腹膜恶性间皮瘤合并输卵管积水一例并文献复习.pdf
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1、296D0I:10.12280/gjszjk.20220580腹膜恶性间皮瘤合并输卵管积水一例并文献复习国际生殖健康/计划生育杂志2 0 2 3年7 月第42 卷第4期JIntReprodHealth/FamPlan,July2023,Vol.42,No.4病例报告黄秋芳,路广美,刘宝琴,黎明鸾,张毅【摘要】腹膜恶性间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma)是一种罕见且恶性程度极高的肿瘤。该病起病隐匿,缺乏特异性临床表现、实验室指标以及影像学特征,临床医生难以早期诊断。目前腹膜恶性间皮瘤的诊断依赖于通过手术获取病变组织,进行病理学及免疫组织化学检查。报告1例海
2、南医学院第一附属医院收治的育龄期女性患者,原发性不孕3年,因输卵管积水行腹腔镜手术发现为腹膜恶性间皮瘤。该患者无石棉接触史,病因不明确,临床表现不典型,诊断较为困难。通过对该患者的病历资料进行回顾性分析,并对既往文献进行复习,旨在探讨腹膜恶性间皮瘤的可能病因、诊断和治疗原则,加深临床医生对该病的认识,并提高诊治能力。【关键词】恶性间皮瘤;免疫组织化学;病例报告;腹膜恶性间皮瘤;输卵管积水Malignant Peritoneal Mesothelioma and Hydrosalpinx:A Case Report and Literature Review HUANGQiu-fang,LU G
3、uang-mei,LIU Bao-qin,LI Ming-luan,ZHANG Yi.Hainan Medical University,Haikou 571199,China(HUANG Qiu-fang,LU Guang-mei)Department of Reproductive Medicine,The First Affiliated Hospital ofHainan Medical College,Hainan Provincial Key Laboratory of Human Reproduction and Genetics,Haikou 570102,China(LIU
4、Bao-qin,LI Ming-luan,ZHANG Yi)Corresponding author:ZHANG Yi,E-mail:Abstract Malignant peritoneal mesothelioma is a rare and extremely malignant tumor.It is difficult forclinicians to diagnose early for its insidious onset and lack of specific clinical manifestations,laboratory indicatorsand imaging
5、characteristics.At present,the accurate diagnosis dependes on the pathological examination andimmunochemistry.In this paper,we report a case of malignant peritoneal mesothelioma found by the laparoscopicsurgery due to hydrofallopian tube.This is a female patient of childbearing age who had primary i
6、nfertility for 3years.The patient had no history of asbestos exposure,unclear etiology,atypical clinical manifestations.Thediagnosis of malignant peritoneal mesothelioma was very difficult before histopathological examination.We analyzeretrospectively the medical records of the patient and review of
7、 the previous literature.We explore the etiology,diagnosis and treatment of malignant peritoneal mesothelioma and enhance clinicians comprehension.Keywords Mesothelioma,malignant;Immunohistochemistry;Case reports;Malignant peritonealmesothelioma;Hydrosalpinx(J Int Reprod Health/Fam Plan,2023,42:296-
