中国脑膜炎球菌疫苗预防接种专家共识(2023年版).pdf
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1、专家共识中国脑膜炎球菌疫苗预防接种专家共识(2023 年版)中华预防医学会DOI:10.19914/j.CJVI.2023017通信作者:吴疆,北京市疾病预防控制中心,北京 100013,Email:wj81732 hotmailcom摘要:中国上市的脑膜炎球菌疫苗包括脑膜炎球菌多糖疫苗、脑膜炎球菌多糖结合疫苗和联合疫苗,不同生产企业的脑膜炎球菌多糖结合疫苗的免疫程序有所不同,给实际接种工作带来困扰。本专家共识在中国脑膜炎球菌疫苗预防接种专家共识(2019 年版)基础上,更新国内外流行性脑脊髓膜炎研究最新进展和脑膜炎球菌疫苗预防接种建议,供疾病预防控制和预防接种相关工作人员参考使用。关键词:流
2、行性脑脊髓膜炎;脑膜炎奈瑟菌;脑膜炎球菌疫苗;预防接种;专家共识中图分类号:186文献标识码:A文章编号:1006916X(2023)01009012Expert consensus on immunization with meningococcal vaccines in China(2023 version)Chinese Preventive Medicine AssociationAbstract:Meningococcal vaccines marketed in China include meningococcal polysaccharide vaccines,meningo
3、coccal polysaccharide conjugate vaccines,and combination vaccines Immunization schedules ofmeningococcal polysaccharide conjugate vaccines vary by vaccine manufacturer,often causing confusionfor immunization practices Based on the ExpertsConsensus on Immunization with MeningococcalVaccines in China(
4、2019 version),this version of expert consensus is updated with recent national andinternational scientific advances and meningococcal vaccination suggestions to provide guidance forimmunization providers and centers for disease control and prevention staffKey words:Meningococcal meningitis;Neisseria
5、 meningitidis;Meningococcal vaccine;Immunization;Expert consensus流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis,Nm)或称脑膜炎球菌引起的急性化脓性中枢神经系统感染,具有发病急、进展快、传染性强、隐性感染率高、病死率高等特点1。全球范围内流脑病死率超过 10%,致残率高,疾病负担严重2。Nm 分为 12 种血清群和不可分类血清群,引起流脑病例的 Nm 血清群主要为 A、B、C、W、Y 和 X 血清群,目前全球面临多个血清群 Nm 流行和变迁威胁3。世界卫生组织(World HealthOr
6、ganization,WHO)的信息显示,全球 76 个国家将脑膜炎球菌疫苗纳入国家免疫规划,其中 68 个国家将 脑 膜 炎 球 菌 多 糖 结 合 疫 苗(Meningococcalpolysaccharide conjugate vaccine,MPCV)纳入国家免疫规划,MPCV 成为全球防控流脑使用最广泛的疫苗3,4。新型冠状病毒感染疫情发生以来,包括脑膜炎球菌疫苗在内的许多疫苗接种受到影响,全球儿童疫苗接种率出现 30 年来最大幅度下降5,6。目前中国上市的脑膜炎球菌疫苗包括脑膜炎球菌多糖疫苗(Meningococcal polysaccharide vaccine,MPSV)、M
7、PCV 和含 MPCV 的联合疫苗。MPSV 包括 A群 脑 膜 炎 球 菌 多 糖 疫 苗(GroupAmeningococcal polysaccharide vaccine,MPSV-A)、A群 C 群 脑 膜 炎 球 菌 多 糖 疫 苗(Group A and Cmeningococcal polysaccharide vaccine,MPSV-AC)和ACYW 群脑膜炎球菌多糖疫苗(Group A,C,Y andWmeningococcalpolysaccharidevaccine,MPSV-ACYW),MPCV 包括 A 群 C 群脑膜炎球菌多糖结合疫苗(Group A and C
