基于“气化枢机”思想论治肛肠术后便秘.pdf

云 南 中 医 中 药 杂 志理论探讨基金项目:四川省自然科学基金项目()科研能力提升“百人计划”()自由探索(项目匹配)类()第一作者简介:杨婉卿()女在读硕士研究生研究方向:中医药防治肛肠疾病的临床研究通信作者:陈敏 :基于“气化枢机”思想论治肛肠术后便秘杨婉卿 钟 鹏 袁越文 吴澎泞 万钰颖 陈 敏(成都中医药大学 四川成都 成都中医药大学附属医院 四川 成都)摘要:基于“气化枢机”思想对肛肠术后便秘的论治进行探讨“气化枢机”是王孟英的主要思想之一因“愆滞”而致病治以疏通气机消除愆滞 便秘是肛肠术后常见的并发症肛肠术后便秘究其本因为肠道传导失职、肠道气机滞涩肺气不行、开阖失常、脾胃失运、心不藏神、肝失疏泄、肠道受损等均为其病机以虚为本秘结为标虚实结合治以开肺理脾调肝清心强肾通便 用“气化枢机”理论指导肛肠术后便秘的治疗对促进患者术后肠蠕动、改善便秘症状有积极作用关键词:气化枢机术后便秘王孟英中图分类号:文献标志码:文章编号:()便秘是指因为大肠传化失常导致出现排便时间周期延长或粪质不硬但排便不畅或粪质干结排便困难的病证 我国古代自阴阳十一脉灸经起即有对便秘的记载之后数千年的古籍文献中对便秘的论治百家争鸣、不胜枚举但没有关于手术后便秘的记载 因为肛门神经分布密集且敏感度高肛门局部解剖结构复杂肛门生理功能特殊术后常出现一些并发症其中以术后便秘尤为常见它常让患者感到非常痛苦严重时甚至可能引发其他并发症对患者术后的生活质量及切口修复产生不良影响 现代医家将术后便秘归类为中医学中便秘一类 气是脏腑经络活动的体现也是构成和维持生命活动的基础气机失常百病乃生 清代医家王孟英认为气机愆滞是人体发病的本源提出“气化枢机”理论指导临床遣方用药并取得了显著疗效 笔者在学习、揣摩王氏著作并展读了相关理论总结与学术探讨的文章后认为深研其学临证化裁对治疗现代肛肠手术后便秘有重要的学术意义及临床价值总结探讨“气化枢机”理论概述“气化枢机”理论是清代著名医家王孟英提出来的具有创新性的独特理论是王氏的主要学术思想及理论建树之一 “气化枢机”理论的起源战国时代素问举痛论曰:“百病皆生于气也”素问至真要大论谓:“疏其血气令其调达而致和平”其意在疾病的发生源于人身整体气机失去正常的运动状态治疗上需注重疏瀹气机、调畅气血使其不致壅滞而使人体达到“阴平阳秘”的状态 东汉张仲景在金匮要略脏腑经络先后病脉证中云:“五脏元真通畅人即安和”也就是说若人体真元之气充实气血流畅才能对抗外邪使人体和谐安康 元代朱丹溪在丹溪心法六郁中提到:“气血冲和万病不生一有怫郁诸病生焉 故人身诸病多生于郁”朱氏此处所说的怫郁是包括其在内的五气所乘而致的郁而不仅是情志抑郁可见朱氏认为“怫郁”所导致气血郁滞对引发疾病具有重要作用王孟英的祖父王学权也是一位有名的医家他在重庆堂随笔中提到:“治疫之法宣气尤为首务”认为人体气机与疾病的发生之间存在因果关系他的思想对后来王孟英“气化枢机”理论的形成颇有影响王孟英时期温病肆虐他抗疫行医期间发现很 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志多医家喜欢不辨证的使用滋腻、温热之品导致病情加重而成重证这种“不知疗病但欲补虚举国若狂”的社会现象也给王孟英带来了深刻的影响 