糖尿病合并高毒力肺炎克雷伯...休克和血源性肺脓肿1例报告_莫基斌.pdf
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1、感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.229.糖尿病合并高毒力肺炎克雷伯菌感染致脓毒性休克 和血源性肺脓肿 1 例报告莫基斌1 李水珠2(1.福建医科大学省立临床医学院,福建省立医院重症医学四科,福建 福州 350001;2.福建医科大学附属第一医院心血管内科,福建 福州 350004)【摘要】目的:报告 1 例高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)致脓毒性休克及血源播散性肺脓肿的临床特征和诊疗过程,为临床诊疗提供依据。方法:回顾性分析 1 例原发感染部位不明,病程迁延反复的糖尿病合并肺炎克雷伯菌感染致脓毒性休克及血源性肺脓肿患者的临床资料,分析其临床诊断、诊疗过程及转归。
2、结果:经积极的痰液引流、强效抗感染、控制血糖、高营养支持、康复治疗等综合治疗,患者转归良好。结论:hvKP 侵袭性强,积极寻找感染灶并加强引流联合强效的抗感染、高营养支持、严格血糖控制、早期康复治疗等综合措施有助于改善患者预后。关键词:肺炎克雷伯菌,高毒力 休克,脓毒性 肺脓肿 糖尿病中图分类号:R378;R587.1;R631+.4 文献标识码:B肺炎克雷伯菌(KP)是医院感染常见的致病菌,免疫功能低下或长期卧床的患者易感染。KP 分为经典 KP(classic Klebsiella pneumoniae,cKP)和高毒力 KP(hypervirulent Klebsiella pneumo
3、niae,hvKP)。hvKP 以社区感染为主,常发生于糖尿病及免疫力较差的患者,健康人群亦可发病,侵袭性起病,首发表现多为肝脓肿,并可出现迁徙性感染,包括眼内炎、肺脓肿、脑膜炎、脾脓肿、坏死性筋膜炎等1。报告 1 例无肝脓肿而出现肺炎克雷伯菌脓毒性休克及血源性肺脓肿患者的诊治经过。1 病历简介患者男,45 岁,患 2 型糖尿病 5 年,入院前 1 周无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰量少、呈黄白色、黏稠不易咳出,伴气促、全身乏力,口干、多饮、多尿,未予以重视及诊治,症状无缓解并呈进行性加重,因发热 1 d,于 2022 年 2 月21 日到福建省立医院急诊科就诊。入院时体温 40.3,血压 60/
4、38 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);血气分析(吸入氧浓度 30%):pH 7.307,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)31.5 mmHg,动脉血氧分压(PaO2)36.7 mmHg,碱剩余(BE)-9.5 mmol/L,K+2.5 mmol/L,Na+128 mmol/L;降钙素原 18 ng/mL;血常规:白细胞(WBC)11.7109/L,中性粒细胞(NE)0.800,血小板(PLT)70109/L;血白蛋白(Alb)19 g/L,血肌酐(SCr)170 mol/L;末梢血糖 53.1 mmol/L;尿常规:尿糖(+),酮体(+)。CT 检查结果:双肺多发片状、斑片状密度增
5、浓影,考虑感染性病变;胰体多发钙化,胰尾部有病灶,胰周有渗出性病变,疑为慢性胰腺炎急性发作并假性胰腺囊肿形成;左肾积气,考虑感染性病变所致。初步诊断:脓毒性休克,重症肺炎,I 型呼吸衰竭,糖尿病酮症酸中毒。急诊行气管插管、机械通气,给予去甲肾上腺素升压、泰能(1 g,每 8 h 1 次)联合万古霉素(1 g,每 12 h 1 次)抗感染、补液等治疗后于第 2 日收住院。患者曾于 10 年前行胆囊切除术,平时不规则使用胰岛素控制血糖且未规律监测血糖,近半年来未使用胰岛素也未监测血糖。住院后查体:体温 36.5,心率120 次/min;呼吸频率 26 次/min;血压 125/65 mmHg(去甲
