试论公立医院病历档案管理的有效策略_董婉婷.pdf
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1、1802023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE试论公立医院病历档案管理的有效策略董婉婷郭金菊(济宁市第一人民医院,山东 济宁 272000)摘要:随着医药卫生体制改革的不断深入,公立医院医疗服务质量大大提升,病历档案的数量也明显增多,病历档案管理已经成为医疗服务的一部分,做好病历档案管理工作具有重要意义。鉴于此,在公立医院档案管理中有必要充分认识病历档案的各方面价值,着重从档案制度建设、电子病历管理、病历档案利用以及人才队伍建设等方面不断加强病历档案管理工作的落实与优化,同时从技术和管理机制上把握注意事项,保证提升管理质量。关键词:公立医院;病历档案;档案管理病历档案是公立医院
2、医务工作者临床思维与智慧、经历的结晶,病历档案管理情况对医疗服务质量会产生重要影响。针对患者,他们的个人信息要通过病历档案来记录,病历档案就是非常重要的就诊依据,一旦病历档案丢失或被随意修改,极有可能影响患者及时就诊;针对医院,患者在医院接受治疗的情况要通过病历档案来反映,医生在日常诊疗中可以根据病历档案了解患者就诊记录、过往病史、诊疗状况以及疾病发展情况等;针对医疗纠纷,病历档案是关键性证据之一。由此可见,管理好病历档案至关重要,急需改进和强化病历档案的管理质量。一、公立医院病历档案的价值(一)法律价值病历档案如实记录患者的病情和进行诊断、治疗的情况,医疗事故病历档案更是记录了患者发生事故时
3、的救治过程、鉴定结论,患者与医务工作者权益保护文件让医疗事故的处理、医疗纠纷的解决都能获得法律依据。(二)医院管理价值病历档案是公立医院医疗信息最主要的载体之一,反映着全院医务工作者的治疗水平和医德医风、医疗质量,并且是对现阶段公立医院的管理水平、质量评价的重要体现。卫生系统对公立医院的病历档案信息进行统计、分析,可以了解医院的工作动态,是提升公立医院管理水平和医疗服务质量的途径、保障。(三)科研教学价值针对医学科研,病历档案是公立医院研究医学科学的主要依据。根据病历资料可以分析发生疾病的客观规律,找寻最佳治疗途径和有效的康复技术、预防措施,展开对新型医疗技术的探索、对高效药物的研发。若缺少病
4、历档案提供的原始资料作为引导,医学科研就会沦为纸上谈兵。针对医学教学,病历档案是十分宝贵的教学资源,也是最为直接的医学教材,拥有重要的铺垫和指导价值。对病历的阅读、讲解和示范可以让医学教学更加生动、真实,学习者也更容易理解和掌握,从而密切结合理论知识和实践技术,形成更严谨的医学逻辑思维。(四)疾病预防价值病历档案是对病情发生过程、发展过程的详细记录,统计分析公立医院的病历档案,结合临床医务工作者贯彻执行的预防原则,可以掌握防病防残工作落实情况,明确各种多发病和常见病的发生、发展,为贯彻落实预防为主的方针、制定及执行预防措施提供参考依据。二、公立医院病历档案管理的有效策略(一)加强档案制度建设,
5、规范档案管理公立医院的管理者对病历档案管理应提高重视程度,完善管理制度,加快其制度化、规范化建设步伐。具体可根据公立医院的管理制度与要求,基于病历档案管理工作实际划分职责,完善收集、整理以及借阅等管理制度。病历档案反映医务工作者的临床思维,在医院管理中却面临一些阻碍,如个别医务人员缺乏责任感,思想态度不够端正,记录患者病情时没有达到详细和具体的要求,影响病历档案的质量。因此,公立医院要完善质量管理制度,加大质量监控力度,提高病历档案资料的真实性、1812023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE可靠性,即要求医务工作者严格规范病历的书写,增强病历档案的内涵,还要在病历书写时保持严谨
6、的态度,依托科学观点将患者的疾病、治疗情况等清晰表述出来,然后认真检查病历档案的编制,保证其真实性、完整性。(二)加强电子病历管理,促进信息协调电子病历档案指的是利用现代化电子信息技术,通过数字化一体微缩处理以及高清微缩技术,利用现代化扫描设备把传统纸质病历档案转化成数字档案,实现信息化的病历档案管理。这是公立医院档案管理在网络信息时代面临的客观要求,公立医院按照自身科室及患者的病程记录进行优化分类,实施病历档案数字化管理,促进病历档案信息的协调。一方面,构建线上线下管理体系。公立医院完善电子病历管理系统,根据病历档案存量数字化和增量电子化的基本思路、原则,实现线上线下电子病历双重运用。第一,
7、进行传统纸质病历的微缩图像处理,尽量获取全面的信息,不要有错误和遗漏。在构建电子病历系统时利用参数控制法优化管理整个系统的容错机制,利用数据挖掘、数据清洗等技术手段去除电子病历系统的重复数据、冗余数据,降低电子病历档案的体量。同时,还可以使用更小的管理光盘优化电子病历信息管理。第二,构建线上补充系统,补足历史病历数字化管理中的疏忽、漏洞。可以借助在线归档形式全面抓取病历档案数字化管理与应用的数据,预防因为数据漏洞导致病历体系不全等问题。第三,公立医院开放病历系统的管理源代码,按照整个系统的数据抓取能力共享医院内部数据资源,方便利用网络访问电子病历档案信息,促成电子化借阅管理的实现,拓宽病历使用
8、范围,提高数字化系统应用价值。另一方面,构建线上线下信息联动体系。公立医院的病历档案管理是非常复杂的,要从验收、整理、编目、归档、利用等着手,综合管理病历档案信息。在建立医院电子病历档案工作流程时,要有效整合相关科室资源,促使医务工作者参与病历的收集、质量监督等,预防档案人员因为专业经验不足发生归档错误;专门派出科室负责人为档案人员提供病历资料收档工作的协助,实施质量监督,提升病历档案的标准化管理程度;基于线下科室的充分配合,实现病历档案书写与收档的有项必填、有漏必查、有缺必补,据此提升病历档案管理工作的质量监控效果,及时纠正档案错误,做好质量评估;实施病历档案收档质量抽查,及时发现人员不仔细
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