他在王氏医案中写道:“余每见神未全昏便不甚秘惟胸前痞结不可救药而死者皆升提之误进或滋腻之早投也”王孟英深悟先贤旨意又受家学和当时温病大流行、滥用温补的社会现象影响结合自己临床经验创新性地提出“气化枢机”理论实为融汇诸家之言而成底蕴深厚 “气化枢机”理论的发病观“人身气贵流行百病皆由愆滞”“愆滞”指体内气机失达所致的气血停滞王孟英认为此即发病的关键所在 王氏医案云:“肝气不疏则郁而为火肺气不肃则津结成痰胃气不通则废其容纳脾气不达则滞其枢机一气偶愆即能成病”“愆则留着而为病不愆则气默运而潜消”根据王氏对愆滞致病的论述可以认识到气血流通不愆对维持脏腑特别是肝、肺、胃、脾的正常功能及保持人身体康健的重要性 若上焦气机不畅肺失宣降可出现咳嗽、恶寒等症若下焦气血不达可出现便秘、尿少等情况 这正好可以解释肛肠术后患者出现大便难解的症状 围术期部分患者因多种因素影响术后出现大便难解究其本因即为肠道传导失职、肠道气机滞涩 “气化枢机”理论治病的方法论在“气化枢机”理论的主导下王孟英认为疾病的治疗要疏通气机据其提出“调其愆而使之不愆”的治疗大法即调理气化枢机、消除愆滞 遣方用药上王氏也形成了自己的特色可大致概括为以下 点其一用药轻灵 王孟英临证善于用轻清宣透之品调畅气机温热经纬薛生白湿热病篇云:“不但治上焦宜小剂而轻药竟可以愈重病惟剂以清轻则正气宣布邪气潜消而窒滞自通”在王氏医案中用药轻灵而疗效显著者不胜枚举恰中病机便能起到“四两拔千斤”的效果 现代有些医生开方用药多、剂量重认为这样效果会更好但“设投重药不但已过病所病不能去而无病之地先遭戕伐”其二合理攻邪扶正顾护气血之清虚灵动 王孟英认为要想使气机畅达恢复到正常运行状态要根据病情合理攻邪与扶正清除导致气机愆滞的各种致病因素也不可一味蛮补如此能顾护气血之清虚灵动疾病可瘳 在各种病因中痰热尤为常见所以王氏精于清热化痰以疏瀹气机、疏通经络而戒温补且“一味蛮补愈阂气机”所以王孟英反对不恰当的使用温补之法其三重视调理肺脾 素问至真要大论云:“诸气膹郁皆属于肺”凡运枢机离不开治肺而肺喜清肃若“肺既不主清肃一身之气皆滞也”脾胃为气血生化之源、气机升降之枢纽若脾胃不利升降失司则诸病皆生 王氏在王氏医案 中也提到:“此关不清虽予滋填培补之药亦焉能飞渡以行其药耶”从“气化枢机”思想阐述肛肠术后便秘的病机特点 术后便秘指患者既往大便正常但因多种原因术后出现便秘也有部分患者术前有长期便秘病史术后便秘情况出现不同程度加重 本文主要对患者既往大便正常术后出现便秘的情况进行阐述分析 主要临床表现为:粪质干结、大便难解、大便持续时间拉长甚至发生粪便嵌顿 为防止出现伤口感染和出血需要积极治疗 肛肠术后便秘的发生机制复杂多样患者术前胃肠道准备、手术创伤、麻醉、术后镇痛药物、炎症、情志、肠道菌群紊乱、原有疾病均可影响术后胃肠功能恢复 研究发现胃肠移行性动力复合波()对肠道功能正常推进有重要作用而多种常用全麻药可抑制 活动进而直接抑制胃肠道运动从而增加便秘发生的可能性 刘建湘等认为全身麻醉对胃肠功能影响大全麻后患者术后恢复慢胃肠动力弱其胃肠功能无法在短时间内恢复正常 阿片类药物被广泛应用于术后镇痛 等通过人和动物的体内试验发现外源性阿片类药物会影响胃肠的正常蠕动 手术操作通过对局部的神经、血液供应的影响及术后瘢痕形成抑制术后肠道功能的恢复 术后便秘较一般便秘稍有区别但本质上仍属于便秘范畴肠道传导失职、肠道气机滞涩为其共因治当调理气化枢机、疏瀹气机 