6、肾上腺素 1.2 gkg-1min-1),脉搏氧饱和度(SpO2)0.96(吸入氧浓度 40%);患者处于镇静及气管插管状态,双下肺可闻及少许湿性啰音。血常规:WBC 13.2109/L,NE 0.500,PLT 10109/L;降钙素原 100.00 ng/mL;凝血酶原时间 14.7 s,活化部分凝血活酶时间 57.5 s,纤维蛋白原 4.63 g/L,抗凝血酶 32.6%,纤维蛋白降解产物 9.0 g/mL,D-二聚体 3.15 mg/L;Alb 15 g/L,血糖 16.52 mmol/L;肌钙蛋白 I(cTnI)0.23 ng/mL,N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)34 27
7、2.00 pg/mL。糖化血红蛋白 12%。血气分析(吸入氧浓度 45%):pH 7.383,PaCO2 27.8 mmHg,PaO2 75.7 mmHg,BE-8.5 mmol/L,乳酸 2.0 mmol/L。诊断:脓毒性休克,多器官功能障碍综合征(呼吸衰竭、循环衰竭、弥散性血管内凝血)。入院后立即行气管镜检查,吸出大量砖红色稀薄分泌物,外周血及肺泡灌洗液行下一代测序技术(NGS)检查;静脉给予泰能(1 g,每 6 h 1 次)联合万古霉素(1 g,每 12 h 1 次)经验性抗感染治疗,瑞芬太尼联合咪达唑仑深度镇静镇痛,顺阿曲库铵使肌肉松弛,小潮气量保护性肺通气(容量控制模式:潮气量 36
8、0 mL,呼吸频率 20 次/min,呼气末正压 10 cmH2O,吸入氧浓度 50%),静脉给予去甲肾上腺素1.2 1.6 gkg-1min-1升压,输注新鲜冰冻血浆补充凝血DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.011病例报告Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.230.因子,输注血小板,静脉使用普通胰岛素控制血糖等,以及其他对症治疗。2 月 23 日外周血 NGS 检查提示为肺炎克雷伯菌(序列数 9 324 条);肺泡灌洗液 NGS 检查提示亦为肺炎克雷伯菌(序列数 11 830 条),肺炎克雷伯菌的药物敏感(药
9、敏)表型预测:对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南可能敏感。支气管镜留取痰标本,痰培养提示为肺炎克雷伯菌,药敏实验显示对青霉素耐药。停用万古霉素,调整抗感染治疗方案为静脉使用泰能(2 g,每 8 h 1 次)联合阿米卡星(600 mg,每日 1 次),并留置空肠管行肠内营养支持(糖盐水-百普力-能全力-康全甘),热量6 276 8 368 kJ/d。2 月 28 日复查肺部 CT 提示双肺多发 散在病变,较前有进展,部分实变,部分伴空洞形成。经上述 治疗后患者气道分泌物无减少趋势,呼吸驱动较强,为加强 气道管理,于 3 月 4 日行气管切开,气管镜吸痰 2 3 次/d;血糖较难控制,予大剂
10、量甘精胰岛素(50 U/d)皮下注射联合静脉使用普通胰岛素(30 50 U/d)控制血糖,3 月8 日复查胸部 CT 提示右侧气液胸,行右侧胸腔闭式引流术后引流出黄色脓性分泌物。加强体位引流及气管镜吸痰后痰量逐渐减少,体温逐渐正常,血糖逐渐稳定,逐步过渡至经鼻高流量湿化氧疗脱机,并请康复科加强肢体功能恢复及锻炼。动态监测白细胞及降钙素原均呈下降趋势,3 月16 日复查肺部 CT(图 1)仍提示双肺散在病变,因临床症状改善,于 3 月 22 日抗生素降阶梯为左氧氟沙星进行抗感染治疗,患者呼吸、循环稳定后,于 3 月 30 日转呼吸内科进一步治疗,2 d 后更换金属气管切开套管,4 d 后拔除气管
11、切开套管,1 周后病情稳定出院。2 讨 论KP 是革兰氏阴性(G-)杆菌,多寄生于人体呼吸道、肠道和胆道内,当人体免疫力下降时,易引起感染2。KP是社区或医院获得性感染的常见病原菌,是我国 G-菌中第2 位致病菌3,患者多为老年人或合并糖尿病、肝病等慢性疾病者,无基础疾病者较少见4,当存在胆道系统疾病或机体免疫力降低时会经血液循环或胆道系统进入肝脏,导致肝脓肿。与 cKP 比较,hvKP 在感染人群、病菌播散、细菌表型特征方面均有明确的特点5:年轻及健康人群可感染;感染具有迁徙及侵袭特征,可播散导致脑膜炎、骨髓炎、眼内炎等;hvKP在琼脂板生长的菌落表现出高黏液特性,这与其 K1 和 K2 荚
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