基于循证实践的Ⅱ类洞复合树脂修复的操作要点.pdf
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1、2023-07 50(4)国际口腔医学杂志 International Journal of Stomatology基于循证实践的类洞复合树脂修复的操作要点薛晶 杨静口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都 610041摘要 邻面龋是临床上的常见问题,对后牙邻面龋备洞后行类洞修复是临床日常性操作,复合树脂充填修复已成为类洞修复的首选方式。随着复合树脂、粘接技术和成形工具的发展,类洞复合树脂修复的理念与技术已出现很多新的进展,本文基于近期的文献证据,从受力分析、术区隔离、窝洞预备、护髓处理、成形系统的选择与放置、粘接方案、充填方案以及修形与抛
2、光8个方面对类洞复合树脂修复操作要点进行阐述,为类洞复合树脂修复临床实践提供循证医学指导。关键词 循证实践;类洞;复合树脂;邻面成形;粘接中图分类号 R 781.1 文献标志码 A doi 10.7518/gjkq.2023061Key points of evidence-based practice for the Class cavity composite resin restoration Xue Jing,Yang Jing.(State Key Laboratory of Oral Diseases&National Clinical Research Center for Or
3、al Diseases&Dept.of Cariology and En-dodontics,West China Hospital of Stomatology,Sichuan University,Chengdu 610041,China)This study was supported by Clinical Medical Research Project of West China Hospital of Stomatology,Sichuan University(LCYJ2023-YY-3).Abstract Proximal caries are common clinical
4、 problems.Restoring proximal caries after cavity preparation with Class cavity restoration is a routine clinical procedure.The composite resin filling has become the preferred method for Class cavity restoration.With the development of composite resins,bonding techniques and matrix systems,the conce
5、pts and technologies of Class composite resin restorations have made various new progresses.Based on the latest li-terature evidence,this article elaborates on the key points of Class cavity composite resin restoration operation from eight aspects,including stress analysis,field isolation,cavity pre
6、paration,pulp protection,selection and placement of matrix system,bonding protocol,filling protocol,and finishing and polishing,to provide evidence-based medical guidelines for clinical practice of Class cavity composite resin restoration.Key words evidence-based practice;Class cavity;composite resi
