冠状动脉微循环功能障碍临床研究进展.pdf
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1、基金项目:大连市中心医院“登峰计划”院内自主立项()通信作者:郑晓群,:;惠慧,:冠状动脉微循环功能障碍临床研究进展杜明亮王泊然惠慧郑晓群(大连市中心医院冠心病科,辽宁 大连 ;大连市中心医院病案室,辽宁 大连 )【摘要】冠状动脉微循环功能障碍是缺血性心脏病的一个复杂的组成部分,随着基础研究及诊断技术的发展,该疾病受到越来越多临床医师的关注,现就该疾病的发病机制、诊断及治疗等最新观点做一综述,旨在提高临床医师对该疾病的识别和管理。【关键词】冠状动脉微循环;内皮功能障碍;冠状动脉血流储备【】,(,;,)【】,【】;目前缺血性心脏病仍是全球范围内致残和致死的主要原因之一,其表现为急性冠脉综合征和慢
2、性冠脉综合征。冠状动脉粥样硬化是缺血性心脏病的主要原因,在过去的数年里,临床医师关注点主要是识别和治疗阻塞性冠状动脉疾病(定义为冠状动脉狭窄 ),然而有相当数量的患者出现心绞痛或心肌缺血而并无阻塞性冠状动脉疾病。新的研究 表明,冠状动脉粥样硬化以外的机制可能导致了这些患者的心绞痛和心肌缺血,特别是冠状动脉微循环功能障碍(,),近年来得到临床医师越来越多的关注。是指在冠状动脉微循环水平发生病理性改变,导致冠状动脉血流储备(,)受损并最终导致心肌缺血。的特点是 与心肌代谢氧需求不匹配或冠状动脉微循环痉挛而导致的有症状心肌缺血 。一般来说,在稳定型心绞痛患者中,为病因的占 。冠状动脉微循环的病理生理
3、学冠状动脉按其直径及功能分为三个部分,直径 的心表大动脉,直径 的前小动脉及 的小动脉 ,其中直径 的微血管(微动脉、毛细血管和微静脉)统称为冠状动脉微循环。心表大动脉对冠状动脉循环阻力的影响通常 ,只有当 的管腔发生阻塞时,才具有影响冠状动脉血流动力学的意义 。生理条件下 的冠状动脉循环阻力由冠状动脉微循环决定,在心肌代谢需求发生变化时,其在心肌血流供应的生理调节中起到至关重要的作用。事实上,在静息状态下心肌摄氧量已接近最大值,心肌的氧输送几乎完全依赖于 ,在健康个体中,任何原因导致的心肌氧需求增加都可通过冠状动脉血管扩张和血管阻力的调节来满足,冠状动脉血流最大可增至基线水平的 倍 。发病机
4、制 冠状动脉微循环功能受损导致 功能的改变与血管舒张功能受损和或微循环收缩增加有关。内皮细胞通过合成和释放血管活性因子如前列环素、一氧化氮(,)、内皮源性超极化因子以及血管收缩剂(如内皮素 )来调节血管舒缩,其导致冠状动脉微循环功能受损的机制尚不完全清楚,可能与血管平滑肌细胞松弛受损、血管收缩剂(即内皮素 )的释放增加以及血管平滑肌细胞对正常血管收缩刺激的敏感性增强心血管病学进展 年 月第 卷第 期 ,相关 。冠状动脉微循环结构异常与 相关的冠状动脉微循环结构异常包括:冠状动脉阻力血管向内重构伴小动脉和毛细血管管腔狭窄、微血管纤维化、微血管密度降低和毛细血管稀疏 。而其形态学的变化特征是冠状小
5、动脉的不良重构,导致血管内壁增厚(主要是由于平滑肌细胞肥大和胶原物质的沉积)和不同程度的内膜增厚,导致冠状动脉生理以及 改变 。潜在的分子机制活性氧产生增强继而导致的氧化应激和随之而来的炎症反应在 中起着至关重要的作用,特别是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶激活导致活性氧产生继而触发 磷酸化和易位。是一种促凋亡蛋白,通过改变线粒体的生物特性和激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶的活性,进一步增加活性氧的生成,从而导致恶性循环 。另一种与 密切相关的途径是 激酶的活化,通过诱导血管干细胞和内皮细胞中的促炎分子,导致活性氧的产生,增强内皮素 的血管收缩性和炎症反应 ,与此同时它还可通过调节钙敏感性和收
