心脏查体PPT课件.ppt
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1、心 脏 检 查心 内 科马凤云1基本步骤 视、触、叩、听一、视诊(一)心前区隆起 见于儿童(先心病、风心病)、大量心包积液。(二)心尖搏动(apical impulse)正常位置:左侧第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm处,搏动范围的直径约为2.02.5cm。注意:位置、强度、范围、节律、频率。1、心尖搏动位置改变 2(1)生理条件下的改变:体形、体位、呼吸的影响(2)病理条件下的改变:1)心脏疾病:左心增大时,心尖搏动向左下移位。右心增大时,心尖搏动向左移位。2)胸部疾病:一侧胸腔积液、积气心尖搏动向健侧移动;一侧肺不张、胸膜粘连心尖搏动向患侧移动。3)腹部疾病:大量腹水、腹腔巨大肿瘤心尖搏
2、动上移。2 心尖搏动强度及范围的改变(1)生理条件下的改变:胸壁的厚度、肋间隙宽窄、巨烈运动、情绪激动等。(2)病理条件下的改变:A心尖搏动增强:左心增大、发热、甲亢、贫血 B 心尖搏动减弱:心肌病变、左侧胸腔大量积气、积液等。C 负性心尖搏动:心包粘连。3(三)心前区其它部位异常搏动1、胸骨左缘第2、3肋间搏动-肺动脉扩张2、胸骨中、下段左缘搏动-右心肥大3、胸骨右缘第2肋间搏动-升主动脉扩张、升主动脉瘤4剑突下搏动-右心肥大 二 触 诊(一)心尖搏动及心前区搏动抬举性搏动-左心室肥大的可靠体征(二)震颤(thrill)4机理:系血液流径心脏或大血管器质性病变部位产生湍流使瓣膜、心壁或血管壁
3、产生振动传至胸壁所致。临 床 意 义5(三)心包摩擦感 三 叩 诊(一)心脏浊音界:绝对浊音界 相对浊音界 正常人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm6 (二)心界各部的组成(三)心浊音界改变及其临床意义1、心脏因素 A左心增大-靴形心 B B右心增大-向左增大 C左心房及肺动脉增大-梨型心 D主动脉扩张-心底浊音区增宽 E心包积液-烧瓶心2、心外因素 A胸部疾病-胸腔大量积液、积气 肺实变、肺肿瘤 B腹部情况-腹腔大量积液、肿瘤、妊娠末期等。72、心律 正常人心律规整。早搏 二联律 三联律 房颤3、心音 有四个:S1、S2、S3、S4发生机制及听诊特点S1 :标志心室收缩期开始。S2 :标
4、志心室舒张期开始S3 :出现在心室早期舒张S4 :出现在心室舒张晚期心音改变(1)心音强度改变:S1增强见于 二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞、发热、甲亢8S1减弱 见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗塞S1强弱不等 见于心房纤颤、室性早搏、度房室传导阻滞S2改变-A2、P2A2增强-主动脉内压力增高所致。见于高血压、动脉硬化P2增强-肺动脉内压力增高所致。见于二尖瓣狭窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心脏病A2减弱-主动脉内压力降低或瓣膜损害闭合不全。见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等P2减弱-肺动脉内压力降低所致。见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等S1 S2 同
