眼底自发荧光在年龄相关性黄斑变性中的应用指南(2023)pdf
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1、引言年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性()是一种导致视力进行性损害的全球第三大常见致盲性眼病严重影响患者的生活质量是老年人不可逆失明的最常见原因 的发病机制与视网膜色素上皮()细胞内脂褐质()的逐渐积累密切相关 眼底自发荧 .:/.:.光()是一种无创成像技术可通过采集 在 细胞内的分布状态客观反映 的病情变化 随着成像方法和新型成像设备的发展越来越多地用于诊断和监测视网膜疾病 使用共焦扫描激光检眼镜()进行 成像是识别非新生血管性 患者高风险特征的可靠技术也为新生血管性 的鉴别诊断提供了有价值信息 本文涵盖了 原理的介绍、中 成像的回顾以及 研究中 对地图状萎缩()和早期 表型的最新分类并总
2、结了 发病过程中萎缩进展和脉络膜新生血管形成的关系 眼底自发荧光原理自发荧光()是指某些分子在被合适的波长光激发时发光的现象 这些激发分子被称为荧光团可分为外源性和内源性 前者是为了诊断目的而由外部输入眼内 组 织 的 分 子 如 眼 底 荧 光 素 血 管 造 影()中静脉注射的荧光素钠分子后者是人体组织细胞内固有的荧光因子该荧光因子常存在于角膜、晶状体、葡萄膜黑色素细胞和巩膜胶原中 等首次采用 进行体内观察发现短波长的()激发波段位于 主要来源于 细胞中的 是视网膜内的主要荧光团是 中光感受器外节氧化分解的产物 是一类异质类双维甲酸激发光谱范围为 发射光谱范围为 其主要荧光团是 当全反式视
3、黄醛离开视觉周期时其开始与磷脂酰乙醇胺()形成 前体(主要是 和二氢)被 细胞吞噬之前在光感受器外节发出自发荧光 光感受器中全反式视黄醛的积累导致双维甲酸形成在氧化过程后生成 其它已知的 前体包括异 和 的次要顺式异构体并且还观察到丙二醛、羟基壬烯醛和晚期糖基化终产物()亦参与 的生成 在临床实践中通过使用 和数字非散瞳眼底照相机可以获得自发荧光成像 前者使用蓝光激发()和 左右的屏障滤光片具体取决于所使用的设备 如 (海德堡)()()因此 也称为蓝色自发荧光或短波长()后者使用约 的激发滤光片和 的屏障滤光片具体取决于设备如 和 眼底相机():激发滤光片 屏障 滤 光 片 、/和 红外相机(
4、):激发滤光片 屏障滤光片 、相 机():激发滤光片 屏障滤光片 黑色素是视网膜内的另一种荧光团位于 和脉络 膜 内通 过 近 红 外()成像可以获得黑色素自发荧光该成像提供了有关黑色素在 细胞/脉络膜复合体中分布的信息 和 首次研究了 成像技术他们使用激发波长为 的 和 左右的屏障滤光片获得了 随着年龄老化及观察时间的延长 细胞内起到保护作用的黑色素数量减少 和溶酶体残体的数量增加 分离的黑色素激发波长为 发射波长为 以往研究认为黑色素是非荧光物质 然而黑色素颗粒体外研究显示出与年龄衰老相关的荧光特性黑色素自发荧光强度也会像 一样随着衰老而增加推测可能是其与脂褐素的某种结合所致 黑色素脂褐素
5、颗粒的荧光最大激发波长为 最大发射波长为 其它荧光团如蛋白质(血红蛋白和线粒体酶)、黄斑色素蛋白和黄斑区色素也存在于视网膜上 健康眼底的眼底自发荧光成像在 成像技术中暗像素值代表低发射强度亮像素值代表高发射强度 在健康的眼睛中 信号强度呈现出特征性分布其中视乳头由于缺乏 和 而显得暗淡而视网膜血管由于被血液吸收而显示 信号减弱 然而黄斑区的 模式取决于所使用的 技术类型当采用 技术获取 成像时由于黄斑色素对激发光的吸收黄斑区尤其是中心凹周围的自发荧光信号减弱中心凹旁区的自发荧光信号高于中心凹但低于视网膜周边区域的背景信号(图)被认为主要起源于 黑色素而非脉络膜黑色素细胞在 成像中由于中心凹.范
6、围内黑色素密度最大因而该区域荧光信号最强(图)图 眼底自发荧光成像:短波长眼底自发荧光(激发):近红外眼底自发荧光(激发)国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.年龄相关性黄斑变性的眼底自发荧光成像 是 岁以上人群视力障碍和失明的最常见原因 尽管 的病理生理学机制尚有待挖掘但氧化损伤参与其发病过程已被证实其中 堆积起了重要作用 分为非新生血管性(干性或非渗出性)和新生血管性(湿性或渗出性)玻璃膜疣被认为是非新生血管性 的临床标志根据其特征可将非新生血管性 分为早期、中期和晚期 在此分类中小玻璃膜疣()被认为是与年龄相关的正常变化中等大小的玻璃膜疣()被认为是早期 而中期 表
