多囊卵巢综合征-体外受精胚胎移植之尤昭玲临证心悟.pdf
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1、基金项目:国家中医药管理局“尤昭玲全国名中医传承工作室”建设项目(国中医药办人教函 号);湖南省自然科学基金面上项目();湖南省中医药科研计划项目重点课题();湖南省科技创新计划项目()作者简介:孙梦林(),女,硕士研究生在读,研究方向:不孕症的中医药调治,:通信作者:游卉(),女,博士,主任医师,研究方向:不孕症、辅助生殖技术的中医药调治,:多囊卵巢综合征 体外受精胚胎移植之尤昭玲临证心悟孙梦林,游卉,尤昭玲,(湖南中医药大学第一附属医院,长沙,;湖南中医药大学,长沙,;尤昭玲全国名老中医药专家传承工作室,长沙,)摘要多囊卵巢综合征()是影响女性生殖健康的常见疾病,是生殖内分泌紊乱及代谢异常
2、疾病,属于世界卫生组织 类排卵障碍。体外受精 胚胎移植,俗称试管婴儿,往往是 患者妊娠的最终选择方式。单纯的 不是试管婴儿的适应证,当 患者有输卵管功能障碍、反复促排未孕或有明显遗传疾病时才可选择行试管。当 行试管时,根据其并发症情况,选择的卵泡刺激方案、移植胚胎方案、医疗顺序都有所不同。尤昭玲教授对 行试管的中医全程伴调有其独特的思考,并形成一套成熟体系。关键词多囊卵巢综合征;体外受精 胚胎移植;卵巢刺激方案;尤昭玲经验;中医伴调;试管婴儿;临证心悟 ,(,;,;,)(),(),;中图分类号:文献标识码:多囊卵巢综合征(,)是以持续无排卵、高雄激素为基本特征的常见妇科内分泌疾病,的 患者存在
3、胰岛素抵抗(,),约 的 患者因排卵障碍而不孕 。目前临床上 不孕患者的首选治疗方案为药物诱导排卵,一线药物为来曲唑、氯米芬。对于反复促排失败或有排卵而长期未孕,或合并输卵管功能障碍的 不孕患者,体外受精 胚胎移植(,)是其三线促孕方案 。尤昭玲教授,第二届全国名中医,诊治 疾病几十年,理论知识夯实、临床经验丰富,拥有庞大的数据库系统,不孕行辅助生殖技术的患者不少,对于该类患者的取卵移植方案的选择和中医药全程伴调体系的构建大有讲究。本文将系统论述尤昭玲教授对于 行 的评估诊治体系。审因查证,慎选方案 并非行试管婴儿的适应证,患者需要谨慎选择,因其需要付出大量的时间、精力及金钱 ,对于身心都会产
4、生一定的伤害。世界中医药 年 月第 卷第 期 无并发症无并发症的 行试管的种情况。)输卵管功能障碍:输卵管堵塞者;输卵管不良妊娠病史者;输卵管积水保守治疗无效者;经输卵管造影显示通而不畅或输卵管整形术后 年以上,试孕 次以上失败,且排外其他因素者。)反复促排失败或有排卵而未孕 年以上。)夫妻双方经诊断有明显的遗传性疾病,且一定会遗传给下一代者。把握好适应证,适时选择试管才是明智之举。在行试管卵巢刺激过程中,较正常形态卵巢患者而言易发生严重的卵巢过度刺激 。是卵巢过度刺激综合征(,)的独立危险因素之一 ,因此 患者卵巢刺激方案的选择需要谨慎。促性腺激素释放激素拮抗剂(,)方案与促性腺激素释放激素
5、类似物(,)方案相比,可以缩短卵巢刺激的时间,降低扳机日血清雌激素水平,减少获卵泡数,可以降低 的发生,是高反应患者卵巢刺激的首选卵巢刺激方案。对于首次接受 的高反应患者,获卵数超过 个患者,冻胚移植成功率高于新鲜移植 。先前有研究表明高的雌激素 卵母细胞比率会对接受 长方案的体外受精妇女的活产率产生不利影响 ,后又有研究表明过高的雌二醇峰值对卵质内单精子注射 卵质内单精子注射(,)的临床结局有害 ,患者的雌激素维持较高水平 ,尤教授根据超声下窦卵泡的数目分为 类论治:个、个、个,认为种 患者选择 相关方案时可根据进周前超声下卵泡的数目选择不同的降调用量,以减少高雌激素水平对妊娠结局的影响。并
6、发症 合并子宫腔粘连 患者的窦前卵泡发育过多 ,但获卵的质量较差 ,生化妊娠、稽留流产、早产等风险较高 ,然而不良妊娠后清宫等操作 易 引 起 子 宫 腔 粘 连(,)。尤师提出生殖链终端理论,认为 病在胞宫,直接降低子宫内膜容受性(,),影响胚胎着床。合并 需要行 辅助生殖的患者,需对于 的程度进行评价,若轻度粘连,可带粘怀孕,不需要行手术治疗,可按照常规取卵后移植;若中重度粘连,必须行手术治疗,常规手术为宫腔镜下 切除术,最佳的治疗方案是先累计胚胎到 次以上移植机会,再行 分离术,最后行移植。由于 患者的内膜雌孕激素受体呈低表达 、易发生 ,因此 合并 在行试管时表现为内膜低反应、卵巢高反
