肝移植术后新发早期食管癌行ESD:2例报道并文献复习.pdf
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1、肝移植术后新发恶性肿瘤日益增多,现分享我中心收治的 2 例肝移植术后早期食管癌患者的诊疗经验。分析并总结肝移植术后新发实体恶性肿瘤和新发食管癌的发病率、危险因素,以尽早识别高危人群,制定监测方案,实现新发食管癌的早诊早治。【关键词】肝移植;早期食管癌;危险因素;ESD中图分类号:R575;R735.1文献标识码:B文章编号:1006-5709(2023)08-0914-04收稿日期:2022-08-31ESD for early esophageal cancer after liver transplantation:two cases report and literature revie
2、wLI Shaoya,SUN Xiujing,LI PengDepartment of Gastroenterology,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,National Clinical Research Center for Digestive Diseases,Beijing Digestive Disease Center,Faculty of Gastroenterology of Capital Medical University,Beijing Key Laboratory for Precancer
3、-ous Lesion of Digestive Diseases,Beijing 100050,China【Abstract】The number of patients with de novo malignancy after liver transplantation is increase.We shared the diagnosis and treatment experience of 2 patients with early esophageal cancer after liver transplantation in our clinical center.We sum
4、marized the incidence and risk factors of solid organ tumors including esophageal cancer after liver transplantation.Identifing risk factors and making surveillance program are vital for realizing early dection and treatment.【Key words】Liver transplantation;Early esophageal cancer;Risk factors;ESD41
5、9胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.8自 1963 年首例肝移植手术开展以来1,肝移植适应证不断扩大,已成为终末期肝病的首选治疗方案。随着肝移植手术的不断成熟,术后护理的完善,肝移植患者累积生存率逐渐提高,生存时间逐渐延长,术后新发恶性肿瘤日益增多,已成为肝移植患者晚期死亡的主要原因2。我国多个移植中心数据表明,肝移植术后新发恶性肿瘤的发生率为 0.3%2.2%3-5。其中,包括食管癌、胃癌、结直肠癌等在内的消化道肿瘤在肝移植术后新发恶性肿瘤中占比高达 46.3%(44/
6、95)6。研究7表明,肝移植术后食管癌患病风险远高于正常人群。我国是食管癌高发国家,肝移植术后食管癌的发生要引起足够的重视。我院近期收治了 2 例肝移植术后早期食管癌的患者,现分享其诊疗经验。病例 1患者,男,73 岁,食管间质瘤 20 余年。无吸烟史,饮酒史 5 年,已戒酒 40 年。2005 年因“乙肝肝硬化后肝癌”行肝移植术。目前免疫用药:他克莫司。2015 年于当地医院行胃镜示:食管中段(距门齿 3034 cm)见一椭圆形黏膜隆起,呈橄榄形,大小为 2.0 4.0 cm。行肿瘤切除术。手术病理提示黏膜下梭形细胞肿瘤,被覆鳞上皮伴高级别内瘤变,灶区癌变。进一步于我院就诊行无痛胃镜:食管黏
