试点为什么失败:国际组织与中国计划免疫的起步_王程韡.pdf
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1、第 卷 第 期 年 月科 学 学 研 究 文章编号:()试点为什么失败:国际组织与中国计划免疫的起步王程韡(中国科学技术大学科技史与科技考古系,安徽合肥)摘 要:全球公共卫生从初级卫生保健到选择性初级卫生保健的转型,通常被解释为战后福利国家的瓦解或是新自由主义的兴起。在批判性地回顾既有政策试点理论的基础上,通过引入了“重组社会”的概念框架,对中国 世纪 年代同世界卫生组织()和联合国儿童基金会()所合作开展的两组平行试点进行了详细考察。研究发现,影响成败的关键在于能否让参与试点的每一方都“相当有利可图”。比如初级卫生保健合作中心失败的一个重要原因,就在于其“渐进调适”的旨在完成 综合评价的努力
2、,反倒被 视为理念上的背叛。研究进一步呼吁打开所谓公共卫生全球治理转型的黑箱,关注“重组社会”中力量的倒转。关键词:初级卫生保健;重组社会;世界卫生组织;联合国儿童基金会;计划免疫中图分类号:文献标识码:收稿日期:;修回日期:基金项目:国家自然科学基金应急管理项目();中国科学技术大学引进人才科研启动专项()作者简介:王程韡(),男,特任教授,:。尽管全世界人民的健康状况得到了巨大改善我们却没有按照既定的价值观念提供服务,这种集体失败显而易见。年,时任世界卫生组织()总干事陈冯富珍在题为初级卫生保健:过去重要现在更重要的报告中说了上面一番话。陈冯氏所言的“集体失败”,指的是 年前 阿拉木图宣言
3、()所倡导的“人人享有初级卫生保健”(,)的美好愿景,时已化为泡影。尽管今天,发表宣言的阿拉木图初级卫生保健(,)国际大会仍被誉为“世纪公共卫生的重要里程碑”。但到了 年,发达国家捐赠国就纷纷收紧钱袋。年 换帅,更直接宣告了“第一阶段终点”的来临。关涉到科技与社会之间的复杂关系,又通常需要国际组织和各国政府的通力合作,公共卫生的全球联合行动并不容易成功。但既有研究却更倾向于将 的失败简单地归结为战后福利国家的瓦解,或是新自由主义思潮的兴起,。中国也似乎构成了“集体失败”大潮中为数不多的异例:得益于国际组织的支持,世纪 年代中国的 试点正有条不紊地展开。一系列试点,也事实上构成了中国计划免疫工作
4、“科学化、正规化和程序化”起步的基础。这提示我们:回溯性地考察试点发生发展的历史进程,可能会帮助我们看到国际组织和中央、地方政府三方在全球公共卫生治理这个问题上的互动机制,最终超越转型的简化论的解释。试试点点理理论论及及其其局局限限试点是我国政策过程中一个较为普遍的现象,也是政策和制度创新的一个关键机制。所谓试点,是指在某一政治、经济或社会领域,依托有限的试点单位尝试新政策或新制度;试错成功后,再“由点到面”地上升到更高层级。在中国,以试点为基础的政策制定过程可以追溯到 世纪 年代。作为晏阳初等人所发起的平民教育运动和乡村建设运动的一部分,著名的定县实验正是中国 实践的先驱。中国试点相关的历史
5、材料十分丰富。但受制于其问题域,相关文献几乎无一例外地选取了“全局”性的分析视角,考察如何让地方积累的知识和解决问题的方法流动起来,以将中央的决策风险降到最低。如王绍光所概括:对不同观察点或对相同观察点在不同时段进行DOI:10.16192/ki.1003-2053.20221212.001科 学 学 研 究第 卷干预性实验(抓试点)意味着允许失败,并从失败中吸取正反两方面的经验教训。在他们看来,试点制的关键在于从试点中学习。相反,不能为上一层级提供“典型经验”,进而丰富集体智慧的“失败”的试点没有意义。因此,非但失败的试点不被上述研究所关心;即便提及,也只会被视为对“全局”的必要的牺牲。但“