7、n;proximal contouring;bonding复合树脂充填修复已成为后牙类洞修复的首选方式1。现有的研究2表明后牙复合树脂充填修复后6年成功率可达90%以上,12年成功率可达80%以上。可能导致治疗失败的主要原因包括微渗漏、继发龋及充填体的折裂等1。而导致这些现象的因素除患者因素,材料与技术相关因素外,也包括医生因素,甚至在这三者中医生因素可能是最重要的3。后牙复合树脂充填修复的技术敏感性较高,一项基于实践的研究4显示:采用不同治疗决策的口腔医生的年失败率差异可达2倍以上。因此,在治疗过程中采取合适的修复操作方案对治疗成功率及临床效果有着重要的作用。目前,针对窝洞预备、粘接方案、复
8、合树脂材料的选择、充填方案等方面的单独研究已有很多。但对于类洞修复操作全流程方案进行详细总结的文献较少。因此本文基于现有的文献,将开放科学(资源服务)标识码(OSID)专家笔谈 收稿日期 20230225;修回日期 20230425基金项目 四川大学华西口腔医院临床医学研究项目(LCYJ2023-YY-3)作者简介 薛晶,副主任医师,博士,Email:jing_xue_通信作者 薛晶,副主任医师,博士,Email:jing_xue_ 375国际口腔医学杂志 International Journal of Stomatology2023-07 50(4)从受力分析、术区隔离、窝洞预备、护髓处理
9、、成形系统的选择与放置、粘接方案、充填方案以及修形与抛光8个方面对类洞复合树脂修复操作要点进行阐述。1 咬合与使用过程中牙齿受力影响的评估在咀嚼过程中牙体组织对于咬合力会产生相应的生物学反应,有研究5表明:施加于牙齿上的咬合力主要取决于牙齿的解剖学位置,且在牙弓中的位置越靠后则所受咬合力越大,发生牙折的风险也就越高。了解患者咬合关系以及患牙与对颌牙的咬合空间,使用咬合纸预先记录咬合点的位置有利于修复时恢复正确的咬合力及咬合关系。充填后的聚合收缩及咬合受力也会对牙体抗力产生影响。一方面,聚合收缩会使材料体积缩小产生向内的应力,若该应力超过了粘接强度或相邻牙体组织的强度则会产生粘接面的破坏,微渗漏
10、的形成甚至导致牙折6;另一方面,修复后的患牙在咬合力的作用下牙尖会出现向外倾斜的现象,产生向外的应力从而影响粘接面7。2 术区隔离影响类洞修复成功的因素有很多,但最重要的因素可能是隔湿以及微生物控制,良好的术区隔离对于提高粘接成功率以及预防感染及再感染具有重要作用8。常见的隔湿方法包括棉卷隔湿、强力吸唾、橡皮障隔湿、Isolite隔湿系统等8。目前,并没有强有力的证据显示橡皮障隔湿法优于其他隔湿方法,但一项研究9显示使用橡皮障可显著提高釉质粘接强度,且这种提高与粘接系统的选择无明显关系;有系统评价8对比了橡皮障隔湿与棉卷隔湿的临床效果,认为应用橡皮障隔湿在6个月内的临床效果最佳。常用的橡皮障的
11、使用方法包括翼法、弓技术、橡皮布优先法、橡皮障夹优先法及牙线结扎法、混合法以及劈障法10,临床可根据实际情况选择合适的方法。对于类洞修复,最适合的橡皮障隔离方式是患牙及相邻牙连续隔离或1/4口腔区域隔离,以获得充分的操作空间及邻面区域暴露。橡皮障使用过程的注意点较多,本文就少数关键点进行阐述:1)使用前检查邻面接触点,确保橡皮障可自如地进入邻面区域;2)针对所涉及牙位进行局部麻醉;3)去除影响橡皮障就位的因素,如牙结石、增生牙龈及不良修复体等;4)安装好后需检查隔湿效果,可使用封闭剂辅助封闭,确保隔湿良好;5)若患者张口受限或不能耐受长时间张口,可在对侧使用咬合垫。3 窝洞预备和设计窝洞的预备
12、和设计是决定复合树脂修复质量的关键因素之一,良好的窝洞预备可以使牙体和修复体获得相应的抗力及固位,以减小发生折裂或充填体脱位的可能性。在窝洞设计时,应当预先使用咬合纸记录患者的咬合点,并在治疗中尽可能防止咬合点发生改变11,同时应预先进行牙周、牙髓以及美学的评估,充分了解患者的诉求及期望。目前关于窝洞预备标准的文献较少,GV Black提出了窝洞预备应当做预防性拓展以避免继发龋,但随着研究的进展,当前的文献强调窝洞预备中应当遵循“微创牙科”的理念12,即在去除不可逆性损伤及变性牙本质的基础上最大程度保留牙体组织,不做预防性扩展。在牙体发生龋损或接受治疗时会造成牙体组织的丧失,降低其抗力,使之更