7、应,分离术后 扳机日的子宫内膜厚度对 妊娠结局有预测作用 ,进周前需要预处理,避免过多卵泡发育,移植前调理内膜厚度,提高妊娠率。合并输水管积水输卵管积水多由于逆行感染所致,是女性反复试孕失败原因之一,也是行试管婴儿时反复种植失败的原因 。积水易流入宫腔,影响胚胎着床,同时对胚胎有毒性作用。对于 不孕行 患者,合并输卵管积水,若少量积水,建议在中医药调治后复查,积水消除后进行 ;若积水难消除或大量积水时,一定要先取卵。腹腔镜下输卵管积水的处理有以下几种:输卵管切除、输卵管栓塞、输卵管钳夹、输卵管开窗,关于哪种处理的妊娠结局最好尚未定论,需要根据患者自身情况进行选择 ,有研究表明输卵管切除术对妊娠
8、率有更加积极的影响 。手术可能会引起盆腹腔产生炎症反应,卵巢为腹膜内位器官,易受影响。要行手术者,需要在取卵完之后进行,以减少对卵巢的刺激和功能的破坏,保证试管成功率。合并子宫内膜异位症 合并子宫内膜异位症(,)时,需要根据异位的部位论治。按照异位部位分为 种。)子宫肌层,如腺肌症、腺肌瘤;)卵巢,如巧克力囊肿;)其他部位,如阔韧带、肠管等。对于腺肌症或瘤,若为单纯的腺肌症或合并小腺肌瘤,可选择中药调理后进周,对于方案,尽量选择 相关方案;若瘤体较大,建议先取卵,后打降调缩小瘤体后移植。子宫肌瘤的处理与腺肌症或瘤的处理方案相同。对于巧克力囊肿,若囊肿较小,可按照正常方案取卵后移植;若囊肿体积较
9、大,建议先打降调缩小瘤体后取卵再移植。若为其他部位,常规方案取卵后移植即可。不论是囊肿还是腺肌症或瘤,一般不建议行手术治疗,因为对于行试管的患者,特别是腹腔镜甚至开腹,可能会导致卵巢低反应(,)的发生,降低试管成功率。研究证实腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后发生 不利于 的妊娠结局 。若降调效果差,瘤体缩小欠满意,或者反复移植失败,可以考虑手术,但一定要先取完卵之后再行手术。合并假腔假腔是剖宫产的常见并发症,又 ,称为剖宫产瘢痕憩室(,),常表现为经期延长、腰酸腰痛、同房后出血等症状,容易合并子宫内膜息肉、囊性增生、反复宫腔积液等炎症反应 ,炎症细胞浸润导致种植窗期子宫内膜上皮细胞表面胞饮
10、突发育滞后,种植因子表达下降,进而子宫内膜容受性下降,种植率下降、流产率增高。患者子宫破裂的发生率较高 ,合并 行 时,主要评估假腔离浆膜层的距离是否达标,尤昭玲教授主张该距离应 ,其次建议移植时每次只移 枚胚胎,减少子宫破裂的风险。合并先天性子宫畸形先天性子宫畸形的发病率占普通人群的 ,主要表现为单角子宫、双角子宫、形子宫、双子宫等,大部分是由于胚胎发育过程中子宫段副中肾管发育或融合异常导致 ,主要通过影响子宫的容受性导致不孕、反复流产或早产,在 行 过程中,对未发生异常结局的患者不建议手术治疗 ,若反复移植失败,可以考虑手术,但需要评估手术指征,尤昭玲教授主张若为纵隔子宫,只有当纵隔深 以
11、上才考虑手术,尽量减少手术操作。中医伴调,分期而治中医无 一病,多归属于月经过少、月经后期、崩漏等疾病辨证论治。尤昭玲教授首次将中医辅助试管助孕分为“三期三法”论治 ,降调期、促排期、移植后期(包括着床期、妊娠期),法以中药汤剂、药膳、穴位敷贴。降调期以“降而勿过,调而勿动”为原则 ,予以降调方配合降调煲协助 达到卵泡同步发育的目的,获得最佳降调效果,切勿使用活血动血之药物。降调方以党参、黄芪、白术、甘草、绞股蓝补脾益气,石斛、白芍、百合、首乌藤滋阴凉血,葛根生津兼升阳,菊花、煅珍珠母平肝,全方静中有动,升中有降。促排期以“促而勿多”为原则,予以促排方协助促卵泡素促进卵泡同步生长,获得最佳的卵
12、子数量和质量,有研究表明卵细胞的生长发育及成熟排出与肾精之肾衰密切相关 ,该期常以补肾为法。促排方以五子衍宗丸为主方,旨在补肾益精,去除方中酸敛之五味子、通利之车前子,加入温补之沙苑子,生地黄、熟地黄、桑椹、玉竹、百合、莲子、酒黄精等养阴生津之品,配合补骨脂、巴戟天补肾助阳,三七花使补而不滞,甘草调和诸药,尤昭玲教授认为大量滋阴之品有助于卵泡液的充实,补肾之品有助于卵泡的长大 。移植后期以“纳胎论”为指导,着床期予以着床方及着床煲健脾养血、补肾为辅,使胞宫开窗纳胎摄胎,帮助胚胎着床,妊娠期予以安胎方补肾固胎为主、健脾为辅,使胎元稳固,胎气充沛。正如尤昭玲教授常言:“脾主安营在前,肾主扎寨在后。
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