6、全局”所呈现出的“多样化”样貌,始终是以“局部”几乎不可逆转的社会试验为代价的。若站在试点的立场之上,为避免成为代价本身,地方必须一方面积极地与上级展开“合作”(包括策略性地交流和相互试探),直到收到上级明确的肯定信号之前,以最小的成本做好表面文章(如通过“打包”的方式优化考核指标);待前景明朗后,才持续加大投入。另一方面,也必须善于“揣摩上面发出的微妙信号,及时心照不宣地结束上级不再关注或支持的项目”。否则,“在耗费了大量的人力物力后被不了了之”,其实还好;若是失败的记录留在政治或是公共的视野当中 被斥责时机不成熟或是准备不充分,落下“仓促试点”的名声;或不幸被媒体盯上,查出腐败问题 更得不
7、偿失。何谓失败也需要界定。拉图尔()提醒我们,巴斯德(,)这样的“天才”,无外乎是以一种远超出“我们伟大的政治家(即代言人)概念”的方式来把异质性的盟友聚之旗下,进而“重组社会”(),才获成功。相反,若是无法通过转译()等方式建立或者转换联结,让其他行动者位移(),即便手握科赫杆菌的王牌,也终将失败。为了更深入地理解试点的失败,本文对称性地设置了几乎同一时期开展的失败和成功两组试点作为案例。第一组是以掖县(今莱州)为代表的 合作中心。年 月 日 日,掖县的经验还在当地召开的“国际初级卫生保健区间讨论会”上,被翻译、总结成中国的经验,以英文分形式分发至 各会员国。但 年后,掖县非但没有起到“对外
8、起窗口作用,对内起示范作用”,每年一期的国际 讲习班在四期后也停办。年后不再续约合作。第二组则是联合国儿童基金会()在中国开展的妇幼卫生示范县和冷链试点。早在 年 月,就同中国签订了建设妇幼卫生示范县的合作协议。年开始,又相继推出疫苗冷链试点项目,年实现了全国范围内冷链系统全覆盖,“改变了以往由于缺乏疫苗冷藏设备,只能在冬季进行一年一次突击接种和疫苗保存运输不当造成无效接种的状况”。这也是本文与既有文献展开理论对话的经验基础。合合作作中中心心在在掖掖县县尽管缺席了此次会议,促成中国 合作中心成立的关键却是阿拉木图会议。世纪六七十年代,美国和那一时期 所推崇的以医院为基础的医疗保健体系遭到了严重
9、的质疑。其中,最严厉的一个批评就是发展中国家“在医疗服务和卫生人员的教育上”对西方模式的照搬。评论家认为,有必要寻找一套能够满足中低收入国家特殊需求,可及也负担得起的替代模式,以缓解其外债增长、经贸衰退等多方面压力。对“社会正义”有着宗教般热忱的 第三任总干事马勒(,)成为了替代模式产生的一个关键。上任伊始,他就推出了扩大免疫计划(在中国称为计划免疫)。年 月召开的阿拉木图会议也要归功于他的极力推动。未曾想会后,对 的批评随之而起:部分从业人士认为这种“自下而上”的“整合”方式,“是一种反智又不科学的方法”。在中低收入国家财政资源匮乏的约束下,可行性和代价也不得不考虑。面对诸多争议,亟需一个模
