医保档案数字化管理途径探索_宁志娟.pdf
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1、业务交流BUSINESS COMMUNICATION天地2023 年第 2 期48医保档案数字化管理途径探索宁志娟档案是社会基础信息资源,是人类社会实践活动的原始记录,具有极高的权威性。医保档案担负着“记录一生,服务一生,保障一生”的使命,更承载着党和国家对人民群众的庄严承诺。由于医保档案能够完整记录参保群众的医保信息,清楚反映医保基金的主要流向,因此,医保档案管理工作是医保业务开展的基石。推进医保档案数字化管理,不仅有利于提高档案的管理水平,提升医保业务的工作效率,也为医保政策研究提供坚实的数据依据,提升医保基金的使用效率,确保医保基金的健康安全运行。一、医保档案管理的现状(一)医保档案管理
2、与现代社会医保服务高质量发展不匹配传统的医保档案管理中,医保档案从收集、整理、立卷、保管、利用到移交等各个环节,都是采用手工管理模式。由于尚未实现全国电子病例的共享,未开通直报的地区,参保群众异地就医只能回参保地进行手工报销。就拿门诊慢特病来说,参保群众报销的时候需要提供发票、处方、费用清单、身份证和银行卡复印件等档案材料,处方中若有限制性用药,如恶性肿瘤患者需要服用一种名为“吉非替尼”的抗癌药,申请的时候系统里显示是“特殊病-M00500-恶性肿瘤”的资质,但是手工录入报销时候需要提供“限EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌”的佐证,大多数患者来医保大厅手工报销时候并不知道类似的问题,还
3、要返回就医地开辅佐的诊断等证明材料,给参保群众带来诸多不便。异地就医手工报销手续繁琐:一是需先行垫付大额医药费,让患者的家庭更加雪上加霜。二是异地临时就医,需要提前备案,许多参保群众对这一医保报销的规则不清楚,病来如山倒,临时就医本身就慌乱,容易让患者就医前忽略这一环节,影响报销金额。三是手工报销具体录入时间,除了用药限制性条件因病种而异,无法提前一一告知以外,还有药品和诊疗目录的全国编码不统一、医疗服务设施标准不统一等问题。四是手工报销要求实物化,浪费大量的耗材和人工成本,手工报销档案还需专门的档案室保管。在科技飞速发展的今天,医保档案的共享性并未展现出来,手工报销这种方式越来越不能适应新时
4、代医保档案管理和使用的需求。(二)医保档案与人民群众对医保服务新期待不匹配随着经济社会的高速发展,人口流动越来越频繁,异地就医的情况已成为常态。举例说,邯郸的王大爷退休后夏季北上秦皇岛避暑,冬季南下三亚御寒,隔壁的王阿姨寒暑假就要去苏州帮儿女带娃,华冶集团的职工因项目需要被派去安徽工作三个月等等,异地就医的需要成为当代社会每个家庭的潜在需求,可以说,异地就医手工报销困扰着我们每个人。再举例说,王大爷医保手工报销后数月,得知工会还有二次报销,业务交流BUSINESS COMMUNICATION天地2023 年第 2 期49需要到医保部门查找报销材料复印。目前,邯郸慢特病手工报销窗口平均一个月要查
5、阅 300 多份的档案,这对工作人员来说,翻腾这些档案简直有种“苦不堪言”的感觉。由于全国医保信息平台尚未建立,异地就医流程繁琐且医保档案的检索便捷性并未实现,何时让医保待遇“跟人走”,实现高效的检索,是广大参保群众迫切的需求。(三)医保档案与档案管理现代化、科学化水平不匹配在传统的档案管理中,医保档案采用的是手工方式管理,管理人员每天的主要工作是进行目录的编写整理和档案信息的整理,没有太多的时间和精力开展档案的收集与编研工作。在繁杂的医保业务工作中,有时档案管理工作人员都只是“兼职”,没有专职的档案管理人员,医保档案管理人员队伍匮乏,专业化水平普遍较低。医保档案的存放地一般都是旧仓库,简陋狭