8、300)恶性间皮瘤(malignant mesothelioma)是一种罕见且恶性程度极高的肿瘤,该病发展速度快,从出现临床表现到确诊的平均时间为4.6 个月,多数学者认为自然生存期不超过1年2。恶性间皮瘤起源于胸膜、腹膜、心包腔间皮细胞,其发病率低,流行病学调查显示人群年发病率为(1 2)/10 0 万3。腹膜恶性间皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma,MPM)占所有恶性间皮瘤的7%2 0%。MPM起病隐匿,缺乏特异性临床表现及相关实验室指标与影像学特征,很难早期诊断,且容易误诊为结核性腹膜炎及其他腹基金项目:海南省自然科学基金(8 2 1MS135)作者
9、单位:57 1199海口,海南医学院(黄秋芳,路广美);海南医学院第一附属医院生殖医学科,海南省人类生殖与遗传重点实验室(刘宝琴,黎明鸾,张毅)通信作者:张毅,E-mail:腔转移瘤,误诊率高。MPM的病因及机制不明,诊断MPM的金标准是病理学及免疫组织化学。治疗上以肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗为标准治疗,辅助化疗方案以培美曲塞联合顺铂为一线化疗药物。本文报告1例因输卵管积水就诊于海南医学院第一附属医院(我院),在诊治过程中发现MPM的患者的病历资料,并对既往相关文献进行复习,旨在探讨MPM的可能病因、诊断和治疗原则,提高临床医师对MPM的认识,以便于MPM的早发现、早诊断、早治疗。1病例
10、报告患者女,30 岁,因原发性不孕3年,输卵管积水1个月余,于2 0 2 2 年4月30 日就诊于我院生殖医学科。患者平素月经规律,月经周期2 8 35d,经期3 5d,量中,无血块,无痛经。末国际生殖健康/计划生育杂志2 0 2 3年7 月第42 卷第4期JIntReprodHealth/FamPlan,July2023,Vol.42,No.4次月经为2 0 2 2 年4月31日。2 0 2 0 年结婚,婚后性生活正常,未避孕。否认家族肿瘤病史。患者因原发性不孕3年,于2 0 2 2 年3月15日于外院行超声检查提示:子宫腔稍强回声结节,大小约12 mmx5mm;左侧附件区无回声暗区,大小约
11、34mmx24mm,考虑为左侧输卵管积液和子宫内膜息肉;双侧卵巢未见明显异常。为求进一步诊治,遂就诊于我院。患者自述发病以来无发热、消瘦,无腹痛、腹胀,无不规则阴道出血。妇科检查示:外阴发育正常,阴毛呈女性分布,已婚未产型;阴道通畅,壁光滑,内见少许白色分泌物,无异味;宫颈正常大小,光滑,无触血,无举痛;子宫前位,大小正常,质中,活动可,无压痛;双侧附件区未触及包块,无压痛。血常规、生化检查未见明显异常。肿瘤六项示:甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,A FP)1.38ng/mL,癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)0.70 ng/mL,糖类抗原19-
12、9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)7.60 U/mL,CA125为33.10 U/mL,CA15-3为5.10 U/mL,鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)1.60 ng/mL。卵巢癌筛查示:CA125为37.30 U/mL(正常范围0 35.0 U/mL),人附睾蛋白4(humanepididymisprotein4,HE4)6 8.0 0 p mo l/L(绝经前0 7 0.0 0 pmol/L,绝经后0 140.0 0 pmol/L),卵巢恶性肿瘤风险预测模型(risk of ovarian ma
13、lignancy algorithm,ROMA)值(绝经期前)15.0 5%(0 7.4%),R0MA值(绝经期后)2 5.8 7%(0 2 5.30%)。2 0 2 2 年5月14日经阴道三维超声示:子宫腔内实性结节,大小约10 mmx5mm,边界清,内部回声分布均匀。左侧附件区异常管状结构,最宽约2 6 mm,边界清,壁欠光滑,管腔内透声好,后方回声增强,考虑子宫内膜息肉和左侧输卵管积液。双侧卵巢未见异常,盆腔未见积液。考虑患者原发性不孕3年,不孕时间长,建议行宫腹腔镜手术治疗。术前检查无手术禁忌证,于2 0 2 2 年5月16 日在全身麻醉下行宫腔镜检术+宫腔组织吸引术+宫腔赘生物剔除术
14、+腹腔镜检术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+双侧输卵管系膜囊肿剔除术+盆腔、腹腔、大网膜赘生物摘除术。术中所见(见图1):术前探子宫前位,宫深9cm。宫腔镜下见宫腔大小形态正常,宫腔后壁、前壁可见数个赘生物,最大约1.0 cm1.0cm。宫腔内膜厚,内膜色泽正常,未见充血、异形血管,双侧输卵管开口均可见,宫颈管未见明显异常。腹腔镜下见盆腔少许淡黄色积液,子宫正常大小,子宫前壁可见2 个带蒂肌瘤,完全外凸,大小分别约1.0 cmx0.5cm和0.5cm0.5cm。子宫膀胱腹297.膜返折、直肠子宫陷凹、双侧盆壁、腹腔前腹膜、大网膜、肝脏部位前腹壁均可见脂肪球样赘生物,部分聚集呈菜花样。左侧输卵管扭曲,
