利用造影图像指导法指导左束支起搏的研究.pdf
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1、作者简介:全晓璐(1 9 9 6-),硕士研究生,医师,主要从事心律失常方面的研究。通信作者,E-m a i l:z h a o s h i k o n g 1 2 6.c o m。论著临床研究利用造影图像指导法指导左束支起搏的研究全晓璐1,赵 平2(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古 包头 0 1 4 0 4 0;2.内蒙古自治区人民医院心内科,内蒙古 呼和浩特 0 1 0 0 1 7)摘 要 目的 探讨一种基于造影图像指导下的新的左束支起搏(L B B P)植入技术。方法 选取内蒙古自治区人民医院2 0 2 0年1 1月至2 0 2 1年1 0月收治的4 0例有起搏器适应证的患者作为研究
2、对象,其中2 0例患者行L B B P(L B B P组),另2 0例患者行传统右室心尖部起搏(R V P组),L B B P组在造影图像的精确指导方法下进行植入。记录2组患者标准1 2导联体表心电图,分别比较术前、L B B P及R V P时的Q R S波时限,并选取植入时,术后13 d、3个月和术后1年随访时评估起搏参数和安全事件。结果 术后L B B P组Q R S波时限较术前变窄(1 2 3.9 53 0.3 1)m s v s.(1 0 8.0 31 4.4 0)m s,P=0.0 4 3,R V P组Q R S波时限较术前明显变宽(1 0 8.0 01 3.7 6)m s v s.
3、(1 3 2.1 51 3.2 7)m s,P0.0 0 1。植入时L B B P组的起搏阈值为0.7 0(0.5 0,0.9 8)V,R V P组为0.7 5(0.5 3,0.8 0)V,术后随访期间2组均保持较低且稳定的起搏阈值;经过1年随访,L B B P组R波振幅有所升高9.8 0(7.0 5,1 4.8 0)mV v s.3 1.3 6(2 1.2 0,3 1.3 6)mV,P0.0 0 1。随访1年,2组均未发生不良事件。结论 利用造影图像指导法指导L B B P是可行的。关键词 生理性起搏;左束支起搏;右室心尖起搏;右束支传导阻滞D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s
4、 n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.1 7.0 1 2中图法分类号:R 5 4 1.7文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)1 7-2 9 3 5-0 6文献标识码:AS t u d y o n l e f t b u n d l e b r a n c h p a c i n g g u i d e d b y c o n t r a s t i m a g e g u i d a n c eQ U AN X i a o l u1,ZHA O P i n g2(1.B a o t o u M e d i c a l C o l l e g e,I n n
5、 e r M o n g o l i a U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y,B a o t o u,I n n e r M o n g o l i a 0 1 4 0 4 0,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y,I n n e r M o n g o l i a A u t o n o m o u s R e g i o n P e o p l e s H o s p i t a l,H o h h o t,I n n e r
6、 M o n g o l i a 0 1 0 0 1 7,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o e x p l o r e a n e w t e c h n i q u e o f l e f t b u n d l e b r a n c h p a c i n g(L B B P)i m p l a n t a t i o n g u i d e d b y c o n t r a s t i m a g e s.M e t h o d s A t o t a l o f 4 0 p a t i e n t s w i t h p
7、 a c e m a k e r i n d i c a t i o n s i n I n n e r M o n g o l i a A u-t o n o m o u s R e g i o n P e o p l e s H o s p i t a l f r o m N o v e m b e r 2 0 2 0 t o O c t o b e r 2 0 2 1 w e r e s e l e c t e d a s t h e r e s e a r c h o b-j e c t s.Am o n g t h e m,2 0 p a t i e n t s u n d e r
8、w e n t l e f t b u n d l e b r a n c h p a c i n g(L B B P g r o u p),a n d t h e o t h e r 2 0 p a t i e n t s u n d e r w e n t t r a d i t i o n a l r i g h t v e n t r i c u l a r a p i c a l p a c i n g(R V P g r o u p).T h e s t a n d a r d 1 2-l e a d e l e c t r o c a r d i o g r a m o f t