6、缩肌丝的磷酸化来调节平滑肌收缩力,因此该途径被认为是冠状动脉血管易发生痉挛的主要原因 。的危险因素 的危险因素与心外膜大冠状动脉疾病相似,如糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症、吸烟和年龄等,这些危险因素分别或协同导致 发生。糖尿病和肥胖糖尿病是导致微血管功能障碍的强因素,但这种关系是双向的,肌肉和脂肪组织中的微血管功能障碍同时也会促进糖尿病的发病 。即使无心肌缺血或心肌功能障碍,超重和肥胖仍是致 的强因素。在肥胖患者中,特别是腹部肥胖,过多的心外膜脂肪组织聚集在冠状动脉血管周围会引发血管炎症反应,继而促进 的发生。高血压高血压通过改变冠状动脉微循环的功能和结构引发 。目前研究表明,高血压患者冠状动
7、脉微血管特征是阻力动脉向内重构和微血管稀疏,这是引发 的决定性因素。血脂异常研究 表明,高胆固醇血症可显著降低 ,高胆固醇血症导致 与冠状小动脉内皮依赖性血管舒张功能受损有关,这可能是由于活性氧的生成增加。的分类和诊断 等 在 年提出了 的临床分类,将其分为 种类别:()无冠状动脉和心肌病病变的 ;()合并心脏疾病,如肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压性心脏病、主动脉狭窄等;()合并阻塞性冠状动脉疾病,如慢性冠脉综合征或急性冠脉综合征;()由于冠状动脉再通形成的远端血管栓塞造成的医源性 。见表 。表 的临床分类分类主要临床表现主要病因致病机制无冠状动脉疾病和心肌病病变心绞痛或心绞痛的等位症状缺
8、血伴非阻塞性冠状动脉疾病冠状动脉非阻塞性心肌梗死内皮细胞和血管平滑肌细胞功能障碍,血管重构导致血管舒张功能受损或微血管痉挛、血栓栓塞合并心脏疾病呼吸困难、运动不耐受和或心绞痛射血分数保留的心力衰竭、糖尿病心肌病、主动脉狭窄、肥厚型扩张型心肌病微血管稀疏,血管重构,血管平滑肌细胞功能障碍合并阻塞性冠状动脉疾病心绞痛或心绞痛的等位症状慢性冠脉综合征或急性冠脉综合征内皮细胞和血管平滑肌细胞功能障碍,血管重构,引起血管舒张功能受损导致慢性冠脉综合征;微血管阻塞导致急性冠脉综合征医源性 常无症状经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术后血管栓塞、自主神经功能障碍、全身的炎症反应冠状动脉血管运动障碍国际研
9、究组()在 年和 年的峰会上,提出 的诊断标准 :()存在心肌缺血的症状(心绞痛或心绞痛的等位症状);()应用目前的相关检查客观记录到心肌缺血(如心肌缺血时心电图的改变);()无阻塞性冠状动脉疾病(定义为冠状动脉狭窄 和 或冠状动脉血流储备分数 );()减少和 或可诱导出微血管痉挛(定义为乙酰胆碱试验出现心肌缺血的症状以及记录到心电图的改变,但无心外膜血管的痉挛)。相关辅助检查目前还无直接诊断 的辅助检查,但一些辅助检查在评估 方面可提供给临床医师间接的依据(见表 )。心血管病学进展 年 月第 卷第 期 ,的治疗 非药物治疗到目前为止,还无大规模的临床随机试验验证 的特定治疗策略,因此目前的治
10、疗主要是控制危险因素和针对特定的临床症状治疗。适当的体育锻炼、戒烟和减重已被相关研究 证明对提高 和心肺功能等有益,继而改善 的症状(见表 )。表 相关的无创和有创检查技术检查技术技术手段使用药物指标及诊断标准优点缺点无创 脉冲多普勒检查评估近端左前降支腺苷双嘧达莫 廉价、方便、无辐射仅局限于评估左前降支;对技术人员要求较高;对于患有肥胖、肺部疾病患者评估准确率低;需除外阻塞性 静息和负荷状态下的心肌灌注成像 成像清晰度佳;可清楚地显示缺血及梗死的心肌;辐射剂量极低;检查时间短价格昂贵,对技术人员要 求较高 静息和负荷状态下的心肌灌注成像 腺苷 可对所有冠状动脉进行评估;是无创检查诊断 的金标
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