新辅助化疗在中晚期下咽癌治疗中的应用进展.pdf
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1、当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期综述10综述 新辅助化疗在中晚期下咽癌治疗中的应用进展林秋红,董春光(徐州医科大学附属连云港医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏连云港222000)摘要 下咽癌属于头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)的一种。中晚期下咽癌需采用以手术、放疗、化疗和免疫治疗为主的综合方案治疗。关于中晚期下咽癌患者喉功能的保留情况,国内外的治疗原则有一定差异。国内目前尚没有统一的下咽癌诊疗指南。近年来,越来越多的医学中心推荐以新辅助化疗治疗中晚期下咽癌。当前,国外已有医学中心将诱导化疗敏感后行放疗或同步放化疗作为晚期咽喉癌保留喉功能的首选治疗方法。本文通过文献复习对新辅助化疗在
2、中晚期下咽癌治疗中的应用进展作一综述。关键词 中晚期下咽癌;新辅助化疗;喉功能;预后 中图分类号 R739.63 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-(2023)12-0010-03下 咽 癌 占 头 颈 部 鳞 状 细 胞 癌(HNSCC)的3%5%1,其颈部淋巴结转移率达 40%60%。由于下咽癌发病部位隐蔽、早期自觉症状不明显,因此常常发展至中晚期才被确诊,患者的总体治疗效果不佳,死亡率高,五年生存率仅有15%45%。研究指出,下咽癌患者的生存率与手术治疗的喉功能保留率均明显低于同分期的喉癌。下咽癌的治疗原则一是尽可能根治肿瘤,减少复发,延长生存期;二是尽量保留喉功能,减少致残
3、。临床上治疗本病的方法主要有手术、放疗、化疗及免疫治疗等。在不降低生存率的前提下如何提高下咽癌患者的喉功能保留率是临床研究的热点。中晚期下咽癌的治疗中如何保留喉功能,国内外的治疗原则还是有差异的2。2014 年美国国立综合癌症网络(NCCN)下咽癌指南中针对中晚期下咽癌推荐了三种治疗方案:一、根据诱导化疗后肿瘤敏感性进行放疗或同步放化疗或手术;二、保留或不保留喉功能的手术;三、同步放化疗。国内目前尚没有统一的下咽癌诊疗指南,2016 年下咽癌手术治疗专家共识中晚期下咽癌的治疗也有三种选择:一、手术加术后放疗或放化疗;二、同步放化疗,手术备用;三、根据诱导化疗效果,敏感的行放疗,不敏感的行手术加
4、术后放疗3。国外有研究表明,中晚期下咽癌患者先行诱导化疗,再根据诱导化疗的效果选择下一步治疗方案,诱导化疗敏感组行放疗,不敏感组行手术治疗,这样处理虽然患者的远期生存率无明显差异,但诱导化疗敏感组的保喉率显著提高4。本文就新辅助化疗在中晚期下咽癌治疗中的应用进展作一综述。1同步放化疗在中晚期下咽癌治疗中的应用同步放化疗是指在放疗期间加用化疗,利用化疗药物可分布到全身各部位的优势,对原发和已转移的肿瘤细胞进行杀灭,从而达到放化疗协同灭瘤、提高疗效的目的5。20 世纪 90 年代以前,下咽癌的治疗方法国内外都选择根治性全喉切除手术加术后放疗,但采用这种方法治疗后患者不但丧失了喉功能,且其5 年生存
5、率也仅有 50%左右。20 世纪 90 年代中期,欧美开始大范围应用“同步放化疗、手术待用”的方法治疗下咽癌,以保留喉功能。经过近 20 年的追踪随访,发现尽管该方法提高了患者的保喉率,但其总体生存率较采用传统方法治疗的患者下降了 10%左右,而这个时期其他全身性恶性肿瘤(包括肺癌、肝癌等)患者的生存率都不同程度得到了提高,这说明所有下咽癌患者一律选择同步放化疗是不合适的。关于保喉率,国外有学者进行了单纯放疗、化疗以及同步放化疗在中晚期咽喉癌保留喉功能治疗中的研究,虽有文献报道认为,单纯放疗对一些无淋巴结转移、无喉软骨外侵犯的中晚期咽喉癌有一定疗效,患者的3 年生存率为 40%50%,但这一数
