加速康复外科联合叙事护理在腹腔镜前列腺癌根治术的应用进展.pdf
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1、MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)503加速康复外科联合叙事护理在腹腔镜前列腺癌根治术的应用进展周桂芬染梁秋梅每黄莉燕黄佩绿录黎雪陈玉婷吴媛媛(广西医科大学第一附属医院泌尿外科,广西南宁市530 0 2 1)【提要】腹腔镜手术在手术过程中能将视野放大,手术精准度高,对患者造成的创伤更小,同时在组织重建及肿瘤根治等手术中具有非常突出的优势。目前,腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)在临床上得到推广应用,为进一步推进术后恢复进程,对护理理念提出更高要求。加速康复外科(ERAS)联合叙事护理为新型现
2、代化康复模式,本文就LRP的优势、ERAS在LRP的临床实践、叙事护理的临床应用展开论述,旨在为LRP护理工作的开展提供借鉴。【关键词】腹腔镜前列腺癌根治术;加速康复外科;叙事护理【中图分类号】R697+.3【文献标识码】A【文章编号】16 7 3-6 57 5(2 0 2 3)0 4-0 50 3-0 4D0I:10.11864/j.issn.1673.2023.04.20近年来,临床上广泛应用腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)治疗前列腺癌,并取得显著的临床效果。该手术优势明显,但因手术新颖、患者认知度不高,对护理工作提出更高
3、的挑战及要求。加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)联合叙事护理是一种新型护理理念,其以循证医学证据为基础,通过对患者围术期护理措施进行优化整合,同时融入叙事人文模式,医护理念进入患者内心深处,了解患者心理需求,让患者更有信心配合手术治疗,提高患者依从性,从而起到降低手术应激,减少术后并发症,缩短术后恢复进程,促进机体快速康复的作用 1-2。现就ERAS联合叙事护理在LRP患者围术期护理中的应用进展进行综述,以期为LRP护理工作的开展提供借鉴。1LRP 的优势前列腺癌是老年男性泌尿系肿瘤的常见病,其发病率居男性泌尿系肿瘤第3位 3,多发于年龄55
4、岁男性,其早期缺乏典型症状,但随着病情进展,大部分患者会出现排尿困难、排尿费力等症状,晚期部分患者甚至出现尿潴留、尿失禁等困扰,严重影响患者的身心健康及生活质量 4-5。LRP现已成为治疗前列腺癌的“金标准”6,作为目前流行的微创手术方式,与传统开放手术相比,该手术具有视野清晰、创伤小、出血少、恢复快等优点,深受众多手术者首选的青睐。2ERAS 在LRP 围术期的临床实践2.1ERAS的定义及推广ERAS理念最早由丹麦外科医生Henrik Kehlet于19 9 7 年提出,其核心在于为患者围术期提供一系列以循证医学为指导的优化护理措施,以缓解患者手术应激反应,缩短术后恢复进程,从而促进患者术
5、后康复 7。ERAS 是多学科团队的整合,包括医疗、护理、麻醉、营养、康复等相互协作来实现。ERAS 理念最先在胃肠外科领域应用 8,并逐步推广至各学科领域。有学者 9 报道ERAS在膀胱癌切除术患者围术期的应用并评价效果,在前列腺癌手术领域也有国内学者报道ERAS理念的应用体会 10,但实施方案往往是基于简单的临床经验,没有系统、规范地进行临床研究,缺乏可操作性和推广价值。2.2?胃肠道管理Berian 等 1研究表明,术前机械性肠道准备对于患者是应激因素,特别是老年患者,可导致其脱水、电解质紊乱,加重肠道水肿,不利于术后胃肠道功能的恢复。ERAS理念认为不进行术前常规机械灌肠,可维持肠道正
