我国卒中高危人群筛查与健康管理现状.pdf
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1、我国卒中高危人群筛查与健康管理现状林华张少锋农琦闻黄玲(广西医科大学第二附属医院,广西南宁530 0 0 7)【摘要】卒中是严重危害国民健康的疾病,也是导致成年人死亡、残疾的第一位病因,对病人、家庭及社会造成了沉重的负担。对卒中高危人群采取规范化的健康管理可有效降低卒中的发生率。文章通过对卒中高危群体的健康管理开展研究,分析目前卒中高危人群管理存在的问题及今后发展的方向,为探索适合我国的卒中高危人群的院前健康管理模式提供参考。【关键词】卒中;高危人群;健康管理【中图分类号】R743Current Status of Screening and Health Management for Str
2、oke High RiskAbstract:Stroke is a serious disease that poses a threat to national health and is also the leading cause of death and disability inadults,posing a heavy burden on patients,families,and society.Standardized health management for high-risk groups of stroke caneffectively reduce the incid
3、ence of stroke.The paper conducts research on the health management of stroke high-risk groups,analyzesthe current problems and future development directions of stroke high-risk group management,and provides reference for exploringprehospital health management models suitable for stroke high-risk gr
4、oups in China.Key words:stroke;high risk population;heath management引言近年来,脑卒中已占据我国成人死因的首位,并且发病率高、死亡率高、致残率高、经济消耗巨大,严重危害国民健康。据全球32 个国家的Interstroke分析得出,全球大约90.7%的卒中和十大可干预的危险因素存在密切关系,在中国该比例达到了94.3%,因素包括血压、血糖、血脂异常、吸烟、低体力活动以及肥胖等 。随着中国社会经济的不断发展,生活方式的变化诞生了很多卒中高危人群,对高危人群开展有效识别并进行一级预防,是降低卒中发病率和经济负担的最佳策略。如何对我国
5、卒中高危人群进行有效的筛查和规范的管理,是函待解决的关键问题。1我国卒中高危人群的筛查现状我国关于卒中危险因素的筛查干预研究始于2 0 世纪7 0年代,相关人员依靠对社区群体开展筛查,大幅度提升高血压病的检出率,并且对此开展全面的管理与控制,减少了卒中的发病率。在随后的数年时间里,研究者们陆续开展了多个项目的研究,但多为单个危险因素的筛查干预研究。2 0 0 9年启动的脑卒中筛查与防治工程,建立了脑卒中筛查与防治网【收稿日期】2 0 2 2-10-2 5【基金项目】广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20211423)。【作者简介】林华(198 0 一),女,广西医科大学第二附属医
6、院健康体检中心副主任医师,研究方向为脑血管疾病和健康管理。-192-【文献标识码】APopulation in China【文章编号】10 0 8-1151(2 0 2 3)0 4-0 192-0 4络,覆盖全国31省(区、市)。我国最具有代表性的脑血管病流行病学现况调查“卒中高危人群筛查和干预项目”(以下简称“项目”)2 0 11年正式启动,至2 0 18 年8 年时间累计完成了40 岁以上8 44.5万余名卒中高危人群的筛查,筛出高危人群142.5万余名(含卒中和脑缺血者),检出率为17.11%。该项目2 0 18 年高危人群检出率为19.8 4%,较2 0 16 年有所增加,男性高危人群
7、检出率(2 5.56%)明显高于女性(14.6 0%),且年轻化趋势明显,城乡分布比例相当,但值得注意的一点是,干预后复筛人群中高危者检查率增加小于新筛人群 1。总体来看,我国卒中高危人群筛查的覆盖面仍较低。2?卒中高危人群的筛查评估工具卒中首次发病风险评估工具能够有效识别高危人群和可能从干预治疗中受益的人群,是卒中一级预防的关键内容与方式。国内外大批学者基于对相关危险因素的全面分析,设计开发了卒中发病风险的评估工具,并进行了验证,但由于存在人种、社会经济、文化、生活习惯等差异,这些评估工具对卒中风险存在高估或低估的现象,中国脑血管病临床管理指南对首次卒中风险评估工具进行了推荐。2.1走起源于