肺气不行开阖失常腑窍不通叶天士曾谓:年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志“便闭不通先开上焦”尊崇丹溪之法认为要便自通需先开肺气以宣降肺气治之王孟英也认为治便秘调整流行肺之气机最为重要 肺主宣发肃降肺与大肠相表里若肺气壅滞上窍闭塞下窍不通则大肠腑气不通而腹胀、便秘 患者因术中气管插管或安置喉罩损伤呼吸道黏膜术后镇痛对呼吸系统有抑制作用肛门切口疼痛等原因加上短时间内需卧床制动及术后不能自主排尿而留置尿管影响活动使肺的活动量降低肺失宣降气机不畅则腹胀满大肠传导停滞而致便秘 或患者本就年老体弱肺气虚推运无力肺阴耗伤津液不足以濡养肠道加之上述围术期多种原因促成便秘灵枢杂病“腹满大便不利取足少阴”兰室秘藏大便结燥门曰:“肾主大便大便难者取足少阴”肾能调节水液代谢司二便其他脏腑输布津液依赖于肾气、肾阴、肾阳 肾气虚衰无法推动运行而致便秘 若手术患者为老年体弱本就肾气虚弱又对麻醉的药物、操作及手术创伤的反应性、敏感性都过于常人手术破气伤气伤及肾元气使肾气更虚加重便秘发生的可能性肺主气司呼吸肾主纳气若肺肾调畅气机作用异常摄纳无权开阖失常津液输布失常致大肠传导失司或肠失濡养而便秘 脾胃失运生化乏源推动无力如陈氏认为便秘是脾胃虚弱升降失运大肠传导无力所致梁氏提出脾主运化是接受、转化、泌别清浊和传化糟粕的基础只有脾的化生正常水谷才能化精输通全身机体的消化、吸收和代谢才能正常 脾胃是气血生化之源是气机运行之枢纽大肠的传导功能依赖于脾胃的升清降浊 手术患者术前、术后均要禁食术后短期内还需流质饮食饮食结构改变造成脾胃生化乏源术后损伤气血其中以女性、老年人尤为多见气随血耗女性以血为本而老年患者由于肠道蠕动缓慢等因素可能本就有大便难解的可能性术后伤气失血后更易发生便秘术后需平卧制动一段时间久卧亦伤气致气虚无力推动肠道蠕动手术后需要禁食补液术后人体正气不足大量寒凉之品注入静脉会损伤脾气使脾不能运化升清亦不能为胃行其津液致水湿运化不利津液不能下注濡养大肠亦致大便不通 心不藏神肝失疏泄腑气不畅现代研究表明情志因素可能通过“脑肠轴”影响消化道功能患者围术期产生的思虑过多、害怕、紧张等不良情绪可能正是通过此途径引起术后便秘的发生 秦景明在症因脉治大便秘结论中认为“怒则气上思则气结忧愁思虑诸气怫郁则气壅大肠而大便乃结”提出了情志因素的变化对便秘的影响 内经曰:“心主神明”心为君主之官主藏神 灵枢杂病日:“心痛引小腹满上下无常处便溲难刺足厥阴”叶天士也提出“初病肝气之逆久则诸气皆逆”肝为将军之官主疏泄、贮藏血液、调畅情志 心、肝与情志关系最为密切情志致病必生于心而责之于肝以气机失调为先导 患者围术期因各种原因出现思虑过多、害怕、紧张等不良情绪若再晚于正常时间恢复排便会加重这类不良情绪对应呈现出不同的应激反应使神明受扰而致心气大乱心不能藏神神志异常则肝疏泄失职气机升降调控大肠传导而人体气机升降出入有赖于肝主疏泄焦虑、抑郁等情志因素通过影响肝的疏泄功能而引起便秘 严石林就系统论述了忧思抑郁导致肝失疏泄从而引起大便秘结的 种病机变化 若肝气失调会影响术区的气血运行加重局部的气机失调且津液失布肠失濡润便秘乃生 另外肝胆互为表里肝失疏泄影响胆汁分泌和排泄脾胃不能升清降浊继而出现全身气机不畅传导不利、腑气不降、大便秘结的表现 肺肝脾失调肠腑积滞内停素问刺禁论篇曰:“肝生于左肺藏于右”叶天士在临证指南医案中指出:“人身左升属肝右降属肺当两和气血使升降得宜”肝气在左主升主动肺气在右主杀主降 