9、w o g r o u p w a s r e c o r d e d.Q R S d u r a t i o n w a s c o m p a r e d b e f o r e o p e r a t i o n,d u r i n g l e f t b u n d l e b r a n c h p a c i n g,a n d d u r i n g r i g h t v e n t r i c u l a r a p i c a l p a c i n g.P a c i n g p a r a m e t e r s a n d s a f e t y e v e n t
10、s o f t w o g r o u p w e r e e v a l u a t e d a t t h e t i m e o f i m p l a n t a t i o n,o n e t o t h r e e d a y s a f t e r o p e r a t i o n,t h r e e m o n t h s,a n d o n e y e a r a f t e r o p e r a t i o n.R e s u l t s A f t e r o p e r a t i o n,t h e d u r a t i o n o f Q R S i n t
11、h e L B B P g r o u p w a s n a r r o w e r t h a n t h a t b e f o r e o p e r a t i o n (1 2 3.9 53 0.3 1)m s v s.(1 0 8.0 31 4.4 0)m s,P=0.0 4 3),a n d t h e Q R S w a v e d u r a t i o n w a s s i g n i f i c a n t l y w i d e r i n t h e R V P g r o u p (1 0 8.0 01 3.7 6)m s v s.(1 3 2.1 51 3.2
12、 7)m s,P0.0 0 1).A t t h e t i m e o f t h e i m p l a n t a t i o n,t h e p a c i n g t h r e s h o l d w a s 0.7 0(0.5 0,0.9 8)V i n t h e L B B P g r o u p a n d 0.7 5(0.5 3,0.8 0)V i n t h e R V P g r o u p.D u r-i n g p o s t o p e r a t i v e f o l l o w-u p,b o t h g r o u p s m a i n t a i n
13、 e d a l o w a n d s t a b l e p a c i n g t h r e s h o l d.A f t e r o n e y e a r o f f o l-l o w-u p,R w a v e w a s i n c r e a s e d i n t h e L B B P g r o u p 9.8 0(7.0 5,1 4.8 0)mV v s.3 1.3 6(2 1.2 0,3 1.3 6)mV,P0.0 0 1.N o a d v e r s e e v e n t s w e r e o b s e r v e d i n b o t h g r
14、o u p s d u r i n g o n e y e a r f o l l o w-u p.C o n c l u s i o n I t i s f e a s i b l e t o g u i d e L B B P b y c o n t r a s t i m a g e g u i d a n c e.K e y w o r d s P h y s i o l o g i c a l p a c i n g;L e f t b u n d l e b r a n c h p a c i n g;R i g h t v e n t r i c u l a r a p i c
15、a l p a c i n g;R i g h t b u n d l e b r a n c h b l o c k 传统右室心尖部起搏(R V P)逐渐被认为是一种可能导致心脏传导不同步的起搏方法。近期研究表5392现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7明,在高心室起搏比例的患者中,R V P增加了心房颤动及心力衰竭的发病率、住院率和死亡率1。D E S H-MUKH等2于2 0 0 0年首次报道希氏束起搏(H B P)是一种安全有效的生
16、理性起搏方法,可使慢性心房颤动和左室功能障碍患者的血流动力学得到改善。此后,许多临床研究证明了H B P的可行性和有效性,其适应证正逐渐扩大3-7。因此,目前H B P被公认为是一种生理性起搏方法,但临床实践中发现H B P具有起搏阈值高、导线脱位和植入导线的成功率低等缺点,高概率发生于在距离希氏束远端有传导阻滞的患者中7-9。2 0 1 7年HUANG等1 0最先提出了左束支起搏(L B B P)。在标准的H B P位置放置3 8 3 0起搏导线,可以注意到希氏束的起搏电位,然后将导线旋到室间隔,到达左束支区域,用较低的输出来纠正左束支传导阻滞,实现生理性起搏。经过1年的随访,起搏阈值稳定,
17、且患者的临床症状及左室射血分数都有所改善。目前已有部分临床研究证实了L B B P的可行性及在心力衰竭患者中的应用1 1-1 4。L B B P作为一种主要的起搏方式具有较低且稳定的起搏夺获阈值,实现了 相 对 较 窄 的Q R S时 限 和 良 好 的 左 室 同 步性1 5,但对于L B B P植入的方法尚未达成共识。本研究主要通过对本院4 0例具有起搏器植入适应证的患者进行研究,旨在基于造影图像指导下更精确定位左束支电极导线的旋入部位,从而实现L B B P,以探索多样的L B B P植入方法。1 资料与方法1.1 一般资料 选取内蒙古自治区人民医院2 0 2 0年1 1月至2 0 2