10、范国家为其模式站台。马勒本有印、中两个选择。两国都有着庞大的人口基数。中国的赤脚医生和印度的实习生都实际上赋予了未受过充分医学训练的基层卫生工作人员更大的裁量权,并允许他们提供非西医的健康解决方案。马勒有过 年在印度的工作经历。他初到印度,和 的矛盾就已公开化:希望通过疫苗行动“刺激结核病控制领域的其他方面的全面发展”,但 只希望专心做好更廉价也更中国驻 代表团提出了召开国际 会议的想法,但会议地点是前苏联极力主张的(且最初希望是莫斯科)。为此,前苏联不惜为会议提供 万美元组织经费,以阻止会议在中国召开。第 期王程韡:试点为什么失败:国际组织与中国计划免疫的起步可取的卡介苗运动。很快,依靠其压
11、倒性的资金力量,取得了事实上的“胜利”。因此在 试点的问题上,马勒很自然地把重心放在中国。可惜,包括他本人在内的 官员对中国的实际情况并不十分了解。当时的信源有两个:一是 年美国医师赛德尔(,)在新英格兰医学杂志 上所发表的介绍中国的赤脚医生模式文章。二是由“高级工作人员组成的小组”于 年 月初对中国的简短访问。相较于 走马观花式的访问,马勒更倾向于取信赛德尔医生的观察。但谨慎起见,他还是决定自己去看一看。年 月 日 月 日,马勒踏上了中国这片神秘的土地。彼时,邓小平刚刚发表了著名的“北方谈话”,指出中国当下的任务“就是要好好向世界先进经验学习”。结果,马勒一行得到了国务院副总理陈慕华的高规格
12、接见。也同中国于 月 日签订卫生技术合作备忘录,承诺在医学相关的诸领域开展研究合作 其中就包括成立 合作中心。对于马勒而言,中心的目的有二:一是“深入分析”和总结中国经验,拿出充分的证据证明“要满足最迫切的需求总不能只靠(灭蚊)喷雾器和疫苗针头”。二是通过讲习班和研讨会,以及接待国际考察组考察等形式在全球范围内实现模式扩散。的确,这样的设计可以扬“技术”之长,避其“资金”之短。且为避免重蹈被 裹挟 的 覆辙,马勒这一次转而找到联合国开发计划署()担任其庞大计划的“金主”。国际组织和中央政府一拍即合。但对资源本就相对匮乏的地方政府而言,合作中心却并非 的好消息。根据协议,中心举办讲习班的费用将由
13、 和 负担,但场地等硬件还是需要地方自己想办法。于是:为了改善交流条件,各级政府投资 多万元修缮了房屋,更新了设备。史志中并没有记载投资的时间。不过根据烟台卫生志,掖县“为外事接待新建宾馆 平方米(包括住宿间、餐厅、教室)”,应该就是使用了这笔投资。那掖县从国际组织方面得到的资助究竟有多少呢?在 年卫生部医政司的一份资料汇编中提到,掖县在于 合作的 年间“先后共接受世界卫生组织资助 万美元(其中仪器设备 台件),初级卫生保健书籍 余册”。除购置电脑、打字机、放像机、照相机等进口设备,资助也用于中心主任等人员以学习为目的的“出国考察”。讲习班的补助同样捉襟见肘。山东省卫生志记载了同期建立的一个淋
14、巴丝虫病技术合作中心的情况:年,中心承办两期讲习班补助的经费只有 美元。一九八二年的期中财务报告中提到内蒙古 合作中心的一笔待付款,同样只有 美元。不管多少,合作中心接受资助的条件,都是要通过 的综合评价。在给定的 项评价指标中,量化指标占了一半。其中:()儿童营养状况适当;()婴儿死亡率;()平均期望寿命在 岁以上;()成年男女的受教育比率超过 几项考虑到当时全国的基本情况还相对好解决。指标()至少有 的国民(内)生产总值用于卫生事业,对于全国大部分地方而言,一直到 世纪第一个十年实际上都很困难(见图)。掖县自身在指标():人均国民(内)生产总值超过 美元上也有难处。年,中国已经突破了人均国
