优化后适应术式干预急性ST...者心肌再灌注损伤的临床研究_蔡裕福.pdf
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1、医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36,No.8,Apr2023J Med Theor Prac优化后适应术式干预急性 ST 段抬高型心肌梗死患者心肌再灌注损伤的临床研究*梅州市社会发展科技计划立项项目(2019B12)蔡裕福1杨敏1林逸乔21广东省梅州市人民医院心血管内四科514031;2广东医科大学摘要目的:目的:探究优化后适应术式对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者心肌再灌注损伤的影响。方法:方法:选择 2018 年 3月2020 年 10 月在梅州市人民医院行急诊 PCI 的 64 例 ST 段抬高型心肌梗死患者作为研究对象,将其按数字表法随机分为优化后适应组(OPC 组)与
2、对照组(PCI 组),每组 32 例,对照组常规术式行 PCI 术,OPC 组患者实施优化后适应术式(OPC)的 PCI 治疗。结果:结果:术后 4h OPC 组肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、NT-proBNP 较 PCI 组低,差异存在统计学意义(P 0 05);术后行心脏彩超检查显示:两组患者的射血分数(LVEF)、左心室收缩期内径(LVDS)、左心室舒张期内径(LVDD)均无明显差异(P 0.05),然而术后 3 个月内复查心脏彩超提示:OPC 组患者 LVEF 值高于 PCI组,而 LVDS、LVDD 均低于对照组,差异存在统计学意义(P 0 05)。结论:结论:急性 ST 段抬高型心肌梗
3、死患者使用优化后适应术式能够有效减轻心肌再灌注损伤,值得临床推广和应用。关键词急性 ST 段抬高型心肌梗死优化后适应术式再灌注损伤中图分类号:542 2+2文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.013急性 ST 段抬高型心肌梗死对患者的生命安全威胁巨大,我国发病率不断剧增,经皮冠状动脉介入(Percutaneouscoronary intervention,PCI)治疗能迅速开通梗死相关动脉,有效恢复心肌血流灌注,已成为抢救急性心肌梗死患者最有效手段之一1;但缺血再灌注本身亦可对心肌产生损伤,临床中如何在介入治疗过程中进一步优化操作对减轻心肌
4、损伤及改善预后意义重大,是临床关注重点,目前在临床中存在远程缺血预适应术式、渐进式缺血后适应、缺血后适应等多个术式2-4,但各术式缺乏的是最佳缺血后适应方案,包括最佳缺血再灌注循环时间及操作循环次数,李世强教授在国内率先提出“优化后适应”(Optimized post conditioning,OPC)术式行急诊 PCI 治疗 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的心肌保护理念和规范操作方法,引起广泛重视,其可实施性决定着可在临床中得以应用5。本研究旨在探讨 OPC 策略对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者的影响,具体如下。1资料与方法1 1一般资料选取梅州市人民医院 2018 年 3 月202
5、0年 10 月行急诊 PCI 的 STEMI 患者 64 例,按随机数字表法分为优化后适应组(OPC 组)与对照组(PCI)组,每组 32 例。两组一般资料比较无统计学差异(P 0.05),有可比性。纳入标准:缺血性胸痛持续时间超过 30min;持续性胸痛开始至急诊 PCI 的时间在 12h 内;体表心电图至少 2 个导联出现 ST段抬高0.2mV;血清肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶阳性。排除标准:严重肝肾功能不全,凝血功能障碍,3 个月内有外伤史、消化道出血、脑血管意外等疾病。所有患者均符合急诊介入治疗指征,且均同意接受冠脉造影及支架植入术,经过梅州市人民医院伦理委员会同意(伦理号:2019-C-
6、111),并签署冠状动脉介入知情同意书。1 2方法术前两组患者入院后立即嚼服阿司匹林肠溶片(国药准字 J20080078,拜耳医药保健有限公司)300mg 及替格瑞洛片(国药准字 J20130020,瑞典 AstraZeneca AB)180mg或氯吡咯雷 600mg 国药准字 J20180029,赛诺菲(杭州)制药有限公司 顿服。所有患者均采取 Judkins 技术经右侧桡动脉进行冠状动脉造影,明确罪犯血管(IA)后行 PCI 治疗。对照组(PCI 组):明确 IA 后进行常规操作置入支架治疗,如介入术中出现缓慢性心律失常视病情予以临时起搏治疗或药物治疗如阿托品、去甲肾上腺素;术中出现心律失