13、易发生折裂。因此在治疗中应当评估牙齿的受力情况以及剩余牙体组织的强度以做出适当的洞形设计应对,避免发生牙折或充填体折裂。一些体外研究评估了洞形、洞深以及鸠尾峡的宽度等牙体结构因素对于完成修复后的类洞患牙抗力的影响。当鸠尾峡宽度从颊舌尖宽度的1/4、1/3至1/2不断增宽时,相应的其抗力也会显著下降13。洞深与洞宽对于牙体组织抗力也有着明显的影响,一项体外研究14显示:洞深对于抗力的影响大于洞宽,当洞深超过5 mm时,牙体组织的抗力会有明显的下降且无法恢复到原生理状态,因此需要做出相应的保护措施,如降低牙尖高度。边缘嵴的留存对于牙体的抗力具有积极意义,即MO(mesial-occlusal)洞或
14、DO(distal-occlusal)洞较MOD(mesial-occlusal-distal)洞有着更强的抗力7。除边缘嵴以外,横嵴与斜嵴也是重要的抗力结构7,在牙体预备过程中应当尽量保留。3.1 建立进入龋损病变的入路及邻面制备建立进入龋齿病变入路时去除的牙体组织应当局限于松软且出现不可逆脱矿的牙体组织,对于已有的修复体应当小心去除,减小窝洞扩大的 376第4期薛晶,等:基于循证实践的类洞复合树脂修复的操作要点风险12。目前通常使用高速手机及球钻进行龋损入路的建立,建立入路后可换低速球钻对洞壁及洞底进行修整,如有垫底材料应去除,充分暴露龋损组织,龋损已破坏邻接点的从牙面进入,未破坏邻接点的
15、可从颊舌侧进入7。当龋洞入路建立,进行邻面洞的制备时,应该使用楔形挡板(wedge guard)或邻面保护板(inter guard)以防止医源性损伤并保护邻牙及牙龈。3.2 去除牙本质龋坏龋坏牙本质可分为龋感染牙本质及龋影响牙本质。传统预备方法倾向于将龋坏牙本质完全去除,仅保留健康牙本质,但是对于深龋此方式易造成意外露髓15,同时会去除更多的牙体组织,降低牙齿的抗力。选择性去龋指去除龋坏的牙本质及釉质,在窝洞周围保留健康牙本质及釉质,但在窝洞底部可保留革样牙本质或硬化牙本质12。分步去龋法多针对软化牙本质无法一次性去除,易穿髓的深龋病例,在第一次去龋时类似选择性去龋,在洞底保留软化牙本质,而
16、后采用玻璃离子水门汀等材料进行暂时修复,在几个月后进行第二次去龋,仅保留硬化牙本质,而后完成修复。选择性去龋及分步去龋可以减小意外露髓的风险,较传统预备方法具有更高的成功率16,且选择性去龋减少了就诊次数及药物使用,较分步去龋法有更低的成本17。因此,在临床操作中应当优先采用选择性去龋进行牙本质龋坏的去除。尽管可使用染色剂进行龋损组织与正常牙体组织的鉴别,但是其准确性以及是否能准确地表明龋损已经完全去除尚且存疑。因此,在进行选择性去龋时应当以硬度标准作为判断去龋是否完成的标志,当触及革样牙本质或硬化牙本质时应当立即停止。目前已有专用的微创预备器械,但使用传统预备器械也可达到较好的临床效果。当使
17、用传统器械时应注意去龋时需使用慢速球钻,用力轻柔,且去龋时应当采取由周围至中心的方向,以避免意外露髓;对于近髓龋坏牙本质应当使用手用器械进行去除,通过触觉反馈最大限度实现选择性去龋12,同时可辅助使用光学放大设备及激光,提高龋损清除的精确性及效率18。邻面洞的颊舌侧壁洞缘应当可探及,这一要求可通过下文所提预增隙技术及邻面修整辅助完成,但在预备过程中也应当注意这一问题。一方面这有利于成形片的被动就位,避免成形片发生形变,另一方面颊舌侧壁洞缘可探及为窝洞精修提供了条件,利于去除悬突并减少了继发龋的风险7。3.3 评估和去除无基釉类洞修复时邻面洞的部分无基釉可考虑保留。有研究19显示:邻面洞颊舌侧壁
18、保留无基釉的洞形较盒状洞形及斜面洞形更易发生釉质折裂,推荐将邻面洞颊舌侧壁无基釉去除。但部分学者20认为:在粘接复合树脂的支撑下可保留部分选择性去龋后的无基釉,同时在邻面洞的龈壁可保留部分无基釉,以提高粘接强度,保护龈乳头,但是在出现大面积无基釉时,应当予以去除。面无基釉的保留有利于保留釉质的功能、美观性及原有的咬合点21,但过多的无基釉也会增加釉质折裂的风险,因此需合理选择无基釉的去除程度。同时面无基釉的去除通常需要同牙尖高度共同进行考虑7:若余留牙尖厚度在2 mm左右且无基釉厚度在1 mm以下,则可考虑保留无基釉且无需降低牙尖高度;若无基釉范围过大,厚度在1 mm以上,应当去除部分无基釉并
19、适当降低牙尖高度。3.4 窝洞精修窝洞的精修有利于提高粘接面的可湿润性、复合树脂的适应性、修复体的边缘封闭性及修复体的留存率等11。根据已有文献总结可将窝洞精修分为3步,包括点线角的修整、粘接面的喷砂预处理以及釉质边缘的修整。1)窝洞内点线角的修整要求将窝洞内线角与点角修整圆钝,圆钝的点线角可显著降低窝洞内的应力集中11,增加剩余牙体组织的抗力,减小牙折及裂纹扩展的风险。同时相较于尖锐的点线角,圆钝的点线角表现出更优异的复合树脂的适应性11。2)粘接面的喷砂预处理并非窝洞精修的必须步骤,目前已有的文献对于喷砂的作用也尚未得出统一的意见。部分文献显示喷砂可增加牙本质的粗糙度,提高牙本质粘接的强度