肝与肺一生一杀一升一降两经交接于肺中如“龙虎回环”之势对调畅全身气机运动起到了重要作用 肝气左升则脾气同升肺气右降则胃气同降情志欠畅气结于肝脾若肝肺两脏气机失调肝木克伐脾土肝脾不调脾胃失其和降气机升降失常大肠气机壅滞则大便秘结 肠道受损气机不畅气不化津为清洁肠道保证手术视野的彻底暴露降低术后感染的发生率术前会对患者进行肥皂水灌肠彻底清洗肠道术后为 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志减少排便对手术切口的不良影响会对患者采取口服泻药、开塞露纳肛、灌肠等方法软化大便促进大便排出减少患者因排便困难而努责或因大便干结剐蹭手术切口而致的疼痛、水肿、切口恢复不佳、甚至大出血等情况 手术刺激灌肠管、开塞露管口损伤肠壁大量灌肠液反复冲洗加之口服泻药致腹泻这些因素可能使肠道受损肠道气机不畅排便乏力气不化津肠道失于濡润而大便难解 小结综上肛肠术后便秘究其病机为以虚为本秘结为标虚实结合 现代医学多采用口服泻药、开塞露灌肠等方法辅助排便虽疗效可但只治其标不是长久之计患者容易产生依赖性久用伤身 中医药疗效好、副作用小可以弥补现代医学的不足调理体质改善机体环境 以“气化枢机”理论为切入点能够更深入的认识术后便秘的起病、发展、传变让治疗一矢中的、化繁为简治疗上重在运枢机、通经络、调气化再根据患者病情辨证论治随证化裁 除药物治疗外患者还应当注意自身调护顺应四时注意规律饮食和作息保持运动使气机不滞便秘自愈 此治法既遵经典又有所发挥古为今用临床上运用取得良好的治疗效果值得吾辈探讨学习参考文献:吴勉华王新月 中医内科学.北京:中国中医药出版社 陈思闻 田振国教授治疗肛肠病术后便秘经验撷萃.沈阳:辽宁中医药大学金元刘河间李东垣朱丹溪等 金元四大医学家名著集成 叶川点校 北京:中国中医药出版社:盛增秀 愆滞致病论.浙江中医杂志():夏庭伟李炜弘杨越等 王孟英“调愆”思想探讨.中华中医药杂志():王孟英苏凤琴校注 王孟英医学全集.太原:山西科学技术出版社:清吴又可戴天章叶天士等 温病八大名著.北京:中国中医药出版社:宋镇星 王孟英治病注重调理气机思维浅析.中华中医药杂志():曹吉勋 新编中国痔瘘学.成都:四川科学技术出版社 孙益红秦新裕王承 不同麻醉下胆囊切除术后早期的胃肠动力变化.中国普外基础与临床杂志():刘建湘刘新光 外科手术后的胃肠动力障碍.中国实用内科杂志():张玉洁张海罡刘斌 全麻复合硬膜外麻醉对老年腹腔镜手术患者应激反应指标、胃肠功能的影响.临床医学研究与实践():.:张海鹏 便秘病证的古今文献研究与学术源流探讨.北京:北京中医药大学朱玲殷苏晴高雄等 喉罩和气管插管的使用对老年患者术后肺部并发症的影响.上海医学():左文伟杨伟 胆囊切除术后大便困难中医辨证分析与调护 .世 界 最 新 医 学 信 息 文 摘 ():苏帆 从气血理论探讨围术期应激反应调控及相关并发症防治.济南:山东中医药大学陈庚张韵文 便秘治疗的思路与方法.山西中医():梁晋普张莹郭维琴 脾主运化与临床浅析.实用中医内科杂志():刘秦浪孙林梅孙慧等 从脑肠轴探讨功能性便秘伴情绪异常发病机制的研究进展.世界中医药():贺平王启吴韬 秘由心生.结直肠肛门外科():严石林汤朝晖王米渠等 忧思抑郁引起大便秘结的病机 探 讨 .现 代 中 西 医 结 合 杂 志 ():常兴郭艳琼姚舜宇等 基于“龙虎回环”视阈下的“君相安位”理论新解.辽宁中医杂志():(收稿日期:)年第 卷第 期