7、常,视病情予胺碘酮、美托洛尔抗心律失常药物,必要时行电转复,直至心律失常得到有效控制。优化后适应组(OPC 组):明确 IA 后用球囊开通 IA后不退出球囊,原位观察患者心电及冠状动脉内压力的情况,若发生心律失常或冠状动脉内压力下降,1min 内快速应用 PTCA 球囊低压力充盈(6 10atm):充盈球囊阻塞 IA 阻断血流,持续30s 后球囊抽负压,再次观察患者心电及血压情况,可循环做以上操作多次,根据患者冠状动脉内压力、心电稳定情况决定球囊充盈和抽负压时间及循环次数,如心律失常未终止、冠脉压力不稳定,则继续予充分后适应治疗,必要时使用血管活性药物及抗心律失常药物,直至冠状动脉内压力、心电
8、稳定后才予置入冠脉支架。1 3术后用药所有患者术后均予以低分子肝素钙注射剂(天津红日药业股份有限公司,生产批号 2005051,规格:4 100U/支)4 100U,1 次/12h 皮下注射 5 7d;口服氯吡格雷75mg,1 次/d 或 替 格 瑞 洛 90mg,2 次/d;口 服 阿 司 匹 林100mg,1 次/d;并予以相同冠心病二级预防治疗方案。1 4观察指标(1)术前及术后 4h 肌钙蛋白 I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、B 型钠尿肽前体(NT-proBNP)的数值;(2)植入支架后慢血流、无复流的情况;(3)术后及术后 3个月内行心脏彩超检查,评估左心功能及心内结构
9、的差别。3031J Med Theor PracVol.36,No.8,Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践1 5统计学方法用 SPSS19 0 软件分析数据,计量资料以(x s)表示,行 t 检验,计数资料以 n(%)表示,行 2检验或 Fisher 精确概率检验。以 P 005 时差异有统计学意义。2结果21两组术前及术后 4h cTnI、CK-MB、NT-proBNP 对比术前,两组 cTnI、CK-MB、NT-proBNP 对比无明显差异(P 0.05);术后 4h,OPC 组 cTnI、CK-MB、NT-proBNP 指标低于PCI 组,差异有统计学意义(P 0 05
10、),见表 1。表 1两组术前及术后 4h cTnI、CK-MB、NT-proBNP 对比(x s)指标PCI 组术前术后4hOPC 组术前术后4hcTnI(ng/ml)101 25141 171111 23131 121CK-MB(U/L)20882 202110694 139121175 19818694 1032NT-proBNP(pg/ml)85381 625223116 221382275 625218116 238322两组慢血流、无复流发生情况对比OPC 组慢血流、无复流为 2 例(6 25%),显著低于 PCI 组的 7 例(21 88%),差异有统计学意义(P 0 05)。2
11、3两组心功能恢复情况对比术前两组 LVEDd、LVEDs、LVEF 无明显差异(P 0 05)。术后 3 个月内复查心脏彩超提示:OPC 组左心室较术前减小,LVEF 高于 PCI 组,LVDD、LVDS 均低于 PCI 组,差异有统计学意义(P 005)。见表2。表 2两组术前、术后 3 个月内心脏超声结果对比(x s)指标OPC 组术前术后3 个月PCI 组术前术后3 个月LVDD(mm)4883 4114599 3914841 4314728 341LVDS(mm)3382 3523116 3123382 3453316 328LVEF(%)4881 3835218 3834828 37
12、45048 3813讨论随着我国各医院“胸痛中心”的普遍开设,对急性心肌梗死(AMI)患者发病后,临床中普遍能开展急诊 PCI 术,这是治疗患者梗死冠状动脉再灌注的有效手段之一,能有效减少心肌坏死面积,提高左心功能,改善患者预后,提高远期存活率,降低致残、致死率,改善患者生活质量。然而,冠脉血流再灌注时不可避免产生再灌注损伤,如心肌顿抑、再灌注心律失常等,使得心肌梗死面积反而增加,增加了手术风险,使临床治疗效果打折;如何解决此问题,一直是目前心内科关注的热点,最早由 Zhao 等6 提出缺血后适应(IPOC)概念,该理念提示通过在对灌注操作过程中反复对冠状动脉进行短暂的闭塞与再通,经过多次循环
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