5、时改变9S1、S2同时增强:见于心脏活动增强S1、S2同时减弱:见于心肌严重受损和心搏量降低。心音传导受阻(2)心音性质改变;钟摆律(3)心音分裂 S1分裂:由于二尖瓣和三尖瓣关闭时间明显不同部所致。三尖瓣区最响。见于右束支传导阻制S2分裂:主动脉瓣和肺动脉瓣关闭明显不同步所致。肺动脉瓣区最响。见于生理分裂、持续分裂、固定分裂、反常分裂、4.额外心音 指在S1、S2之外出现的病理性附加音。(1)收缩期额外心音:101)收缩早期喷射音 2)收缩中、晚期喀喇音(2)舒张期额外心音1)奔马律(gallop rhythm)由出现在S2之后的病理性S3或S4与原有的S1、S2共同组成的韵律,犹如马奔跑的
6、蹄声。是心肌受损的重要体征。2)开瓣音(opening、snap)见于二尖瓣狭窄3)心包扣击音 见于缩窄性心包炎5心脏杂音(cardiac、murmur)是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时 间较长的夹杂声音。(1)杂音产生的机制:11 血流加速 气质性狭窄 相对性狭窄 气质性关闭不全相对性关闭不全 异常通道 漂浮物12(2)杂音听诊的要点1)部位:与病变部位、血流方向和传导介质有关。2)时期:收缩期杂音(systolic murmur SM)发生在S1与S2之间的杂音。舒张期杂音(diastolic murmur DM)发生在S2与下一心动周期S1之间的杂音。连续性杂
7、音(continuous murmur)在收缩期和舒张期连续出现者。又分为:早期、中期、晚期和全期3)性质:它取决阵动频率。见于吹风样、隆隆样、喷射样、叹气样、机械样、乐音样等。4)传导:常沿血流方向传导,经周围组织扩散。135)强度:取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力杂音分型:一惯型、递减型、递增型、递减递增型又称棱型、连续型收缩期杂音的强度分6级:1级 杂音很弱级2级 较易听到的弱杂音3级 不太响亮,呈中等强度4级 响亮,通常伴有震颤5级 很响亮,听诊器边缘接触胸壁既可听到,有明显震颤6级 极响亮,听诊器与胸壁一定距离亦能听到,强震颤 14 杂音强度的记录方法:杂音级别为分子,
8、6级分类法为 分母。6)体位、呼吸和运动对杂音的影响(3)功能性杂音和器质性杂音15 第6节 血 管 检 查 一 视 诊(一)颈静脉(二)肝颈静脉反流征(三)毛细血管搏动征 二 触 诊(一)脉率 脉搏次数/分。(二)脉律 正常人脉律规整。儿童、青少年和部分成年人可出现脉律不齐。(三)紧张度 近端手指完全阻断动脉搏动所使的压力。16 1(四)强弱(五)波形1、正常脉搏波形 由升支、波峰和降支构成。2、水冲脉 3、交替脉4、重搏脉5、奇脉(六)动脉壁的情况 正常人动脉壁光滑、柔软,并具有一定弹性。三 听 诊 17(一)动脉听诊1、枪击音与Duroziez双重杂音2、动脉杂音 四 血 压(一)血压的
9、测量1、方法 部位:肱动脉。收缩压 舒张压 脉压2、血压的记录方法 计量单位:mmHg或kpa3、注意事项(1)测量条件(2)正确使用袖带 临床使用的标准普通成人袖带为12cm 儿童 9cm18(3)正确操作 冲气速度要快,放气速度2-3cm/s(4)听诊间歇(二)血压标准正常人血压 130/85 mmHg (17.3/11.3kpa)正常脉压 30-40mmHg (4.0-5.3kpa)高血压 140/90 mmHg (18.6/12kpa)低血压90/60mmHg (12/8kpa)两上肢血压差异 5-10mmHg (0.66-1.3kpa)上下肢血压差异 20-40mmHg (2.6-5