7、膜光滑,呈粉红色,距门齿 3035 cm 可见食管黏膜粗糙,表面有自发性出血,NBI 观察呈棕褐色,多发片状,环周 1/2 以上,2.5%碘液染色后,病变区域呈不染,病变处食管壁凹陷,组织脆,易出血。未见糜烂,病变口侧可见一静脉显露。胃体可见多发片状红斑,胃体上部前壁可见一类圆形充血黏膜隆起,于胃窦、胃体部见散在点状红斑。患者入院后行食管内镜黏膜下剥离术(endoscopic submu-cosal dissection,ESD)。内镜见:食管距门齿 28 35 cm、11 14点钟方向可见 1 处a+b 型病变,黏膜不光滑,可见颗粒样隆起,表面黏膜发红,组织脆,触之易出血,大小约 2 cm
8、3 cm。1.25%卢戈氏碘染色,可见不规则淡染区,粉红征阳性。Dual刀标记病变边界,Dual 刀、IT 刀剥离黏膜下层,术中及术后用凝血钳止血,标本送病理,钛夹 5 枚处理创面(见图 1)。术后患者胃肠减压管引流通畅,引流液较清,无血性液体。予患者禁食水、头孢呋辛抗感染、埃索美拉唑抑酶及补液治疗,患者无出血、发热、腹痛等并发症,术后恢复好。术后病理提示:被覆复层鳞状上皮黏膜组织,部分鳞状上皮高度异型增生,原位癌变,并见小灶性浸润黏膜固有层,未见明确脉管内癌栓,水平及基底切缘干净。3 个月、9 个月后复查胃镜:呈食管 ESD 术后改变。患者存活至今(见表 1)。病例 2患者,男,66 岁,无
9、吸烟史,饮酒 20 年,2017 年 4月因“乙肝肝硬化”行原位肝移植术。目前免疫用药:他克莫司。2021 年行胃镜检查示:距门齿 30 35 cm 可见食管黏膜粗糙,表面有自发性出血,NBI 观察呈棕褐色,多发片状,环周 1/2以上,2.5%碘液染色后,病变区域呈不染,病变处食管壁凹陷,组织脆,易出血。活检病理提示:(距门齿 34 cm 食管)被覆鳞状上皮黏膜,鳞状上皮高级别异性增生,小灶高度可疑浸润。患者入院后行食管 ESD。内镜见:食管下段距离门齿 2938 cm、3 8 点钟方向可见 1 处 0-b 型病变,大小约 2 cm9 cm,病变环食管 1/2 周。以 Dual 刀于病变边界线
10、外 0.5 cm处标记,于病变黏膜下注射生理盐水+美兰+玻璃酸钠混合液,病变抬举征阳性,以 Dual 刀行环形黏膜切开,以 Dual 刀联合黄金刀逐步行黏膜下剥离,整块切除病变(见图 2)。术后:病理提示:鳞状细胞癌。癌瘤侵犯黏膜下层,黏膜下侵犯深度约为400 m(pT1b-SM2)。浸润形式:INFa。癌灶周围呈高级别异型增生。未见明确脉管侵犯(Ly0,V0)。水平及垂直切缘未见癌,肿瘤距垂直切缘最近约 240 m(pHM0,pVM0)。其余黏膜呈慢性炎。1 个半月后复查胃镜:呈食管 ESD 术后改变。患者存活至今(见表 1)。表 12 例肝移植术后因新发早期食管癌行 ESD 患者的临床资料
11、Tab 1Clinical characteristics of 2 patients undergoing ESD for de novo early-stage esophageal cancer after liver transplantation病例性别年龄/岁吸烟史饮酒史原发病手术到确诊时间/年病变特点术后病理结果切缘现状生存时间/年1男73无5 年乙肝肝硬化后肝癌10黏膜不光滑,发红,可见颗粒样隆起部分高度异型增生,原位癌变水平垂直均干净存活7+2男66无20 年乙肝肝硬化4黏膜粗糙,有自发性出血,食管壁凹陷,组织脆,易出血鳞癌,侵犯黏膜下 400 m水平垂直均干净存活1+图 1
12、病例 1 的白光内镜、碘染后及术后图片Fig 1The images display the lesion of patient 1 captured under white-light imaging endoscopy,post iodine staining and surgery519胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.8图 2病例 2 的 NBI、碘染后及术后图片Fig 2The images display the lesion of patient 2 cap
13、tured under NBI,post iodine staining and surgery讨论 国内外肝移植术后新发恶性食管癌情况:GLOBOCAN 2020 年全球食管癌发病率在恶性肿瘤中排第 7 位,死亡率排第6 位8。我国是食管癌大国,2020 年我国新发食管癌 32 万,占全球新发食管癌比例高达 53%,发生率排第 10 位,死亡率排第6 位9。食管癌对我国乃至世界医疗卫生事业造成的负担依然很重,食管癌的高死亡率需要高度重视。早期食管癌症状不明显,一旦出现进行性吞咽困难,往往已达到中晚期。中晚期食管癌预后差,5 年生存率90%10。因局限于黏膜层的病变淋巴结侵犯概率极低,目前早期