8、国外的卒中评估量表2.1.1改良Framingham卒中风险评估量表改良FSP是当前运用最为广泛且具影响力的方法,2 0 11年AHA/ASA脑卒中一级预防指南,也建议运用该量表来开展风险评估工作 2 。FSP于1991年由Wolf等在弗莱明翰研究基础上建立,1994年由DAgostino等根据接受降压治疗前后收缩压水平进行调整后形成改良FSP。改良FSP根据年龄、收缩压以及心房颤动等七大因子,对所有参与评价的个体构建积分,通过统计各大分值区间10 年卒中的发病率,构建关于风险分值、发病几率之间的对照结果,结合具体的评估数据来预判后续十年时间中的卒中发病率。国内验证显示该量表能较好预测卒中发病
9、风险曲线下面积(AUC):男性0.7 2 6,女性0.6 56 3,但会高估国人卒中实际发病率。2.1.2汇集队列方程(Pooled CO-hort risk equations,PC E)PCE是一种简便的卒中风险预测模型,结合了ARIC研究、CARDIA研究、Framingham等大型队列研究所提出,用于预测10年卒中风险,可经在线计算器(http:/my.americanheart.org/cvriskcalculator)、E X C E L预设函数和手机APP等路径,基于年龄等基本数据预判后续10 年的卒中风险,其ROC曲线下面积:男性为0.7 13,女性为0.8 18。AHA/AS
10、A卒中一级预防指南(2 0 14)建议运用该工具来判断个体十年卒中的发生风险,并用于指导阿司匹林及阿托伐他汀治疗的启动时机及治疗强度 4。目前国内应用此工具评估脑卒中风险的报道较少,我国学者王拥军认为,该模型预测可能会高估脑卒中发生风险 5,PCE在国人中的应用需进一步验证和评估。2.1.3卒中风险计算器(StrokeRiskometer)卒中风险计算器用于评估2 0 岁以上人群的5年及10 年卒中发生风险的预测模型,同时兼具教育功能 6 。2 0 14年由新西兰学者提出的,包括年龄、性别、卒中或心脏病家族史、饮酒史、压力、低体力活动、人种、饮食、认知障碍或痴呆、记忆力下降、脑外伤史、体重指数
11、、腰臀比、腰围等预测因子。该模型对来自新西兰、荷兰等国家的9 50 1名健康人群进行验证人群,累积随访8 0 30 8 人,结果显示对未来5年卒中风险有较为理想的预测价值(AUC男性测定的具体数据是0.74;女性测定的具体数据是0.7 2)。当前这一工具借助移动端APP的方法开展世界范围内的验证工作,国内也有学者加入其中,将对其在中国人群中的评估价值进行进一步验证 7,8 。2.2国内研发的卒中评估工具2.2.1 缺血性心血管病 10 年发病危险度评估表该工具的研究,基于中国和美国的流行病调查数据,以缺血性心脑血管病发病事件为应变量,自变量包含六大危险因素,涉及年龄、血压、血脂、血糖、吸烟及B
12、MI等,导入Cox比例模型,校正人群危险因素长时间变化趋势的影响,建立不同性别ICVD10年发病风险预测模型,并采用独立人群回代检验以及ROC曲线下面积计算,进而判断模型的预测效果,研究证明其ROC曲线下面积(AUC),男性为0.7 9 9,女性为0.8 44 9,预测能力较为理想,依托该工具开展评价,可以较高效地判断中国人出现心血管病的风险。2.2.2脑血管功能积分基于血流动力学的系列指标进行分析,应用相关积分规则来确定整体的评估指标,积分值越低卒中的相对危险度越高,是一种定量评估卒中危险度的方法。2 0 12 年,黄久仪等 10 在脑功能积分的基础上进行了改进,通过对10 56 5人前瞻性
13、队列研究和7 年随访,分析了脑血流动力学积分、各类危险因素和卒中间的联系,应用专业的Cox比例风险模型,划分不同性别构建了关于危险因素和血流状况结合的综合预判模型。在该模型中,AUC男性测定的具体数据是0.8 39,女性测定的具体数据是0.8 2 0。同时,在分析脑血管功能积分在脑卒中发病中的作用强度时发现,纳入研究的队列人群中,被筛选进入回归方程的因素中,脑血管功能积分作用强于年龄、高血压史、脑卒中家族史和吸烟史 1。2.2.3中国多省市队列研究评估量表根据北京19 9 2 年的相关队列分析,对于实际年龄为3564岁的317 2 8 人开展10 年的随访研究。运用Cox比例风险建模,对相关的
14、危险因素以及发病风险进行多因素研究,采用年龄、血压、TC、H D L-C、吸烟和血糖为主要参数,以冠心病和缺血性卒中作为预测指标,分性别建立冠心病以及缺血性卒中的发病风险模型,进而确认多种个体10 年病变几率的绝对危险 12 。2.2.4国人卒中终生风险评估量表2016年赵东教授团队对358 4岁群体的2 19 53人开展持续18 年的随访工作,此项研究以中国多省市队列研究为基础,统计随访人群的血压、血脂、糖尿病、BMI、吸烟等不同数量的危险因素,用以划分危险等级,通过计算可有效地预测不同危险等级人群10 年发病风险及终身卒中风险。依托该量表的综合运用可以高效预判中青年群体的风险,对指导相关群
