急诊取栓治疗双侧颈动脉串联病变1例.pdf
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1、科Case report病例报告830介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8急诊取栓治疗双侧颈动脉串联病变1例彭伟,李志强,郝家伟,鲍红图,袁伟航,鄂亚军【关键词】急性双侧颈动脉狭窄;串联闭塞;机械取栓;血管内治疗中图分类号:R743.3文献标志码:D文章编号:10 0 8-7 9 4X(2023)-08-0830-03Emergency thrombectomy for bilateral carotid artery tandem lesions:report of one casePPENGWei,LI Zh
2、iqiang,HAO Jiawei,BAO Hongtu,YUAN Weihang,E Yajun.Department of Interventional Radiology&Vascular Surgery,Affiliated Hospital of Hebei University,Baoding,Hebei Province 071000,ChinaCorresponding author:EYajun,E-mail:(JInterventRadiol,2023,32:830-832)Keywordsacute bilateral carotid stenosis;tandem oc
3、clusive lesion;mechanical thrombectomy;endovascular treatment1临床资料患者男,6 2 岁。主因发作性双下肢无力、言语不清1d,左侧肢体活动障碍伴言语不清进行性加重4h来我院就诊。患者1d前无明显诱因出现双下肢无力,走路不稳伴言语不清、流涎,平卧休息后可自行缓解,共发作2 次。曾就诊于当地医院,头部CT检查示右题叶脑梗死,给予阿司匹林10 0 mg、硫酸氢氯吡格雷30 0 mg口服。4h前出现左侧肢体无力、频繁逆,精神差,反应迟钝,症状进行性加重。既往高血压病史5年余,最高血压为18 0/9 0 mmHg(1m m H g=0.133
4、k Pa),未规律服药及监测血压。查体:嗜睡,反应迟钝,言语欠清晰;双眼喜向右视,左视不到位;双瞳孔正大等圆,左:右为2.5mm2.5mm,对光反射灵敏;左鼻唇沟浅,伸舌左偏;肢体肌力:左侧0 级,右侧4级+,双侧肌张力正常。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分:14。头部CT平扫示右基底节区及右叶低密度病灶,右颈内动脉末端-大脑中动脉M1段高密度征(图1),AIberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)7 分;术中DSA造影可见右颈内动脉C1段闭塞,遗留一小残端(图1),左颈内动脉C1段重度狭窄(图1),同时合并左大脑前动脉A1起始部重度狭窄(图1)。诊断:双侧颈动脉串联病变(
5、右颈内动脉C1段闭塞伴右颈内动脉末端-大脑中动脉M1段闭塞,左颈内动脉C1段重度狭窄伴左大脑前动脉A1起始部重度狭窄)。根据患者临床症状为左肢活动障碍,可判定右侧病变为症状责任侧。右颈内动脉末端-大脑中动脉M1段高密度征,右大脑前动脉有来自左颈的代偿血流,从闭塞模式上看符合右颈内动脉末端L型闭塞,但患者同时合并左颈内动脉C1段重度狭窄,右大脑前动脉代偿血流有限,因此右颈内动脉末端为不充分的L型闭塞,或类似T型闭塞(图1),另外考虑到右颈内动脉小残端,右侧病变开通具有一定不确定性,即能否顺利开通,开通时间可能较长。造影后距患者病情加重时间约5h40min,当时选择优头部CT示右颈内动脉末端-大脑
6、中动脉M1段高密度征;DSA示右颈内动脉C1段闭塞,遗留一小残端(箭头);左颈内动脉C1段重度狭窄(箭头);左大脑前动脉A1起始部重度狭窄(箭头示残端)图1影像学检查D0I:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.08.023作者单位:0 7 10 0 0河北保定河北大学附属医院介人血管外通信作者:鄂亚军E-mail:831介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8先快速处理左侧方案,保护伞下行左颈动脉球囊扩张及支架植人术(图2),术后右大脑前动脉血流有一定程度增加,左大脑前动脉血流无恢复,此刻距病
7、情加重约6 h7min,患者嗜睡,叫醒后能回答简单提问,左肢肌力仍为0 级。鉴于当时局部麻醉操作下患者躁动明显,采用小球囊(2 15mm)辅助微导丝(Synchro-14)通过右颈内动脉C1闭塞段(图2 左),成功后借助导丝初步判断在真腔,跟进小球囊扩张(图2右)后经导引导管注人对比剂证实导丝在远端真腔;再次行大球囊(4 30 mm)扩张(图2 左)后,部分卸除球囊压力(约50%),借助球囊跟进导引导管通过右颈内动脉C1闭塞段并送至其远段(图2 右),先经导引导管抽吸出部分血栓,此时注入对比剂可见右大脑前动脉A1段有部分显影,后同轴送人中间导管(Navien,5F12 5c m)、微导管(Re
8、bar-18)及微导丝(Synchro-14)组合,采用内支撑导管辅助SolitaireFR支架机械取栓术(SWIM)对远端取栓;微导管、微导丝通过右颈内动脉-大脑中动脉闭塞段,将微导管送至右大脑中动脉M1远端并证实其在真腔后,经微导管送入取栓支架(6 30 mm)释放于右大脑中动脉M1-右颈内动脉末端,造影可见部分血流通过(图2 左),5min后保持中间导管负压下回撤取栓支架,同时适当给予中间导管张力,使其前进并顺利越过右大脑前动脉A1段开口(图2 右)。复查造影示右颈内动脉末端、右大脑中动脉及双侧大脑前动脉均实现复流(左大脑前动脉复流为意料外结果);处理右颈动脉C1段,保持负压下将中间导管
9、回撤出体外,经导引导管送人颈动脉保护伞(Sp i d e r,5mm)(图2 左),导引导管回撤至右颈总动脉中远段(图2 右),复查造影见右颈内动脉C1闭塞段有小夹层形成,遂行支架植入(图2)。术后患者意识水平及左肢肌力均即时明显恢复,上肢3级,下肢4级。但考虑到术中整体操作有些超时(血管开通距症状加重约7 h8min),术后潜在风险为右侧高灌注及双侧颈动脉支架内急性血栓形成,Dyna-CT排除颅内出血后给予替罗非班(5mL/h)泵入(计划2 4h,双抗叠加4h),给予镇静,严控血压(收缩压 130 mmHg)。术后10 h患者出现意识水平下降、深度嗜睡,复查头颅CT示右基底节区及叶出现梗死区
10、出血,中线结构向左移位(图2),遂停用替罗非班,继续适当脱水降颅压,密切观察;之后脑水肿未进一步加重,意识水平及左肢肌力逐渐恢复,术后6 d转人普通病房;术后35d复查头部CT示右基底节区及右叶软化灶(图2);术后9 0 d除表现为情绪易激动外,无明显神经功能症状遗留,改良Rankin量表(mRS)评分O分。2讨论颈动脉串联病变一般指颅外段颈内动脉起始部重度狭窄/闭塞合并该颈内动脉末段或其颅内分支闭塞,占急性大血管闭塞性脑卒中10%2 0%1。与颅内单一病变相比,颈动脉串联病变患者病情更加凶险,远端取栓和近侧颈动脉狭窄/闭塞段成形术哪个优先,需要提前制定出合理的治疗策略 2-4,急诊遇双侧颈动
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