6、据也明显差于手术加术后放疗患者的治疗效果。放疗一般作为中晚期咽喉癌手术治疗后的辅助治疗方式,很少单独用于中晚期咽喉癌的治疗。单纯化疗一般也无法根治中晚期咽喉癌,但部分咽喉癌患者对顺铂联合 5-氟尿嘧啶(5-FU)的化疗方案敏感,且在化疗前 2 个周期肿瘤缩小较快,化疗 4 个周期后,肿瘤不再缩小,还可能进展6。有学者研究同步放化疗对中晚期咽喉癌的治疗效果,发现同步放化疗能够取得一定的局部控制率和喉功能保留率,但有的患者疗效较好,有的疗效不理想,且放疗未控制或复发后再行挽救性手术治疗的患者并发症多,预后较差。在非手术保喉功能的探索中,研究者发现对化疗敏感的患者通常对放疗也敏感,且此类患者行同步放
7、化疗或放疗后效果好,总体生存率相对较高。2新辅助化疗在中晚期下咽癌治疗中的应用近年来,越来越多的医学中心推荐采用新辅助化疗治疗中晚期恶性肿瘤。新辅助化疗又称诱导化疗,当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期综述11是指在手术或放疗前使用化疗,以期在短时间内减轻肿瘤负荷,促使肿瘤缩小并及早杀灭看不见但已发生转移的肿瘤细胞,利于后续的手术、放疗等操作。近年来,新辅助化疗在局部晚期 HNSCC 的治疗中发挥了重要作用。大量随机临床研究均显示新辅助化疗对器官保全的效果是值得肯定的,其敏感性可以作为中晚期咽喉癌喉功能保留的筛选指标之一,这一优势对于头颈部肿瘤患者保留功能、提高生活质量尤为重
8、要7。咽喉癌的诱导化疗始于 20 世纪 90 年代,美国Veterans Affairs 中心的喉癌研究小组进行了一项具有里程碑意义的临床观察研究,他们将分别接受了诱导化疗(顺铂+5-FU)敏感后行放疗和手术后辅助放疗的两组中晚期喉癌患者进行比较,通过十年的长期随访提示,两组的生存率没有差别,但前者保留了喉功能,术后生活质量明显好于后者,这样的结果也提示了化疗敏感的患者通常对放疗也敏感,且此类患者行同步放化疗或放疗后效果较好8。在对中晚期咽喉癌的研究中,也得到了相似的结果。Posner 等9研究发现诱导化疗可降低肿瘤细胞远处转移的风险,PF 方案(顺铂+5-FU)加用紫杉醇三药联合应用(TPF
9、)可使中晚期咽喉癌患者的疗效显著增加。Yoann 等10的研究报道证实了下咽癌患者在保喉治疗方面应用TPF 方案诱导化疗的疗效优于 PF 方案。进一步的研究发现,对诱导化疗敏感且随后接受同步放化疗的中晚期咽喉癌患者其生存率高于随后接受单纯放疗的患者,但同步放化疗所引起的急性与慢性中毒反应重于单纯放疗患者,因而前者的生活质量差于后者11。在头颈癌诱导化疗荟萃分析(MACH-NC)中,经诱导化疗的头颈癌患者其总体生存率和肿瘤远处转移率均有所改善。在不可切除的局部晚期下咽癌方案中进行的研究证实了 TPF 作为诱导化疗的优越性12-13。目前,国外已经有医学中心将诱导化疗敏感后行放疗或同步放化疗作为晚
10、期咽喉癌保留喉功能的首选治疗方法。经过二十余年的探索,完善了紫杉醇+顺铂+5-FU(TPF 方案)的诱导化疗方案。中国临床肿瘤学会 2018 年版头颈肿瘤诊疗指南14和 2019 最新版美国 NCCN 头颈肿瘤指南15都推荐了头颈肿瘤诱导化疗的 TPF 方案。关于新辅助化疗的临床研究是目前仍在不断进行的项目。近年来我们的研究团队进行了针对局部中晚期咽喉癌喉功能保留的综合治疗研究16,利用诱导化疗(TPF 方案)作为标准的筛选方案,并按照筛选方案对 24 例中晚期咽喉癌患者进行了治疗,取得了较好的疗效,患者的喉功能保留率达到 66.7%,随访 3 年的生存率与手术+术后放疗组无差别。近几年,多家
11、单位也报道了该方案在保留器官功能和提高患者生活质量方面的作用,发现可取得较为满意的效果。但在临床治疗中,部分患者的诱导化疗效果不佳,反而增加了治疗周期及化疗反应的发生风险,甚至延误了手术治疗时机。因此,探寻与新辅助化疗敏感相关的伴随诊断指标,是肿瘤精准个性化治疗的方向。3外泌体 RNA 可以作为中晚期 HNSCC 精准化治疗的标志物对局部中晚期 HNSCC 患者行新辅助化疗(与放疗、手术联合等综合治疗)能取得较好的局部控制率,有效率在 60%以上,有利于保留重要器官功能,提高患者的生存质量。理想的术前辅助化疗方案应当疗效显著、副作用小,且耗时也不宜过长,以免疗效不佳时延误手术治疗时机。是否有合
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