急性呼吸窘迫综合征诊疗研究进展.pdf
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1、综述急性呼吸窘迫综合征诊疗研究进展磨静佳(广西医科大学第二附属医院全科医学科广西南宁)摘要 急性呼吸窘迫综合征是一种以弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成为病理特征的异质性临床综合征其漏诊率及病死率较高 本文从诊疗现状、诊断、分型及药物治疗等方面进行综述为今后更好的诊疗急性呼吸窘迫综合征提供参考关键词 急性呼吸窘迫综合征诊断治疗中图分类号.文献标识码 文章编号 ():./.().急性呼吸窘迫综合征()是一种异质性临床综合征其临床表现主要为进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症及非心源性肺水肿 病理特征为肺泡弥漫性损伤和肺透明膜形成可以由多种基础疾病引起包括肺炎、误吸、胰腺炎、休克、创伤、药物、溺水、脂肪栓塞和
2、输血等 本文从诊疗现状、诊断、分型及药物治疗等方面综述 的研究进展为今后更好的诊疗 提供参考 的诊疗现状 在 年的一项基于柏林定义的前瞻性、观察性队列研究中 纳入 个 国 家 的 个 的 例患者其中.存在 占机械通气患者的.重度患者住院死亡率为.而临床医生对 的认知程度较低有的漏诊率延迟诊断则更为常见达到诊断标准当日确诊比例的.漏诊或延迟诊断 有可能导致无法及时使用保护性肺通气策略及选择合适的呼气末正压()降低使用挽救性治疗策略如俯卧位通气、体外膜肺氧合()、神经肌肉阻滞剂的比例 研究显示死于 的患者中接受神经肌肉阻断剂的比例低于 而接受俯卧位通气治疗的比例低于 存活患者出现认知能力下降、抑郁
3、、创伤后应激障碍和持续性肌肉无力的风险较高由于 具有异质性其临床诊疗存在很大的改进空间 的诊断标准 年首次描述了 这一临床综合征 年 等提出弥漫性肺泡损伤()的概念 描述了 的病理生理过程构建了 模型 但有研究显示符合 表现的 患者比例在 左右 一项研究将 年欧美会议共识()诊断标准与尸检结果对比后显示其敏感性为 特异性为 目前广泛使用的柏林标准有助于 严重程度的分层也有助于预后的评估 相比 标准柏林标准能更有效区分及细化 的严重程度同时根据 的分层可以制定不同的治疗策略 梅奥诊所团队基于 柏林标准开发了一种电子搜索策略来检索电子病历中的柏林标准 患者该策略对识别柏林标准 患者的敏感性和特异性
4、分别达到了.和.该团队认为基于规则的电子搜索策略可以准确检索危重患者中的 患者进而提高 的早期识蛇 志 ()年第 卷第 期.别促 进 制 定 最 佳 的 治 疗 方 案 和 临 床 研 究 年的一项单中心观察队列研究由两位研究人员手动审查临床记录和胸片以判定 状态(年 月以前的病例采用 标准 年 月以后的病例采用柏林标准)发现柏林标准发表后纳入的患者临床医生诊断为 的敏感性低于之前按 标准纳入的患者(.)脉压变异度()显著较低(.)名临床医师分别对 个 中的 例低氧性呼吸功能衰竭患者进行评估判断患者是否符合 柏林标准结论为柏林 标准的可靠性仅为中等主要因胸片解读的不一致造成 由于 临床和生物异
5、质性的存在上述各种诊断标准的使用均有一定局限性 表型 异质性较强表现为具有相似临床、生物学、结果和(或)治疗反应特征的亚群 对 的两个随机对照试验数据进行二次分析发现亚型在登记的前 天基本稳定提示在临床试验中进行亚型鉴定、亚型靶向精准治疗是可行的 最常用的表型分类为柏林标准中根据低氧血症的严重程度将其分为轻、中、重 个互不包含的亚组但其并不能完全体现 异质性与治疗上的差别 年的一项研究在 中确定了两种亚型(高炎症及低炎症表型)其中一种分类为更严重的炎症、休克和代谢性酸中毒以及更差的临床结果在 策略的随机试验中治疗反应因亚型而不同 假设 患者可以根据血浆生物标志物浓度进行聚类而确定的生物学表型与
6、死亡率相关对 个炎症、凝血和内皮活化的生物标记物进行聚类分析在 例患者中亦可确定两种表型其死亡率 不 同并且 种 生 物 标 志(白 细 胞介素 干扰素血管生成素和纤溶酶原激活物抑制剂)可用于预测表型其准确性较高 一项对 所致 的研究显示糖皮质激素治疗与高炎症表型患者 死亡率降低相关高炎症表型的患者使用糖皮质激素显示出显著的生存益处但对表型影响最大的三个变量是肿瘤坏死因子、二聚体和淋巴细胞比值 所以不同原因导致的 其表型分型要求可能是不同的 年的一项研究采用梯度增强机器算法使用现成的临床数据建立 表型分类模型发现临床分类模型中三个最重要的预测变量是碳酸氢盐、血管加压药的使用和肌酐而在高炎症亚组
7、中开放的液体治疗和高 更有效 根据对液体治疗策略不同分类的 亚型可以用、碳酸氢盐和肿瘤坏死因子受体 等变量准确地鉴别是否合并 也是一种 的分型方式柏林标准诊断的 和 病理结果的相关性是有限的在 患者中 的病理表现与住院病死率相关在开放性肺活检前未能够识别 患者的临床特征 此外还可以通过血液白细胞转录组学和生物信息学分析对 进行分型以氧化磷酸化为重点的个体化介入治疗可能是该疾病的关键 的药物治疗研究进展 目前 尚无有效的治疗药物 临床上希望得到的 治疗药物其作用机制可能为:()通过多效性机制和特异性通路阻断作用调节免疫反应()调节上皮细胞通道功能()作用靶点为内皮细胞和血管功能障碍()具有抗凝作
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