CRRT治疗病人血液透析滤过管采血行血液学检测的研究进展.pdf
《CRRT治疗病人血液透析滤过管采血行血液学检测的研究进展.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《CRRT治疗病人血液透析滤过管采血行血液学检测的研究进展.pdf(6页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、CHINESE NURSING RESEARCH August,2023 Vol.37 No.16CRRT治疗病人血液透析滤过管采血行血液学检测的研究进展易金燕,杨丽*,钟博华,易紫辉,许伟,林海成广西医科大学第一附属医院,广西 530021Current status of research on hematological testing of blood collected from hemodialysis filtration tubes in patients treated with CRRTYI Jinyan,YANG Li,ZHONG Bohua,YI Zihui,XU We
2、i,LIN HaichengThe First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 ChinaCorresponding Author YANG Li,Email:Keywords continuous renal replacement therapy,CRRT;blood collection;hematology;testing;review摘要 对国内外行连续肾脏替代疗法治疗病人血液透析滤过管采血行血液学检测的研究文献进行综述,以期为改善护理工作人员的操作流程提供参考依据,为危重病人的采血途径
3、提供新思路与临床借鉴。关键词 连续肾脏替代疗法;采血;血液学;检测;综述doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.16.012连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)是所有连续地、缓慢地清除体内多余水分、电解质、毒素等,调控机体容量平衡治疗方式的总称1。随着科学技术的发展,连续肾脏替代疗法广泛应用于危重症病人诸多疾病的救治,如肾功能不全、脓毒血症、感染性休克、重症急性胰腺炎、化学性中毒、重症创伤和难治性心力衰竭等,成为各种危重症救治的重要支持治疗措施之一25。在连续肾脏替代疗法治疗过程中,根据病情需要,输
4、入 10%氯化钾溶液、5%碳酸氢钠溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸钙溶液等药物,病人的内环境变化明显,治疗存在一定的不安全因素。及时了解和掌握病人的内环境情况,对于确保治疗安全尤为重要67。为保证病人的治疗安全、评估治疗效果、判断预后,治疗中需要动态监测病人的各项血液学指标,以此对置换液进行个体化配制、对其机体的内环境稳定进行有效维持以及对抗感染方案进行及时调整89。采血最标准的方法为血管采血,但大部分危重病人外周血管条件较差,在一定程度上会延长护士寻找血管的时间;此外由于肾功能不全的病人自身存在血液系统损伤、凝血功能异常,加上在进行连续肾脏替代疗法治疗过程中,有时还需要追加抗凝药物,这
5、些会导致病人出血的风险增加。频繁的血管采血将给病人带来极大身心伤害,同时还会增加护理人员的工作量10。重症监护室病人由于血流动力学监测及采血的需要,不少病人留置动脉导管。为避免有创动脉导管堵管,持续给予 0.9%氯化钠注射液加压冲洗,经此处采血,为避免血液稀释,国外指南认为,需要去除动脉导管前端无效腔容积 3倍的血液后,再进行血标本采集11。在国内,经动脉导管采血,应废弃多少稀释血量,目前尚无统一标准,静脉血液标本采集指南12认为,对于含凝血功能项目检测的采血,应去除动脉导管前端 5 mL的血液或者 6倍导管前端无效腔容积的血液,对于其他项目检测的采血,应去除动脉导管前端无效腔容积 2倍的血液