14、食管癌定义为病变局限于黏膜层无论有无淋巴结侵犯11-12。肝移植患者食管癌外科手术难度大,风险高,且 免 疫 抑 制 剂 的 使 用 易 引 发 感 染,伤 口 不 易 愈合13。相比之下,内镜下治疗创伤小、风险低、并发症少、预后好10,随着消化内镜技术的进展,现已成为早期食管癌首选治疗方法。其中 ESD 具有剥离彻底、复发率低的特点,是早期食管癌内镜下治疗的重要手段。因此,肝移植术后食管癌早诊早治尤其重要。全面检索中国知网、万方数据库,共有 4 例5,14-16肝移植术后新发食管癌的报道(见表 2)。我国肝移植术后新发食管癌患者常因吞咽困难而发现,发现时往往已处于中晚期,患者接受手术治疗、放
15、疗、化疗等,总体预后不佳,在 510 个月后死于并发症、多器官功能衰竭等4-5,14-17。尚未发现早期食管癌的报道。国外研究表明,肝移植术后患食管癌的风险远高于普通人群,发病率为 0.056%1.070%(见表 3)。法国一项国家级回顾性队列研究中,食管癌患病风险为普通人群的 4.76 倍(SIR=4.76,95%CI:3.56 6.24)18。意大利多中心回顾性研究中,2 770 例中诊断 9 例,患病风险为普通人群的 9 倍(SIR=9.1,95%CI:4.117.2)19。意大利一项单中心回顾性研究中,313例中 40 例诊断新发恶性肿瘤,食管癌占比 12%,患病风险为正常人群的 18
16、.7 倍(SIR=18.7)20。一项对美国 1987 年 10 月至 2009 年 12 月肝移植术后新发恶性肿瘤谱的研究中,发现食管癌发病风险为正常 人群 的 22.69 倍(SIR=22.69,95%CI:18.2227.16)21。表 2我国肝移植术后新发食管癌的病例特点Tab 2Characteristics of de novo esophageal cancer after liver transplantation in China病例文献发表年份移植中心免疫方案性别年龄/岁吸烟饮酒原发病确诊距肝移植时间/月发现原因分期治疗预后发病率/%1朱志军等142007 年天津市第一中心
17、医院3吞咽困难死于肿瘤并发症0.172王旭等52009 年北京武警总医院他克莫司+骁悉+激素,3 个月后他克莫司维持男56原发性肝癌,乙肝肝硬化9吞咽困难低分化鳞癌,后出现直肠腺癌放疗5 个月后死于肿瘤进展、多器官功能衰竭0.123章笑忠等152011 年四川华西医院环孢素/他克莫司/马替麦考酚/泼尼松男43有乙肝肝硬化44吞咽困难手术切除+化疗8 个月后死亡0.244牛斌等162013 年中山大学第三附属医院男49有酒精性肝硬化并乙肝肝硬化,肝癌49吞咽困难中分化鳞癌未治疗8 个月后死于肿瘤进展、多器官功能衰竭0.24肝移植术后新发实体恶性肿瘤的危险因素:肝移植术后恶性肿瘤主要包括皮肤肿瘤、
18、血液系统肿瘤、实体器官恶性肿瘤(solid organ tumors,SOT)。国外以皮肤肿瘤和血液系统肿瘤最为常见。我国则以 SOT 最为常见,其危险因素总结如下:(1)基本特征:年龄、性别、种族、肥胖。年龄是重要危险因素,随着肝移植时年龄的增长,其风险也在升高18,30-32,50 岁或以上的肝移植受者风险明显升高19,但儿童风险高于成人33。男性发病风险高于女性18,31。相比非洲裔美国人、亚裔、西班牙裔,高加索人种术后 SOT 风险最高32。肥胖患者 SOT 风险更高34。(2)个人史:吸烟史30,35、饮酒史19。吸烟和饮酒分619胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷
19、第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.8表 3国外肝移植术后新发食管癌的发病率Tab 3The incidence of de novo esophageal cancer after liver transplantation in foreign countries国家/发表单位发表年份肝移植数食管癌病例发病率/%德国132020 年2855180.630法国182021 年11004480.436意大利192015 年277090.325意大利222013 年20520.976以色列232003 年17510.571西班
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