15、与卵巢包裹粘连,伞端纤毛可,其系膜可见一囊肿,壁局部较厚,呈黄白色,大小约2.0 cmx1.5cm,内含淡黄色液体,似与卵巢相连,囊内壁亦呈乳头状。右侧输卵管与同侧盆壁粘连,伞端纤毛可,外观未见积水。术中取腹腔冲洗液6 0 mL、左侧输卵管系膜囊肿、盆腔赘生物送快速冰冻病理检查。快速病理回报:(盆腔赘生物)考虑间质皮增生性病变,结合临床,不除外恶性可能,具体待常规病理结果回报;(左侧输卵管系膜赘生物)良性病变,具体待常规病理结果回报;(腹腔冲洗液)未见明确恶性肿瘤。2 0 2 2 年5月2 0 日常规病理结果回报:(盆腔、后腹膜、大网膜、腹腔、右侧盆壁、膀胱腹膜返折、左侧盆壁、前腹壁)结合临床
16、,形态及免疫表型,符合恶性间皮瘤(上皮样型);(左侧输卵管系膜)浆液性囊腺瘤;(子宫)平滑肌瘤;(右侧输卵管系膜)囊肿;(宫腔赘生物)子宫内膜息肉;(宫腔内容物)增生期子宫内膜。免疫组织化学检查提示慢性子宫内膜炎。免疫组织化学检查结果(见图2):白细胞分化抗原138(clusterofdifferentiation138,CD138)(+),广谱细胞角蛋白(cytokeratinpan,CKpan,+),波形蛋白(vimentin,VIM,+),细胞角蛋白5/6(c y t o k e r a t i n 5/6,CK 5/6,+),CK 7+),钙网膜蛋白(calretinin,CR,+),
17、肾母细胞瘤蛋白-1(Wilms tumor protein-1,WT-1,+),唾液酸糖蛋白免疫组化标志物(immunohistochemistryforthe podoplaninmarker,D2-40,+),抑癌基因P3(弱+),配对盒基因-8(pair box gene-8,PAX-8,+),Ki-67(5%+),间皮细胞(mesothelial cell,MC,+),G A T A 结合蛋白3(GATA bindingprotein3,GATA-3,-),肠道特异性表达的同源异型框转录因子(caudal-related homeodomain transcription 2,CDX2
18、,-),CK20(-),抑癌基因P16(部分+)。术后于我院肿瘤内科住院,术后复查全腹CT进一步了解患者病情,术后全腹CT结果示:腹腔MPM腹腔镜手术后改变,中腹腔侧腹膜和双侧盆壁腹膜稍增厚,腹腔增大淋巴结(见图3)。术后提示MPM,2 0 2 2 年6 月5日予培美曲塞+顺铂方案化疗1个疗程,2 0 2 2 年6 月2 9日一12月11日予培美曲塞+顺铂方案化疗联合特瑞普利单抗免疫治疗6 个疗程,治疗至2 0 2 2 年12 月11日再次复查CT结果显示无进一步扩散,较前大致一样,阶段疗效评价为疾病稳定(stable disease,SD)。A注:图AC为术中肿瘤结节(箭头所示),术中子宫膀
19、胱腹膜返折、直肠子宫陷凹、双侧盆壁、腹腔前腹膜、大网膜、肝脏部位前腹壁均可见脂肪球样赘生物,部分聚集呈菜花样。B图1术中所见病灶图C298.国际生殖健康/计划生育杂志2 0 2 3年7 月第42 卷第4期JIntReprodHealth/FamPlan,Ju l y 2 0 2 3,Vo l.42,No.4A检测样本注:肿瘤细胞呈圆形或椭圆形,大小较一致,可见小核仁,呈乳头状、巢团状及片状结构,核分裂象少见,浸润间质生长。B空白对照图2 肿瘤病灶免疫组织化学图(10 0)C阳性对照A中腹腔增厚的腹膜注:腹腔MPM腹腔镜手术后改变,中腹腔侧腹膜和双侧盆壁腹膜稍增厚,腹腔增大淋巴结。2讨论2.1汤
20、流行病学及病因日恶性间皮瘤是一种罕见但恶性程度极高的肿瘤,最早由Miller等5 报道。至2 0 2 0年,全球报道恶性间皮瘤新发病例数为30 8 7 0 例,流行病学调查显示人群年发病率为(1 2)/10 0 万3,发病年龄为50 6 0 岁0。MPM占恶性间皮瘤7%2 0%4,其病因尚不明确。目前研究认为,其起源于胸膜、腹膜、心包腔的间皮细胞。接触石棉是其最主要的风险因素7-10 。从石棉暴露至恶性间皮瘤发病,潜伏期一般需要2 0 40 年!其可能的发病机制是石棉进人呼吸道,通过横隔或随血流、淋巴管进人腹腔,产生慢性炎症反应及局部免疫抑制,导致腹膜间皮细胞再生过程中发生不典型增生,最终导致
21、MPM2)。现研究发现,对MPM的病因和发病机制仅单一地考虑石棉接触不合理,MPM的发生还可能与BRCA相关蛋白1(BRCA1-associated protein-1,BAP1)突变或缺失导致的遗传易感性增加、放射性物质、毛沸石、病毒等有关13-15。此外,氧化应激及活性氧的释放与慢性炎症介质促进MPM的发生、发展存在明确联系16-19。具体的病因和发病机制仍需进行更深入的研究。本例患者无任何形式的石棉接触史2.2临床表现MPM早期多无特异性临床表现,疾B盆壁增厚的腹膜图3活检术后全腹CT图病晚期的临床表现取决于肿瘤腹腔内扩散程度。主要为大量腹水导致的腹胀、腹痛;其次为腹部包块、消瘦、食欲减
22、退、乏力、恶心、低热、盗汗等,而这些症状均不能作为指向性证据。本例患者因不孕、输卵管积水行腹腔镜发现MPM,这警示对于常年输卵管积液、盆腔积液的年轻患者,应详细询问相关病史,是否进行腹腔镜检查术,进行相关特异性标志物检测,以便及早发现该病,但如何把握手术指征才能不过度医疗,这些有待进一步研究。2.3病理学特点MPM大体所见可分为弥漫性和局限性,以弥漫性多见。弥漫性病理特征为腹膜广泛种植,下腹部和盆腔受累为重,腹膜或肠系膜表面可见散在大小不一、边界不清的肿瘤结节,呈暗红色或灰白色,多数宽基底,较大肿瘤结节,质脆,易脱落。腹膜呈片状盔甲样增厚,可厚达3 5cm;肠管粘连成团,网膜呈“饼状”或“巨块
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