6、隘且“八防”设备不配套,现代化设备少,安全隐患大。档案管理软件系统不配套,仅是简易电子存档,信息化水平不高,如尿毒症患者一周都要进行两三次透析,患者一般攒上一个季度回邯手工报销,手工报销档案无法实现按人归档。在科技高速发展的今天,医保档案管理手段落后,管理方式陈旧,影响了档案的利用,更阻碍了医保的社会化服务水平的进一步提升。二、医保档案管理滞后的原因分析(一)缺乏足够重视,医保档案管理理念相对滞后医保管理者没有把提升医保档案管理现代化、科学化水平摆在推进医保服务高质量发展的高度来认识,医保档案管理理念滞后,普遍存在着对档案管理重视不够,对档案管理的人力、物力上投入较少,导致医保档案的管理水平不
7、高。(二)医保档案管理制度不健全,管理不规范医保档案管理制度不健全是管理中的突出问题。现行的医保档案管理制度多为应付日常工作和上级检查时临时拟定,缺乏针对性和实效性,执行起来常流于形式。在档案收集、整理、归档、查阅、销毁等方面缺少必要的标准化流程,存在资料收集不全、不能及时整理归档、无法有效查阅等现象。档案管理工作人员的岗位职责不明确,责任不清,工作中常出现相互推诿,互相扯皮的现象。在考核方面缺少制度的约束和激励,管理人员工作积极性不高,工作效率偏低,医保档案资料不能很好地为医保工作决策、参保人员利用等提供有效服务。(三)医保档案管理人员配备不足在一些地方,医保体系的医保档案管理人员普遍存在着
8、能力、素养与档案管理发展需要不匹配的现象。档案管理工作人员的职称聘任和职务晋升渠道不畅,造成愿意从事该项工作的人员少之又少,多为兼职或者劳务派遣工。这些人员缺乏档案管理专业知识和计算机操作技能,无法科学地从事档案管理工作,也无法满足当前档案管理信息化的需要。随着医保档案资料量的增加,医保档案管理的岗位并未相应增加人员,医保档案管理人员不足、素养不高,导致医保档案管理处于疲于应付、管理质量不能得到有效保证的恶性循环。(四)管理技术落后,信息化程度低医保档案的传统管理方式以手工为主,有赖于档案人员手动采集、整理、汇编、使用,逐步完成管理环节的各项工作。人的时间和精力是有限的,医保档案管理工作量大、
9、内容繁杂,各地的药品和诊疗目录的全国后台编码不统一、医疗服务设施标准不统一等问题,导致传统医保档案管理模式效率低下,人为整理在很多时候还会出现难以避免的错误,不利于后期档案资源的开发与使用。值得注意的是,虽然大多医保档案管理部门认识到信息化的重要性,在档案管理工作中配备了计算机等设备,然而,仍处在简单的电子存档,信息化水平较低的阶段,加上档案信息的透明化、科学化水平较低,篡改数据、违规操作等问题也屡有发生,降低了医保档案管理的质量。(五)医保档案利用率低医保档案基本停留在收集、整理、归档阶段,最后形成的档案资料存储在档案室用作接受上级行政部门检查的凭证或者为参保群众提供一些查阅、复印等业务交流
10、BUSINESS COMMUNICATION天地2023 年第 2 期50服务。由于信息化水平不高,纸质档案及简单的电子存档尚不能提供快捷的检索查阅、分析等工作,无法充分发挥医保档案的利用价值。三、加强医保档案数字化管理的途径(一)转变医保档案管理理念要提升医保档案管理效率,更好地为医疗保障业务部门以及参保人员服务,需要管理者进一步转变管理理念,把提升档案管理现代化、科学化水平摆上重要的议事日程。在实际工作中,医保档案管理人员应当树立科学的管理理念,从其应用价值出发,以高度的责任感和使命感,努力掌握现代化的管理手段和方法,应用现代化的质量管理工具,加强档案质量管理,不断提升档案管理质量和服务水
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