15、体进行早期卒中预防具有重要意义 13。2.2.5China-PAR 预测模型2016年顾东风等 14 围绕国人ASCVD的风险研究的预测工具(prediction for ASCVD risk in China,C h i n a-PA R)。该模型以PCE为基础,应用数学模型,以年龄、血脂、血糖为基本的变量,分析10 年之后个体ASCVD的发病风险。将其和美国所设计的相关模型进行对比,该模型对于国人10 年ASCVD的风险预判更加精准,更适合国人卒中发病风险预测。3我国卒中高危人群的管理现状3.1高危人群的管理需求我国拥有庞大的卒中高危人群,最新的调查结果显示,中国目前高血压人群有2.6 6
16、 亿人,糖尿病人群有92 0 0 万人,血脂异常的相关人群高达2.5亿人,3.5亿人有吸烟习惯,出现心房颤动问题的人群也达到了7 7 0 万人,出现过短暂性脑缺血发作(Transient ischem icattack,TIA)的有2 390 万人 15,16 。然而,由于防治知识的匮乏,绝大部分人群不知晓自己存在卒中的风险,李娟 17 对深州市12 0 40 例卒中高危患者开展全面的筛查与管理工作,最终得出多数高危群体未了解到自己有卒中的风险,对相关预防和治疗知识的缺乏,直接影响了卒中高危人群的管理。另据研究结果显示,我国高达93.1%-193-的卒中患者合并2 个及以上主要危险因素,需要他
17、汀类药物和抗血小板药物治疗的患者比例为7 5.3%,需抗血小板药物和降压药物治疗的患者比例为7 0.6%,而54%的患者需要同时使用抗血小板、他汀类和降压药物治疗,但实际上只有6.9%的患者接受了药物组合治疗 18 ,大部分患者的危险因素没有得到综合治疗。中国卒中高危人群管理存在较大的主观需求。鲁燕燕 19的研究中对8 7 5名卒中高危人群的管理需求开展调查,7 39 人(8 4.5%)期望加入到高危筛查行列,7 8 9 人(9 0.2%)表示有管理需求,6 2 6 人(7 1.5%)期望能够依靠随身设备来监管自身的疾病风险,49 7 人(56.8%)期望应用“互联网+”来开展病症的管理工作。
18、卒中高危群体,对于长期持续、个体以及精准化的健康管理存在较大主观需求。3.2我国卒中高危人群的管理模式20世纪9 0 年代健康管理概念引入中国,我国开始逐步在社区卫生服务中心大力发展慢性病管理。经过30 年的发展,我国逐步形成了多种慢性病管理模式。脑卒中的健康管理是对卒中危险人群开展全面的体检筛查,进而围绕重点群体与脑卒中群体开展严格的管理工作,尽可能地减少疾病的发生率、复发率,以及降低卒中所致的残疾率和死亡率。当前,国内对于卒中高危人群的健康管理,呈现社区家庭医师管理模式、健康管理师主导的自我健康管理模式、医院一社区协同健康管理模式和信息化健康管理模式。不同的管理模式呈现不同的效果。3.2.
19、1社区家庭医师管理模式家庭医师管理模式实际上是社区卫生服务的一种,其核心是社区卫生服务团队,服务宗旨是“以人为本”。按照全面告知、自愿参与、自行选择,提供规范化服务的基本准则,系统运用各类医疗资源,对患者给予连续、个体以及全面的照护服务 2 0 ,WHO将这一模式视为最经济、最合适的管理模式。因为家庭医生对于居民的健康状况有更多的了解,可有效提升其治疗依从性,有助于后续更好地开展病情的追踪以及干预工作。上海松江区对家庭医师管理模式进行高效推进,对全体签约成员构建基本档案信息、开展体检筛查,积极推动关于慢性疾病、高危群体的管理工作,最终加入管理的高血压群体占比为6 0.7%,相关慢性病筛查工作的
20、覆盖比例大约为 90.6%2 1。3.2.2健康管理师主导模式具备资质的健康管理师能够进行关于病情与健康的监测、分析与评估等系列工作,并且开展相应健康维护与促进工作。自我健康管理,更加注重应当充分调动患者的主观能动性,要求参与者充分关注自身的健康状态,设定自我管理目标,降低危险行为,借助各种措施提升参与者的自我效能,进一步改善功能结局与生活质量。张桂芳等 2 2 在开展研究的过程中,将脑卒中群体的健康教育,分派给管理师开展工作,依托这些措施的推进,可以有效提升参与者的治疗依从,减少各类不健康的生活问题。王丽群 2 3 分析得出,健康管理师对于存在高血压问题的高危群体开展合理的管理工作,科学干预
21、卒中相关的危险因素,加强对预防知识的宣传与普及,-194-实现对初期病症的有效辨识,提升对突发问题的处理能力,在这些方面的检测结果显著优于对照组,健康管理师参与式健康管理能有效控制危险因素,预防脑卒中及其他血管不良事件的发生。3.2.3医院一社区协同健康管理模式医院一社区协同健康管理模式即医院、社区联合开展居民的健康管理,完成健康风险评估,拟定针对性的管理方案,实现危险因素的有效管控,依托上下联动的方式推动系统与个性化的管理,实现多个医疗机构的协同工作,促进优质资源下沉,使医疗资源利用最大化,同时还可以发挥社区对于各类慢性病的有效管理,以及对公众健康的“守门人”责任。黄凯帆等 2 4 围绕脑卒
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