10、.3kpa)19(三)血压变动的意义1、高血压 见于高血压病、肾脏疾病、肾上腺肿瘤、甲亢等。2、低血压 见于休克、心力衰竭、急性心肌梗塞、心包填塞等。3、四肢血压差异常 见于主动脉缩窄、大动脉炎、动脉血栓栓塞、主动脉夹层等。4、脉压增大和减小 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血等。脉压 减小见于主动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭、心包填塞等。20 第五节 内 镜 检 查应用范围:消化系、呼吸系、泌尿系、和妇科等管道器官,腹腔和腹腔内一些实质脏器等。优点;取活检提高疾病诊断率;内镜下治疗能避免或推迟常规手术,降低了并发症和死亡率;内镜检查可同时记录病变(摄影、录象);电子内镜可
11、与电脑连接,进行图像与数据处理等。第一节 内镜的基本知识(一)种类:历经四代-硬式内镜、可曲式内镜、纤维内镜、电子摄像内镜。(二)用途:诊断与治疗1、诊断方面:直接观察病变,并可放大,活检,摄影,粘膜染色,内镜超声等。21(2)治疗方面:电灼,光凝止血,切除息肉,取腔内异物,拆除缝线。止血,食管静脉曲张结扎或硬化治疗,食管狭窄的 扩张,切开Oddi括约肌取石,内镜下取管,腹腔镜下胆囊取石,胆囊切除等。第二节 上消化道内镜检查检查部位:食管、胃、十二指肠(一)适应症1、上腹不适,疑上消化道病变;2、失血原因不明,可急诊胃镜检查;3、X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者;4、需要随诊的病变如溃疡、萎缩
12、性胃炎、癌前病变等;5需要内镜进行治疗者;22(二)禁忌证1、急性咽喉部疾病内镜不能插入者;2、腐蚀性食管损伤的急性期;3、食管、胃、十二指肠穿孔的急性期;4、严重的心脏疾患如严重的心律失常、急性心肌梗塞、重度心力衰竭;5、严重的肺部疾病如哮喘发作期、呼吸衰竭6、病人有意识障碍或精神失常不能合作者(3)诊断1、炎症:急性期不做。一般以慢性胃炎多见2、溃疡3、肿瘤23 第三节 结 肠 镜 检 查(一)适应症1、下腹痛、腹泻或便秘、便血原因不明者;2、临床疑诊结肠或回肠病变者;3、原因未明的低位肠梗阻、腹部包块;4、结肠癌普查或术后定期随访;5、结肠息肉或息肉摘除后随访;6、下消化道急性出血需紧急
13、止血7、肠道疾患手术中需内镜检查或治疗;8、钡剂造影发现肠内有可疑病变不能确诊24(二)禁忌症1、结肠急性炎症2、严重的心、肺功能不全,体质衰弱;3、腹腔、盆腔手术后或放疗后,有广泛肠粘连或疑有肠穿孔、肠瘘者;4、精神或心理原因不能合作者;5、肠道准备不够,内容物过多影响进镜和观察;6、妊娠及月经期。(三)诊断1、肠结核2、溃疡性结肠炎253、Crohn病4、大肠肿瘤 第四节 纤维支气管镜检查(一)适应症1、不明原因的咯血;2、原因不明的肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿、怀疑支气管阻塞者;3、性质不明的弥漫性病变、孤立结节或肿块;4、吸收缓慢或反复在同一部位发生的肺炎;5、难以解释的持续咳嗽或
14、局限性哮鸣音;6、原因不明的喉返神经麻癖、隔神经麻癖者;267、收集下呼吸道分泌物作细菌检查;8、协助作选择性支气管造影;9、用于治疗。(二)禁忌症1、肺功能严重损害;2、心功能不全、严重高血压、冠心病、心律失常;3、主动脉瘤4、哮喘发作或大喀血5、全身状况或其他器官衰竭者;6出凝血机制严重障碍7、对麻药过敏不能用其他药物代替。27 第六节 放射性核素检查 原理:选择合适的示踪迹,并将其引入人体内,在体外利用射线探测装置,描记示踪剂在特定脏器一定时间内放射强度的变化过程,或获得特定脏器的放射性核素分布图像。临床应用范围:甲状腺、肾脏、心脏、骨胳等。第二节 甲状腺显像(一)原理和方法(二)适应症
