疼痛、失禁、沟通、情绪、认知、卒中后的生活,以及与照顾者的关系.英国和新加坡的一项外部验证研究 从评估时长和反应的频率分布,定量评估了P S C的可行性,并通过认知访谈的方法评价
15、了P S C的表面效度和内容效度,反馈表明,用于识别卒中患者的需求,P S C是“有用的”和“详尽的”.随后,网络版本的P S C问世,并在意大利脑卒中患者中得到验证.年我国学者贾淼 首次将其 汉化调试,形 成普通话版P S C.目 前 多 把P S C用于患者出院后随访的评估,用于发现患者未满足的需求.未来研究可验证将P S C的使用时间前移至入院早期的评估效果,以早期评估患者未满足的需求,加快住院期间出院准备服务的进展.需求评估工具的比较与分析基本特征比较表脑卒中患者出院准备服务需求评估工具的基本特征工具名称内容框架开发地优点缺点脑梗死患者出院计个维度、中国开发环境为国内,易于推广;条目简
16、短,缺乏对照顾者的需求评估.划需求调查问卷 个条目便于阅读和自评.P S C 个方面全球卒中社区咨询经汉化调试,适用于国内卒中患者;涵使用时机较晚,不利于院内早期小组盖对照顾者的需求评估;能持续监测卒评估.中后的需求变化.需求评估工具的不足与启示未量化各指标权重,使用此类工具无法区分低、中、高出院准备需求等级.()未考虑到家庭照护者的需求和意愿,只有综合了解患者和照护者的需求才能在全面服务的同时增强针对性.未来研究应结合质性访谈的结果,量化评估指标,开发本土化评估工具.综合评估工具除了风险筛选工具和需求评估工具以外,近年,有学者构建包含筛选和评估的出院准备服务综合评估指标,有利于形成纸质版的临
17、床常规评估单.缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系由赵喜娟 基于质性研究和德尔菲函询法构建,包括风险筛选表和需求评估表.筛选表包括生理、医疗和生活因素个方面,个条目.评估表包括基本情况、身体状况、精神心理状况、疾病知识及应对方式、转诊服务需求个一级指标,个二级指标,个三级指标.专家权威系数分别为 、,肯德尔和谐系数分别为 、.筛查表有助于护理人员及早初筛出高危群体,使有限的医疗资料得以高效利用.评估表对患者进行详细的全面评估,既能规范护士的评估和记录行为,又能确保给予早期康复护理干预、疾病监测和健康教育,从而避免因过早出院而增加再入院风险.优点:内容全面,有利于形成纸质版的常规评估单,可避免临
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