6、常的内环境,保持内环境平衡及稳定,利于术后胃肠道功能的正常恢复。为避免术中损伤肠道,维持肠道正常的内环境,LRP手术前1d患者遵医嘱口服复方聚乙二醇电解质散2 包(兑水10 0 0 mL/包),将肠道内容物清理干净,保证手术的安全性。Mortensen 等 12 研究结果显示,术前2h摄入清流质饮食不会增加误吸等并发症的发生风险。ERAS理念认为患者长时间禁饮、禁食,可引起口渴、饥饿,导致胰岛素抵抗及低血糖的发生,从而增504加术后并发症的发生风险,不利于患者术后伤口愈合及康复。LRP术前一晚,可指导患者饮用 2 0 0 400mL的能量饮品,并在术前2 h再次补充相同能量饮品2 0 0 mL
7、,术后4h患者无恶心呕吐等症状可饮用少量能量饮品,分多次饮用,然后逐渐过渡至流质半流质一普通饮食。术后患者无腹痛、腹胀,鼓励患者早期进食,加强营养摄入,减少液体摄入量,以减轻心脏负担,从而促进患者肠胃蠕动及肠道恢复,增强抵抗力,提高机体免疫力。胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2 0 16 版)13推荐胃癌术后第1天即可进食50 0 mL流质。2.3术中护理手术室温度应保持在2 2 2 5,护士帮助患者使用保温毯维持体温,在输注液体过程中,要注意调节室温,使患者的体温保持在37。术中保持温暖的环境,加强覆盖,避免不必要的暴露,并对输注的液体进行加温。术中低体温(核心温度36)不利于血液循环,
8、易增加患者末梢循环障碍,甚至可能造成凝血障碍,增加患者血栓等并发症的发生风险,延长麻醉药在体内的代谢时间,影响机体氧化代谢率和免疫功能,不利于患者术后麻醉恢复 14。2.4疼痛护理充分镇痛是ERAS理念的核心环节,疼痛作为人体的“第五大生命体征”,如不进行有效控制会影响患者术后功能恢复,增加并发症的发生风险,从而延迟患者术后康复 15。护士应对患者进行动态评估,了解患者术后伤口疼痛情况和患者的疼痛阈值,及时对疼痛情况进行评分,关注患者的休息与睡眠情况,以及使用止痛药的临床效果。疼痛评分使用数字评分法,按0 10 分次序评估疼痛程度,护士倾听患者的主诉,指导患者根据疼痛程度进行评分,并指导用药。
9、常规手术后会应用止痛泵,以减少患者术后伤口疼痛带来的一系列困扰,护士可根据患者需求指导其通过自控止痛泵进行止痛,如疼痛剧烈可加大止痛泵的用药以控制疼痛,止痛泵在术后7 2 h拔除。LRP后在止痛药管理上进行提前干预,提倡人文关怀,术后遵医瞩静脉滴注氟比洛芬以达止痛的作用,患者疼痛剧烈或影响睡眠时可追加使用止痛药,以缓解患者疼痛,保证患者足够的休息与睡眠。护士要及时对患者进行疼痛评分,关注患者的疼痛情况,有效做好患者疼痛管理,只有充分镇痛才有利于患者早期下床活动,有利于保证患者充足的休息与睡眠,促进患者机体新陈代谢和肠道功能恢复,从而促进患者快速康复。因此,充分镇痛在围术期中非常重要。2.5早期
10、活动李静 16 通过随机对照研究发现,早期下床活动有利于改善肠动及促进胃肠道功能恢Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4复,可有效减少肺部并发症和肠粘连发生。患者手术后返回病房,护士可根据患者病情对其进行活动指导。活动遵循床上活动、床旁活动、下床活动的原则开展,活动量循序渐进,按照设定的方案进行,在活动过程中,护士随时关注患者的动态,包括是否能够承受活动、活动的效果,询问患者活动指导的感受,以患者的舒适为宜,中途患者有病情变化随时终止活动。为达到更好的术后早期活动指导效果,可选择在术前1d对患者进行手把手教学,通过