6、。因此,临床上常规去除 56 mL稀释血液,再进行动脉血液标本采集。经此处采血需要进行分离接口消毒接口旋转三通采集稀释血量旋转三通丢弃稀释血液旋转三通采集所需血量旋转三通冲净采血系统消毒接口将三通归位 12个步骤。经有创动脉导管采血虽然操作简单,但程序烦琐,反复采血容易引起医源性失血与动脉导管相关性血流感染(arterial catheter blood stream infection,ACBSI)13。科研综述 基金项目 广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题,编号:Z20200905作者简介 易金燕,副主任护师,硕士通讯作者 杨丽,Email:引用信息 易金燕,杨丽,钟博华,等.C
7、RRT 治疗病人血液透析滤过管采血行血液学检测的研究进展J.护理研究,2023,37(16):29282933.2928护理研究 2023 年 8 月第 37 卷第 16 期(总第 732期)而血液透析滤过管引出的本来就是静脉血,能否经此处采血行血常规、凝血功能、生化指标、血气分析等血液项目的检测,经文献检索,已有相关研究报道,现综述如下。1 概念1.1连续肾脏替代疗法连续肾脏替代疗法是指将病人血液由中心静脉引出,进入连续肾脏替代疗法仪器通过血泵驱动行体外循环,清除水分、毒素、炎症介质等物质,再将治疗后的血液输入病人体内,达到控制氮质血症、水、电解质及酸碱平衡的作用14。传统连续肾脏替代疗法应
8、持续治疗 24 h 以上,但临床上可根据病人的治疗需求灵活调整治疗时间。目前,连续肾脏替代疗法主要包括以下技术:连续性静静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)、连 续 性 静 静 脉 血 液 滤 过(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)、连续性 静 静 脉 血 液 透 析 滤 过(continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF)等8。1.2经血液透析滤过管取样口采样百特公司的 PRISMAFLEX 操作手册在程序 8.1版本明确指出,应使用 2
9、1号(或更小)的针头经取样口抽取血液或液体样本。将针头刺入取样口时,必须应用无菌操作技术。所以,医护人员在严格遵守操作规程的前提下从管路取样口采血,并不会破坏管路的密闭性及影响滤器的正常使用。1.3再循环再循环是指在连续肾脏替代疗法治疗过程中,由于血液透析滤过时动脉端的负压吸引,导致一部分刚经过血透机透析滤过的血液,再次进入血透机的体外循环,致使该部分血液被重复透析滤过。而再循环的存在是由于所置入导管的结构所导致的。对于 2条单腔血透管分别置入不同的血管时,一般不存在再循环的问题15。而单针双腔血透临时管是由两个单独的管腔构成(输入管和回输管即动脉端和静脉端),静脉端在前,动脉端在后,2 个管
10、腔的开口相距 4 cm。因此,经过净化后的血液从回输端回到血管时,又会有少部分的血液从输入端流出再次进行透析滤过。有文献报道,进行连续性静静脉血液滤过时再循环率为 10%20%16。再循环率的大小与单针双腔血透管的长度及所置入的静脉、设定的血流速度有关17。2006 年美国临床实践指南指出,减慢血流速度至 100 mL/min维持大约 15 s,循环率可降至最低18。也有研究认为,经股静脉置管、血透导管长度小于 20 cm 的情况下,再循环率可高达 26.3%19,但与采血位置、血流速度、导管类型、置管时间等因素无关2021。吴灏等22认为,采用海豚(dolphin)透析导管,可以将再循环率降
11、到 0。2021版血液净化标准操作规程中介绍了 2种体外循环管路采血的方法:1)选择“更换液袋”按钮,减慢血流速度至100 mL/min,1530 s后可以经动脉端采集血标本;2)选择“更换液袋”按钮,减慢血流速度至 50 mL/min 维持 10 s,暂停血泵运行,在 20 s内可以经动脉端采集血标本8。鄢建军等23研究证实,使用单针双腔血透管,采用正接方式时几乎不存在再循环。与王灿等24的观点一致,其认为,选择“更换液袋”后,所有液体药品均不再进入体外循环管路,经过测量配套体外循环管路总的容量为 152 mL,如果设定血流速度为 120 mL/min,那么 5 min 后,按 26.30%