18、1年1 0月接受埋藏式起搏器的4 0例患者,其 中 男1 6例,女2 4例;年 龄5 38 6岁,平 均(6 8.4 38.5 9)岁。研究对象纳入标准:(1)诊断缓慢性心律失常、具有起搏器植入适应证;(2)选择双腔或心室单腔治疗;(3)预计高心室起搏比例(起搏比例高于或等于4 0%)优先纳入L B B P组;(4)知情同意并签署知情同意书。排除标准:(1)可逆性因素导致心动过缓或恶性心律失常,如药物、电解质紊乱等因素;(2)仅行起搏器更换术;(3)急性心功能不全、严重肝肾功能不全、感染等;(4)孕期或哺乳期女性;(5)伴室间隔瘢痕的缺血性心肌病。本研究中的患者根据起搏部位的不同分为2组,一组
19、接受L B B P,另一组接受R V P,并以此分为L B B P组(2 0例)和R V P组(2 0例),所有患者均签署了同意植入埋葬式起搏器的书面知情同意书,本研究得到了医院医学伦理委员会的批准。1.2 方法1.2.1 起搏器植入方法 术中2组患者均采用锁骨下静脉穿刺的方法植入起搏器电极。R V P组心室电极选择美敦力5 8 c m被动4 0 7 4电极或美敦力5 8 c m主动螺旋5 0 7 6电极,在X光影像正位(A P)指导下植入到右室心尖部。L B B P组使用6 9 c m美敦力3 8 3 0主动螺旋电极植入室间隔起搏左束支,在右前斜位(R AO)3 0 造影剂通过锁骨下静脉穿刺
20、鞘注入,行上腔静脉至右室造影,显影右室轮廓确认心室舒张期,于心室舒张期确定患者三尖瓣环、右心底缘和右室心尖部的位置,做连线标记出1个类三角形区域(图1 A),确定其为左束支分布区域;后经C 3 1 5 H i s鞘管(美敦力)导入3 8 3 0主动螺旋电极(6 9 c m),在R AO 3 0 X线透视下,逆时针旋转使鞘管和导线垂直于室间隔,将心室电极旋入左侧室间隔内膜下的左束支区域,定位电极旋入位置留取影像(图1 B);分析起搏后V 1导联的图形、达峰时间(S t i m-L VAT)的数值 和(或)出现选择性L B B P及电极起搏阈值、阻抗及 R波振幅的测试分析确定电极的位置;测试参数满
21、意后固定电极并留取影像(图1 C);左前斜位(L AO)3 0 造影确定电极旋入深度(图1 D);最后当心室电极植入完成后在A P位留取最终影像(图1 E)。具体手术植入方法见图2。1.2.2 L B B P的基本判断标准(1)V 1导联起搏状态下Q R S波呈R B B B图形;(2)出现选择性L B B P,即在低输出起搏时,可观察到从刺激信号到Q R S波起始的等电线;(3)S t i-L V A T在输出增高时突然缩短(1 0 m s),或在高低电压下S t i-L V A T保持最短和恒定。1.2.3 数据收集 记录放置L B B P和R V P导联的手术时间,测量术中电极的夺获阈值
22、、R波振幅和起搏阻抗,术后13 d、3个月和1年分别对L B B P和R V P患者进行定期随访。随访时采集夺获阈值、R波振幅和起搏阻抗,并观察患者有无并发症的发生。并发症主要包括感染、气胸、血胸、电极脱位和囊袋出血等。1.3 统计学处理 采用S P S S 2 0.0软件进行统计学分析,计量资料符合正态分布时以xs表示,组间比较采用独立样本t检验,不符合正态分布时采用非参数检验;计数资料以频数表示,组间比较采用2检验,变量随时间的变化符合正态分布时采用重复测量方差分析,不符合正态分布时用广义估计方程表示。P0.0 5),见表1。6392现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J
23、 M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7图1 L B B P组起搏器植入图2 L B B P操作植入的流程图表1 2组患者临床基线资料比较项目L B B P组(n=2 0)R V P组(n=2 0)t/Z/2P年龄(xs,岁)6 8.8 51 0.4 26 8.0 06.5 30.3 0 90.7 5 9男性n(%)9(4 5.0)7(3 5.0)2.5 0 50.1 1 3Q R S波时限(xs,m s)1 2 3.9 53 0.3 11 0 8.0 01 3.7 62.1 4 30.0 4 1窦
24、房结功能障碍n(%)6(3 0.0)1 6(8 0.0)1 0.1 0 10.0 0 1房室传导阻滞n(%)1 3(6 5.0)3(1 5.0)1 0.4 1 70.0 0 1左束支传导阻滞n(%)2(1 0.0)0 0.4 7 8右束支传导阻滞n(%)1(5.0)1(5.0)1.0 0 0超声心动图指标 左心房内径(xs,mm)4 0.9 58.4 63 7.8 54.2 21.4 8 00.1 4 7 左心室舒张末期内径(xs,mm)4 9.8 57.8 14 8.8 04.8 30.6 2 00.5 3 97392现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M
25、e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7续表1 2组患者临床基线资料比较项目L B B P组(n=2 0)R V P组(n=2 0)t/Z/2P 左心室收缩末期内径(xs,mm)3 2.8 07.8 03 0.9 54.0 10.5 3 10.5 9 5 左室射血分数(xs,%)6 2.4 51 1.6 16 6.2 06.4 50.5 7 00.5 6 9合并疾病n(%)冠状动脉疾病4(2 0.0)7(3 5.0)1.1 2 90.2 8 8 高血压1 6(8 0.0)1 0(5 0.0)3.9 5 60.0 4
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