15、1、诊断异位甲壮腺;2、寻找有功能的甲状腺癌转移灶;3、甲状腺结节的诊断与鉴别诊断284、估计甲状腺的重量;5、颈部肿块的鉴别诊断。(三)图象分析与临床应用1、正常图像:正常甲状腺呈蝶形,位于气管两侧,两叶下部1/3由峡部相连。2、临床应用:(1)异位甲状腺 位于舌根部、胸骨后气管旁和卵巢内。(2)甲状腺癌转移灶的定位诊断(3)甲状腺结节的诊断和鉴别诊断 a热结节 结节部位的放射性高于正常甲状腺组织。见于甲亢、甲状腺局部组织增生、先天一叶缺如等;b凉结节 结节部位的放射性低于正常甲状腺组织。见于甲状腺癌、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿;c温结节放射性分布与正常甲状腺组织无差异见于甲状腺
16、瘤。29(4)甲状腺大小和重量的判断 甲状腺重量(g)=甲状腺正面面积(cm)x甲状腺平均高度(cm)x Kk为常数:0.32(5)颈部肿块的鉴别 第四节 肾显像(一)原理(二)图象分析和临床用应1、肾血流现像(1)正常图像(2)异常图像 1)肾性高血压 2)肾肿瘤与肾囊肿30 3)肾移植术后的监测 4)了解肾外伤的部位、程度及肾脏的血流灌注情况 5)间接了解肾功能衰竭的程度2、肾动态显像(1)正常图像(2)异常图像 1)肾脏不显影 2)肾脏显影及消影过程延缓 3)肾实质持续显影 4)肾脏内局部区域放射性持续不消退 5)肾脏周围或腹腔出现放射性,提示有尿漏存在。313、肾静态显像(1)正常图象
17、:肾脏大致呈椭圆形,轮廓清晰,边缘整齐,肾门区稍凹陷,两肾对称。(2)异常图像:1)位置异常 见于肾下垂,游走肾,肾旋转不良等 2)形态异常 马蹄肾,3)大小异常 两肾相差纵经大于1.5cm ,横经大于1.0cm为异常,小肾提示肾缺血,肾萎缩;大肾提示肾肿大。4)放射性分布异常 占位病变。第五节 心肌灌注显像(一)原理(2)方法32(三)适应证1、心肌梗塞的诊断2、心肌缺血的诊断3、室壁瘤的诊断4、CABG手术前后心肌血供的估计5、急性心肌梗塞的预后判定6、溶栓治疗的监测7、扩张型心肌病的诊断与鉴别诊断8、病毒性心肌炎和肥厚性心肌病的辅助诊断(四)临床应用1、心肌缺血为局灶性放射性分布稀疏或缺
18、损332、心肌梗塞 为不可逆性放射性稀疏或缺损3、室壁瘤 该处放射性分布缺损4、CABG术前判断心肌存或情况5、急性心肌预后的判断6、溶栓治疗的监测7、心肌病的诊断8、病毒性心肌炎的诊断。34 第八篇 诊断方法与病历书写 第一章 临床诊断步骤与思维方法一、一般步骤与思维方法诊断的过程分三步骤:调查研究,了解情况;综合分析推理提出初步诊断;动态观察,进一步验证诊断。1、调查研究了解情况:A、讯问病史 B、体格检查 C、相应的实验室检查及器械检查(1)详细讯问病史:认识疾病的第一步。了解疾病发生、发展及演变过程的特点和规律。(2)系统的体格检查:是采集病史后调查研究的继续。(3)相应的实验室与器械
19、检查:根据病史及体格检查提的线索,有目的和针对性地选择实验室和器械检查。352、综合、分析、推理作出初步诊断(1)首先抓住主要矛盾(2)研究矛盾的普遍性和特殊性(3)透过现象认识本质(4)局部与整体的关系(5)建立诊断时的原则(6)动态观察进一步验证诊断 二、诊断内容与书写方式1、疾病的完整诊断 包括 病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断2、同时患有多种疾病,则应分主次排列。36 第二章 心 力 衰 竭(heart failuer)一、定义指心脏舒缩功能障碍或负荷过重引起静脉系统淤血、动脉系统缺血而导致的一系列临床征候群。二、分类:左心衰竭;右心衰竭、全心衰竭 急性心力衰竭、慢性心力衰竭 低排
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