8、 meningococcal polysaccharideconjugate vaccine,MPCV-AC)和 ACYW 群脑膜炎球菌 多 糖 结 合 疫 苗(GroupA,C,YandWmeningococcalpolysaccharideconjugatevaccine,MPCV-ACYW),含 MPCV 的联合疫苗为 A 群 C 群09CHINESE JOUNAL OF VACCINES AND IMMUNIZATION Vol29No12023脑膜炎球菌多糖结合 b 型流感嗜血杆菌结合联合疫苗(Group A and C meningococcal polysaccharidecon
9、jugate and Haemophilus influenzae type b conjugatecombined vaccine,MPCV-AC-Hib)。由于中国脑膜炎球菌疫苗生产企业多,脑膜炎球菌疫苗存在免疫程序不统一、多糖与结合疫苗如何序贯接种和替代接种等问题,给实际接种工作带来困扰,其中以MPCV-AC 和 MPCV-ACYW 的接种问题尤为突出。为科学指导脑膜炎球菌疫苗接种,本共识在中国脑膜 炎 球 菌 疫 苗 预 防 接 种 专 家 共 识(2019 年版)7 的基础上,进一步补充国内外研究最新进展,基于流脑流行特征、菌群分布和疾病负担以及脑膜炎球菌疫苗免疫原性、持久性和安全性
10、等研究证据,提出脑膜炎球菌疫苗预防接种建议,供疾病预防控制和预防接种相关工作人员参考使用。1病原学1.1生物学至今发现人是自然界中 Nm 的唯一宿主,健康人群携带率为 0%15.5%,其中,15 岁及以上人群携带率最高,为 4.38%,6 岁及以下儿童携带率为 1.01%8。Nm 在人鼻咽部黏膜定植或导致局部感染,可穿过黏膜屏障引起侵袭性菌血症或流脑。多数 Nm 有荚膜,根据荚膜多糖的结构和特性,Nm 分为 A、B、C、E、H、I、K、L、W、X、Y 和 Z 共 12 个血清群。约 30%70%定植于鼻咽部的 Nm 不能进行血清分群,为不可分群菌株,其形成往往伴随细菌荚膜转换或荚膜缺失。通过基
11、因水平转移,不同血清群菌株可频繁发生荚膜转换,从而产生免疫逃逸,致使现有疫苗免疫失去效力9。绝大多数侵袭性Nm 感染由 A、B、C、X、W 或 Y 群血清群引发10。随着高通量基因组学技术的迅猛发展,多位点序列分型(Multi locus sequence typing,MLST)在细菌和真菌分子分型领域得到广泛应用,全球流行 Nm 划归为不同克隆群,随着二代测序技术的推广应用,建立了各种细菌基因组测序数据库平台,实现了对Nm 的分子分型、流行克隆确认、种群结构、B 群疫苗抗原分型、耐药性分析等,在流脑监测和预防控制领域发挥了巨大作用11。对磺胺类药物耐药的 Nm 菌株最早出现于 1932年,
12、目前耐药情况在全球比较严重。1983 年以后发现对青霉素出现耐药倾向的 Nm 菌株12。分子生物学研究已证实由于某些 Nm 的亚型基因转变,其对青霉素结合蛋白 2 和青霉素的亲和力降低13。通过免疫预防感染可为抵御抗微生物药物耐药性做出贡献。1.2致病性Nm 在人鼻咽部黏附定植是细菌感染致病的前期,黏附定植可以无症状,也可以导致局部炎症反应。Nm 通过 IV 型菌毛介导,由鼻咽部上皮细胞穿过黏膜屏障进入血液,与脑微血管内皮细胞之间紧密结合,导致皮层空斑形成,Nm 得以穿过血脑屏障,他们可以有效地生长并在数小时内达到高峰14-16。Nm 的荚膜是 Nm 的重要毒力因子,与细菌黏附定植、在血液中存
13、活等有关。荚膜大量表达不利于细菌黏附定植,但荚膜有助于 Nm 在血液中存活。在致病过程中,荚膜表达上调,促进细菌进入血液。在携带过程中,荚膜表达下调或消失,有助于 Nm 的黏附17。2流行病学2.1流行特征流脑的传染源包括健康带菌者和流脑患者。Nm 隐性感染率高,流行期间人群带菌率高达 25%50%,感 染 后 Nm 寄 生 于 人 鼻 咽部18,19。Nm 主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。流脑流行具有明显的地区性、季节性和周期性。在温带地区可出现地方性流行,全年经常有散发病例出现,但在冬春季节会出现发病高峰12。各年龄组人群均有流脑病例报告,主要发生在15 岁人群。5 岁儿童流脑发
14、病率较高,1 岁以内儿童发病率最高,年龄越小发病率越高19,20;其次为青少年和老年人21。在欧洲、北美洲和澳大利亚,青少年是流脑发病第二高峰人群,南美洲和中美洲没有该趋势2。20152017 年中国1 岁人群流脑年均报告发病率为0.125/10 万,其次为1 岁和10岁人群,年均报告发病率分别为 0.047/10 万和0.033/10 万22。2.2流行趋势流脑为全球流行疾病,各大洲曾均有病例报道。目前全球流脑处于低流行态势,报告发病率降至历史最低水平,但是局部暴发时有发生。欧美国家和地区经历了流脑的高发和流行,自脑膜炎球菌疫苗广泛接种后,流脑发病率大幅下降,流行高峰被削平。2000 年后欧
15、美国家和地区流脑发病率维持在 0.11/10 万2.0/10 万之间2。非洲撒哈拉以南的“脑膜炎带”一直为流脑高发病率的国家和地区,发病率可达 100/10 万1 000/10 万;2010年布基纳法索、马里、尼日尔等国家引入 MPCV-A并开始接种,A 群流脑发病率大幅下降至 0.02/10万23。亚洲地区不同国家流脑发病情况不同,与不同国家疾病监测报告系统存在较大差异有关,有数据提示密集人群发病率较高,例如韩国流脑发病率19中国疫苗和免疫 2023 年 2 月第 29 卷第 1 期为 0.0120.05/10 万,但陆军人员流脑发病率为2.2/10 万24,25。据 WHO 最新统计,20