12、的自循环率计算,体外循环管路中所含原再循环的成分仅为 0.48%,基本可以忽略不计。1.4暂停连续肾脏替代疗法治疗指仅运行血泵,置换液、透析液、4%枸橼酸钠、10%氯化钾溶液、5%碳酸氢钠溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸钙溶液等液体药品均停止输入,并且处于夹闭状态。2 行连续肾脏替代疗法治疗病人血液透析滤过管采血行血液学检测的研究进展2.1血液透析滤过管采血行血常规检测的研究进展冯波等25研究认为:采用连续性静静脉血液透析治疗模式,使用低分子量肝素钠抗凝,在病人行连续性静静脉血液透析治疗后,经外周静脉采血与经血液透析滤过管泵前红色采样口(以下简称血滤管)采血检测血常规的各项指标,差异无统
13、计学义(P0.05),临床上可以考虑从血滤管采集血常规标本。潘夏蓁等26在连续性静静脉血液滤过治疗过程中,采用普通肝素抗凝或无抗凝,点击“更换液袋”模式或设血泵前泵(preblood pump,PBP)泵速为 0,血流以正常速度运转5 min后规范消毒病人静脉和血滤管采血,结果也显示血 常 规 的 各 项 检 测 指 标,差 异 无 统 计 学 意 义(P0.05)。郝素革等27采用透析治疗模式,普通肝素抗凝,透析开始后,不开启超滤泵的情况下,待血流速度提高至 100200 mL/min 时采血,检测血常规的各项指标,也得到了与冯波等2526类似的研究结果。代明金等2829采用正接方式(置管处
14、动脉端为引血端,置管处静脉端为回血端)或反接方式(在导管动脉端贴近血管壁、纤维蛋白鞘形成等情况存在时,动脉端可能存在流量不足,经常需要动静脉端反接来完成透析滤过。2929CHINESE NURSING RESEARCH August,2023 Vol.37 No.16此时置管处静脉端为引血端,置管处动脉端为回血端),使用连续性静静脉血液透析滤过治疗模式,低分子量肝素、无肝素抗凝或枸橼酸钠抗凝的研究结果也显示:可于动脉管路最前端(泵前红色采样口)采集血液行血红蛋白、红细胞比容检测,且采血前不需要停止治疗。易金燕等30在连续性静静脉血液透析滤过治疗过程中,采用枸橼酸钠抗凝,暂停置换液输入 10 m
15、in后,经外周静脉与血液透析滤过管泵前红色采样口采血的研究结果也显示:可经血液透析滤过管采血行血红蛋白检测。分析原因在于血液中的血细胞属于大分子物质,在血液净化治疗时,血细胞作为大分子不能被透析滤过,因此,经血滤管采样口采血检测血常规,对其检测结果没有影响。2.2血液透析滤过管采血行凝血功能检测的研究进展研究表明,使用 ARROW 单针双腔穿刺针穿刺股静脉,型号为 12Fr,长度 16 cm;采用连续性静静脉血液滤过治疗模式,使用低分子量肝素钠抗凝,连续性静静脉血液滤过治疗时设定血流速度为 180 mL/min,置换液速度为 2 000 mL/h。在病人行连续性静静脉血液滤过治疗后,同时经外周
16、静脉采血与经血滤管采血检测凝血 3项凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT),差异均有统计学意义(P0.05);但在肝素抗凝的情况下,会使回输血液活化部分凝血酶时间值明显延长,造成管路输入端血液活化部分凝血酶时间值相对体内血液偏长,而肝素不影响凝血酶原时间、Fib 结果26。这与冯波等25的研究结果不尽一致,分析原因可能与选用的血管通路不同,抗凝方案不同以及采血前对置换液、血流走速的设置不同有关。更重要的是,冯波等25的研究采血前并未使血液空转,也就意味着在采血时,仍然有抗凝剂进入体外循环管路,加上再循环的原因,对检测结果影响比较大。而杨曼31的研究显示,血
17、管通路为动 静 脉 内 瘘,采 用 连 续 性 静 静 脉 血 液 透 析 滤过 治 疗 模 式,采用低分子量肝素(设置血流速度为150200 mL/min)、枸橼酸钠抗凝(设置血流速度为100 mL/min),在采血前,选择“更换液袋”按钮,减慢血流速度至50 mL/min,维持 10 s,停血泵,规范消毒血滤管,于 20 s内采集血标本,分别经外周静脉采血与经血滤管采血,之后恢复正常治疗模式,结果显示,检测凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血浆凝血酶时间、纤维蛋白原、PTR、凝血酶原时间国际标准化比值,结果显示,差异均无统计学意义(P0.05)。这与潘夏蓁等26的研究结果除活化部分凝血酶时