7、现为存在大玻璃膜疣()或中等大小的玻璃膜疣并伴有色素变化 近 的 患者进展为两种晚期 形式之一即 和新生血管性 两者均与严重视力丧失相关 代表干性 的萎缩晚期约占所有晚期 患者的.早期和中期非新生血管性 玻璃膜疣的成像是 的早期表现(图)玻璃膜疣有软性玻璃膜疣、屈光性玻璃膜疣、基底层玻璃膜疣和表皮玻璃膜疣等亚型 位于视网膜下方的网状假性玻璃膜疣()是玻璃膜疣的另一种亚型常规眼底红外 照相显示黄斑区斑驳样高反射信号(图)在 成像上玻璃膜疣可以有不同的外观 由于玻璃膜疣内或覆盖玻璃膜疣的 细胞中存在 表现为高自发荧光外观而退化的玻璃膜疣或退化的 细胞则表现为低自发荧光外观 中小型玻璃膜疣会产生可变
8、的 图像不同的 表现提示玻璃膜疣的性质不同 软性玻璃膜疣表现为超自发荧光区域在 成像中其边缘比中心略显著 表皮玻璃膜疣呈点状、低自发荧光 玻璃膜疣色素上皮脱离显示出高自发荧光和低自发荧光区域的斑片状图案 因位于视网膜下而不同于其它玻璃膜疣类型被认为是进展为晚期 的危险因素 患病率随年龄增长而增加多见于女性 成像在证明 的存在方面比彩色眼底照相()更敏感在眼底检查中表现为小的黄白色圆形或椭圆形病变在 成像中表现为多个小簇(直径 通常)、排列规则、均匀的圆形或椭圆形区域具有低对比度的低荧光多位于中心凹上部(图、)出现低自发荧光的原因尚不清楚可能是由于视网膜下沉积物的积聚阻挡了 细胞中 的荧光与其它
9、成像技术如、光学相干断层扫描()(图)、(图)和吲 哚菁绿血管 造影()(图)相比 是识别新生血管转化形成的最敏感技术 一项国际研究对早期 患者的 变化进行了分类国际 分类小组()在纳入患者中确定了 种不同的自发荧光模式即正常、微小变化、局灶性增加、斑片状、线状、花边状、网状和斑点状 等研究表明斑片状、线性和网状 提示转化为脉络膜新生血管膜的风险很高 因此在早期和中期 中发现的 表型可提供有关疾病预后的信息并可能根据预后判断确定随访间隔时间.地图状萎缩 被认为是非新生血管性 的晚期阶段其特征是在中心凹旁区域 出现斑片状 萎缩 在眼底检查中可以观察到具有脉络膜脉管系统的清晰轮廓的萎缩区域在该区域
10、可以看到、神经感觉层外层和脉络膜毛细血管的缺损 记录和量化 的传统技术是使用(图)然而对于死亡或无功能的 细胞、存活但脱色素的 细胞(受损时可释放黑色素颗粒发生脱色素)的眼底表现 常很难区分 常规眼底红外 照相显示黄斑区高反射信号(图)图 患者男 岁左眼干性 :眼底彩照可见黄斑区黄白色点片状玻璃膜疣:眼底红外 照相可见高亮点状荧光:可见中心凹上下方区域高自发荧光与低自发荧光相间:显示中心凹区域自发荧光斑驳欠清晰:黄斑区 扫描可见 层不规则隆起:眼底视网膜血管造影显示黄斑区早期未见高荧光随着造影时间延长可见散在小片状高荧光边界不清:脉络膜血管造影可见后极部斑驳低荧光 .:/.:.由于 萎缩导致
11、损失因此观察到 信号显著降低萎缩区域与其它完整区域的 信号强度对比差异非常明显 与 相比 图像中萎缩区域的轮廓更加清晰(图)且眼底照相无法识别的 特征可能成为提示晚期萎缩性 预 后的决定因 素 等研究表明 成像提供了更多的 可重复性测量结果并且能够更好地检测微小的 区域 在伴有白内障的 患眼中检测受限当使用 成像系统时由于视网膜叶黄素会吸收激发光并阻止来自底层 的 因此难以识别靠近黄斑中心的 边界 最近 被用于观察黑色素分布 等评估了两种 成像之间的差异并与微观测量数据相关联观察到 萎缩的边界在 图像中显示异常并且与在 中观察到的相比测量数据与眼部功能密切相关认为这一观察结果对应于受损 上的持
12、久感光层区域表明 成像可能比成像能够更早地检测到受损 细胞区域推测原因可能是这些区域增加了黑色素及 的形成或由于感光细胞退化导致的吞噬作用增加而导致氧化黑色素形成 由于黑色素生成或吞噬作用这种增强的 信号随后会由于光感受器受损导致黑色素数量减少而发生信号减弱 患者的 周围自发荧光增强区域与疾病进展之间存在相关性与 相邻的高自发荧光增强意味着具有 更 快 的 进 展 疾 病 进 展 研 究 组 ()提出在萎缩区域的周围可能不存在任何 或者可能观察到自发荧光增加如果观察到任何增加的自发荧光则将其分类为:()局灶型()带状()斑状()弥漫型:)颗粒状)分支状)滴流型)网状)点状斑点 萎缩区周围呈带
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