20、。Freeman等22的研究显示:喷砂处理可增加牙本质表面树脂突形成的区域,同时增加树脂突的数量、长度、直径等,但是也会导致混合层缺损区域的增多,最终表现为牙本质剪切粘接强度的轻度提高。而Ouchi等23的研究显示:在50 m粒径,250 kPa大气压下进行喷砂处理对通用粘接系统的釉质粘接强度无影响,对牙本质粘接强度则有负面影响。一 377国际口腔医学杂志 International Journal of Stomatology2023-07 50(4)篇纳入了33篇文献的系统评价24显示:喷砂对牙本质粘接强度无负面作用,且在特定的喷砂情况下可以提高粘接力,即粒径在30 m以上,大气压在500
21、 kPa以上才可显著提高牙本质的粘接力。目前关于喷砂对牙本质粘接强度的研究多为体外研究,喷砂是否可提高临床粘接效果仍有待进一步的研究,因此在临床操作中应根据实际情况选择性使用喷砂。3)窝洞精修最后考虑的是洞缘的修整。相较于前牙行复合树脂修复推荐釉质短斜面的制备而言,后牙类洞的修复通常不推荐制备短斜面。尽管有研究显示洞缘短斜面的制备有利于提高后牙类洞复合树脂修复的边缘封闭性25,但是在严重的后牙邻面洞制备过程中若进行釉质短斜面的预备会导致龈壁釉质不必要的缺失并增加修复难度26,同时健康牙体组织的缺失也会导致牙体抗力的下降11。因此,洞缘修整时应当将边缘修整光滑而非制备短斜面,同时修整边缘时应当去
22、除脱矿釉质以降低继发龋形成的可能性,将洞缘角修整为907。4 护髓处理对于深龋患牙或去龋时意外露髓的患牙可在窝洞预备完成后行间接或直接盖髓术,在恰当的处理条件下直接与间接盖髓术均具备保存活髓的能力27。4.1 直接盖髓术直接盖髓术是将盖髓剂放置于龋源性、外伤性露髓或去龋时意外露髓而暴露的牙髓组织面上以促进修复性牙本质的形成及保留牙髓活力的治疗方法28。相较于龋源性的露髓,机械性露髓的患牙在直接盖髓术后表现出更高的成功率。深龋患牙易导致细菌经暴露的牙本质小管侵入牙髓组织,引起牙髓组织的炎症反应,导致龋源性露髓患牙较机械性露髓患牙更难治愈29。另一个影响直接盖髓术成功的关键因素是对露髓后盖髓前的出
23、血控制。难以控制的出血通常与更严重的炎症状态联系在一起,同时增加了隔湿的难度,难以完成严密充填,易导致细菌的再次侵入30。通常使用小棉球蘸取止血性药物置于牙髓的创面510 min压迫止血。可用的止血药物包括生理盐水、NaClO溶液、氯己定溶液、双氧水及硫酸铁溶液等28。生理盐水在止血过程中表现出最温和的牙髓反应,NaClO溶液引起牙髓炎症反应的风险更高,但也具有更优秀的抗菌及止血性能,氯己定溶液抗菌性能更强但止血性能弱于NaClO溶液31。因此,推荐使用质量分数为1.5%6%的NaClO溶液作为止血药物,最大限度地减少对牙髓组织的激惹28。最后,盖髓后严密的充填封闭是决定盖髓术能否成功的关键一
24、步。4.2 间接盖髓术间接盖髓术指的是在未露髓的患牙近髓处使用盖髓剂,以促进软化牙本质矿化及修复性牙本质的形成,从而保存牙髓活力的治疗方法,通常适用于深龋、外伤等造成近髓的患牙或可复性牙髓炎的患牙28。临床使用间接盖髓术的方法包括一步法及两步法。一步法间接盖髓术指在一次治疗过程中完成大部分或全部龋损的去除、在近髓牙本质处放置盖髓剂并完成复合树脂修复32。通常使用上文提及的选择性去龋方法去除龋感染牙本质,保留龋影响牙本质,在处理近髓处龋感染牙本质应当使用手用器械进行去除,通过触觉反馈最大限度实现选择性去龋20。两步法即采用分步去龋法间接盖髓术,在初步去龋后放置盖髓剂,而后使用临时充填材料如树脂改
25、良型玻璃离子暂封,待812周后再去除软化牙本质,完成永久充填28。如前文所述,选择性去龋及分步去龋可以减小意外露髓的风险,较传统预备方法具有更高的成功率,而分步去龋法多次治疗增加了治疗费用、就诊时间及患者的不适感16-17,因此临床推荐使用一步法完成间接盖髓术。4.3 盖髓剂的选择盖髓材料对盖髓术具有重要作用。常用的盖髓剂包括氢氧化钙、矿化三氧化聚合物(mineral trioxide aggregate,MTA)、iRoot BP及生物活性牙本质Biodentine等。氢氧化钙曾被视为盖髓剂的金标准,但其在使用中仍有较多的缺陷,如黏附性差、牙本质桥的形成不完整易导致微渗漏、封闭性差、溶解性高
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