18、间外基本一致。原因可能与使用血管通路不同、血流速度设置不同以及采血前是否暂停血泵等有关。2.3血液透析滤过管采血行生化指标检测的研究进展2.3.1肝功能冯波等25研究认为,经血滤管采集血标本对肝功能相关指标的检测无影响。原因在于血脂、蛋白质、酶等属于大分子物质,在血液净化治疗时,肝功能相关指标作为大分子物质不能被透析滤过,因此,经血滤管采样口采血检测肝功能,对其检测结果没有影响。2.3.2肾功能冯波等25研究认为,对于连续性静静脉血液滤过能够清除的成分尿素氮、肌酐的结果有影响(血滤管组低于外周静脉组)。而潘夏蓁等26研究也是采用连续性静静脉血液滤过模式,但研究结果却显示:血清肌酐、血清尿素氮血
19、滤管组与血管组比较,差异无统计学意义(P0.05)。可以考虑从血滤管路的动脉端采集肾功能(肌酐、尿素氮)标本。二者研究结果不一致,分析原因可能与所使用置换液配方不同、所采取的置换方式不同以及血流速度设置不同有关;最重要的是冯波等人的研究,采血前未使血液空转,也就意味着在采血时,仍然有置换液、透析液、抗凝剂、10%氯化钾溶液、5%碳酸氢钠溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸钙溶液等液体药品进入体外循环管路,加上再循环的原因,对检测结果影响比较大。2.3.3电解质2.3.3.1血钾冯波等25研究(置换液不含 K+,根据情况补充;连续性静静脉血液滤过治疗模式,采血前未选择“更换液袋”;采血途径:血
20、滤管、外周静脉)表明,虽然连续性静静脉血液滤过治疗可以清除电解质钾,但研究结果 2930护理研究 2023 年 8 月第 37 卷第 16 期(总第 732期)显示:钾血滤管组与外周静脉组比较,差异无统计学意义(P0.05)。与杨曼(置换液不含 K+,根据情况补充;连续性静静脉血液透析滤过治疗模式,选择“更换液袋”按钮,减慢血流速至 50 mL/min,维持 10 s,停血泵,规范消毒管路动脉端采样口,于 20 s内采集血本;采血途径:血滤管 VS 外周静脉)31、代明金等2829(置换液配方中不含 K+,连续性静静脉血液透析滤过治疗模式;仅运行血泵,停止置换液、透析液、4%枸橼酸钠、10%氯
21、化钾、5%碳酸氢钠等液体药品输入 0、1、3、5 min;采血途径:血滤管、外周静脉)、徐丽珍等32(置换液配方中不含 K+,连续性静静脉血液透析治疗模式,不停止血泵运转;采血途径:血滤管、动脉导管)的研究结果一致,然而却与潘夏蓁等26(置换液配方含K+3.0 mmol/L,连续性静静脉血液滤过治疗模式;采血前点击“更换液袋”按钮,使血液空转 5 min后采血;采血途径:血滤管、外周静脉)、易金燕等33(置换液配方含 K+3.0 mmol/L,连续性静静脉血液滤过治疗模式;采血前点击“更换液袋”按钮,使血液空转 5 min后采血;采血途径:血滤管与外周静脉、动脉)、王灿等24(置换液配方中不含
22、 K+,根据病人的电解质情况另行加入,连续性静静脉血液透析滤过治疗模式;采血前选择“更换液袋”;采血途径:血滤管与动脉)的研究结果不一致。分析原因:1)可能在于置换液配方不同,在置换液成分中给予了补充,所以使检验的结果具有不确定性;2)选择持续性静静脉血液透析模式,连续性静静脉血液透析治疗模式采用弥散的方式清除溶质,透析液不进入血液,病人的血液并没有被稀释,因此,血滤管采血对血 K+无显著影响(P0.05);3)与采血前是否暂停置换液、透析液、抗凝剂、10%氯化钾溶液、5%碳酸氢钠溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸钙溶液等液体药品输入有关;4)与所使用采血途径不同有关,有的是血滤管与动脉,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- CRRT 治疗 病人 血液 透析 滤过 采血 血液学 检测 研究进展
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。