11、视频、现场教学或集中宣教的形式开展,患者在清醒状态下学习,有利于增强记忆与信心,同时加强患者之间的沟通交流,让有经验的患者进行经验分享,以身作则,规范早期活动的方法流程,促进患者术后早期活动的顺利开展,有利于促进患者康复。早期活动包括:手术后返回病房,患者精神尚可的情况下进行踝泵运动及四肢活动,术后6 h指导患者翻身、活动四肢。术后第1天,护士评估患者的病情、活动进度,指导患者床旁活动、下床活动。早期下床活动按照设定的方案进行,可有效增强早期活动的效果,树立患者术后康复的信心与勇气,进而改善患者全身肌肉功能,促进患者新陈代谢及血液循环,减少血栓等并发症的发生,对患者术后康复起到重要作用。2.6
12、管道管理管道管理是护理工作的重要项目,是保证护理工作安全有效的环节,管道维护质量直接影响患者的康复质量,影响医疗安全。手术后护士要保持各管道通畅,避免管道打折、受压,严密观察患者引流液及尿量颜色、性质、量的变化,正确标识并妥善固定好各管道,确保管道充分有效引流,告知患者及家属留置管道的注意事项,并在床头放置风险警示牌,让患者及家属知晓相关风险,做好管道相关风险评估及健康指导,让患者及家属融入管道的护理中,确保患者围术期管道安全有效,保证患者安全。根据ER A S中国专家共识暨路径管理专家共识(2 0 18)【17,LR P术后若证实无并发症,伤口引流量为50 10 0 mL可以拔除管道。研究
13、18-19 表明,LRP术后1周左右即可拔除尿管,且并未增加尿道吻合口并发症的风险。早期拔除管道可减少患者留置管道带来的不适感,减轻因留置管道带来伤口的疼痛感,增强患者早期下床活动的信心与勇气,促进患者早日康复。因此,早期拔除管道与患者早期下床活动相辅相成。3叙事护理的应用近年来“叙事医学”备受欧美国家关注,但是在MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)国内“叙事医学”是一个较为新鲜的理念,相关文献不多。国内对“叙事医学”的介绍多以对医学人文反思的形式呈现 2 0-2 1,在护理领域应用的研究
14、甚少 2 2。Charon23将其定义为能够采用叙事方式实施治疗的医护人员开展的可以提供人性化且可行而有效诊疗活动的医学治疗模式。通过医护人员对患者叙述的故事进行了解、吸收和阐述,以共情、尊重的态度提供医疗服务,这种以“患者为中心”的人文式护理模式已得到广大临床护理人员及患者的认可。对于护士来说,叙事护理能够帮助护士打开患者心,倾听患者故事,调动自身情绪,实现情感共鸣,更加积极地照护患者。叙事护理的主要干预方式,即围绕某一特定主题进行一对一的访谈式叙事干预 2 3-2 5。干预过程中,患者通过与护士心与心的交流,可最大限度地宣泄不良情绪,使其更易接受自身疾病状态,从而实现生活方式的正常过渡以及
15、心理调适。通过叙事护理,医护人员可及时疏解患者疑惑、引导患者宣泄不良情绪、明确患者护理需求,以此为患者提供准确而及时的个性化心理及精神照护,使患者达到全方位舒适。综上所述,ERAS联合叙事护理是全新护理理念的结合,是基于循证医学为指导的优化护理流程及人文式的护理模式,为患者减少创伤及应激反应,明确患者个性化心理及精神照护,提高患者的依从性,提高护理质量,促进患者早日康复。ERAS联合叙事护理在LRP患者的围术期护理中积极有效,可提高患者的生活质量及身体健康,值得临床推广应用。参考文献1 引张姝,张晓超,王凤霞,等.快速康复外科用于肾癌后腹腔镜根治性肾切除术围术期护理的临床观察 J.护理研究,2
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