15、内生产总值 美元的大关,但掖县在 年还只有 元人民币(约合 美元)。地方经济状况并不十分良好,还保持着一个相对较高的卫生经费支出,着实十分困难。掖县并没有轻言放弃,而是采用了中国惯用的“渐进调适”()方式积极应对。为了完成试点任务,掖县“依据代表性、稳定性和易得性”的原则,选定“部分指标在通过加权平均的形式得到一个综合指数”,用以体现其在初级卫生保健上的“长足的进步”。但对于 而言,只要是选取了部分而非全部的指标,就是对其“整合”原则的偏离,试点就已经失败。联联合合国国儿儿童童基基金金会会的的平平行行试试点点 之所以警惕试点单位选择性地解读指标,是因为其“老对手”在阿拉木图会议成功召开不久就针
16、对性地提出了选择性初级卫生保健(,)的策略。对于 而言,掖县“渐进调适”的做法无异于为对手站台。科 学 学 研 究第 卷数据来源:国家统计局图 我国卫生支出和国内生产总值的基本情况 的 本质上是对医院 西医主导模式的改良,最初由时任纽约大学助理教授沃尔什()和洛克斐勒基金会健康科学部门主管沃伦()在 年召开的贝拉焦()会议上提出。的原则迅速被 所接受,并于 年发展为著名的“儿童生存与发展革命”的主要干预措施 发育监控、口服液盐、母乳喂养、接种疫苗,简称。引发这场革命的正是 的第三任执行主任格兰特(,)。格兰特出生于北京协和医学院。他的父亲正是协和的奠基人,公共卫生领域的先驱兰安生(,)。岁 时
17、,他 曾 随 父 亲 造 访 过 定县。在中国受过初等和中等教育后,格兰特年才离开中国,因此能说一口流利的普通话。新中国成立以后,格兰特曾以海外发展理事会总裁的身份访问过中国。不过和中国更密切的接触,还是他 年继任 执行主任以后。格兰特被他的同事称为“不知疲倦的行者”,还“具有一种救世主特质”。上任伊始,便急于“换挡”,将“提速”,致力于要将其从一个万人敬重的、四平八稳的儿童权益组织转变为一个高度进取的、为儿童权益大声疾呼的组织。无论是从组织利益,还是个人关系考量,中国都必须成为一个重点。格兰特长袖善舞,将“诱导、说服、奉承、羞辱、称赞”等方式无所不用其极,目的就是为 积累庞大的政治资本。年
18、月 日四川省道孚县发生 级地震,格兰特迅速组织捐款。月 日宋庆龄逝世,他于 月 日发来唁电,不忘提及“许多年前有幸会见”。年的“国际初级卫生保健区间讨论会”期间,他随团来到中国,趁着 日的调研阶段以及会后,频繁地和人大常委会委员长叶剑英等领导人会见。除了高层路线,格兰特还充分地利用 的资金优势在中国开展与 平行的试点工作。和 一样,的策略也是扬长避短。为尽快取得成效,最初的试点选定在技术上最简单的发育监控领域。为此,于 年间建立了山西稷山、吉林怀德(今公主岭市)等 个妇幼卫生示范县。到 年,这一数量又扩大到了。不但覆盖面广,在每一个试点上的投入力度也很大。比如第一批被确立为示范县的怀德县,年接
19、受 捐助 万美元,用于购置医疗保健设备和培训人员。尽管吉林省、怀德县也提供了配套资金 万元,但却使一座崭新的占地面积建 平方米的妇幼保健院门诊大楼拔地而起。而且在 的支持下:日野牌救护车、铃木牌越野车、血液分析仪、型超声诊断仪、胎心监护仪、婴儿暖箱等 种 件,陆续到货,投入使用。第 期王程韡:试点为什么失败:国际组织与中国计划免疫的起步尽管改革开放后连年有所增加,但整体上怀德县的卫生事业经费还是和其他县级单位一样捉襟见肘。比如 年联合国儿童基金会将怀德县确定为试点时,该县的妇幼保健事业费只有 万元,占全年卫生事业经费的 。年援助正式到位时,妇幼保健事业费提高到了 万元,不过比例依然保持在了不到
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