16、22 年第 126 周,20 个国家报告了 11 555 例脑膜炎疑似病例,其中死亡 629 例,病死率为 5.4%26。中国历史上 A 群流脑高发,发生过数次全国性大流行,各省、自治区和直辖市均有流脑病例报告。1967 年记载的流脑发病率高达 403/10 万,发病超过 304 万例,死亡超过 16 万例,病死率为 5.5%。20世纪 80 年代中国 MPSV-A 研发成功,随即开始广泛使用,中国流脑发病率呈现逐年下降趋势。至 20 世纪 90 年代,中国流脑发病率降至 1/10 万以下。2004 年安徽省发生 C 群流脑疫情,MPSV-AC 开始广泛使用,2005 年全国报告发病率降至 0
17、.20/10 万以下,2007 年继续降为 0.09/10 万;2007 年国家将MPSV 纳入扩大国家免疫规划,C 群流脑发病得到有效控制,发病率逐年下降,2010 年发病率为0.024/10 万,2012 年降至0.015/10 万,2013 年发病率较 2012 年升高 8.28%,20152019 年年均发病率为 0.007 8/10 万,2020 年发病率为 0.003 6/10 万,2021 年为 0.004 5/10 万27-33。2.3菌群变迁Nm 分为 12 个血清群,95%的流脑病例由 A、B、C、X、W 和 Y 血清群 Nm 引起。不同国家和地区经历了较明显的流脑菌群变迁
18、,A 群流脑病例构成总体呈减少趋势,C 群流脑病例构成呈先增加后减少趋势,B、W 和其他血清群(包括未分群)流脑病例的构成则呈上升趋势。美国历史上经历了A、C、B 和 Y 群的变迁过程,20152018 年以 B 和 C群为主,分别占 42%和 26%,W、Y 群和不可分群菌株占 9%14%34。欧洲 C 群流脑发病率下降,B 群流脑病例上升,占 60%以上,与 2008 年相比,2017年 B 和 C 群流脑下降 56.1%和 30.4%,但 W 和 Y群流脑分别增加517.0%和137.1%35。非洲“脑膜炎带”原以 A 群流脑流行为主,近年出现 A 群流脑发病率大幅度下降,C、B、W 和
19、 X 群流脑出现上升趋势。亚洲地区主要流行的 Nm 血清群为 A 和 C群,近年来 B、W 和 Y 群病例均有流行报道36,37。在日本 Y 群为最常见血清群38。中东地区 A、B、C、W 和 Y 群 5 个主要血清群同时存在,流脑发病率和血清群分布不断变化39。南美洲和中美洲 B、C和 W 群病例较多,Y 群病例很少,多年未发生 A 群流脑流行3。大洋洲的澳大利亚主要流行 Nm 血清群为 B、C、Y 和 W 群,新西兰主要为 B 群,但自2017年以来 W 群和 Y 群病例呈上升趋势40,41。因此,全球面临多菌群流行和变迁威胁,具有显著的地区差异。2000 年以前中国流脑流行以 A 群流脑
20、病例为主,B、C 和 W 群流脑病例极少报告。2003 年安徽省出现 C 群流脑暴发流行,自 20 世纪 70 年代以来中国 11 个省和 2 个直辖市出现 B 群流脑流行42。2006 年福建省报告中国第一例 W 群流脑病例,2007 年 5 月广东省报告出现 W 群流脑病例,截至2017 年共 14 个省份报告 W 群流脑病例43,44。2007 年北京市报告首例 X 群病例,而后浙江省、山东省等相继报告 X 群流脑病例45。天津市、广东省、河北省、上海市和湖南省相继报告 Y 群流脑病例46,47。中国 20152019 年报告流脑实验室确诊和临床诊断病例共 540 例,在 296 例实验
21、室确诊病例中,A、B、C、W、Y、其他和不可分群 Nm 病例分别占 4.73%、36.15%、22.97%、6.08%、1.69%和28.38%29。目前中国 Nm 菌群呈现多元化流行特征33。菌群变迁受 Nm 菌株变异、人员流动传播、不同血清群脑膜炎球菌疫苗接种等多种因素影响,新流行血清群 Nm 的出现可使原有的疫苗失去免疫保护效力,需考虑优化疫苗免疫预防策略。2.4疾病负担流脑疾病进展快,估计流脑的病死率为 5%20%,在引起脑膜炎的多种病原菌中,Nm引起脑膜炎流行风险最高48。幸存者中 12%20%出现瘫痪、耳聋、精神障碍、截肢、癫痫等严重后遗症,对个人、家庭和社会产生相当大的情感、社会
22、和经济影响2。2019 年全球 204 个国家和地区疾病负担研究的系统分析提示,在影响 10 岁以下儿童残疾调整寿命年的多种疾病中脑膜炎排名第六位,严重影响儿童健康生存质量49。2006 年中国因流脑导致早死而损失的健康寿命年以1 岁的婴儿最大,并且农村高于城市50。中国多项流脑疾病负担研究显示,流脑给患者和家庭带来沉重的经济负担,其中江苏省 20072008 年研究数据显示,流脑发病后平均费用为 7.3 万元/例,最高达到 8.8 万元/例51。贵州省 20082010年研究数据显示,流脑平均经济负担为 1.66 万元/例,是人均国民生产总值的 1.47 倍,平均直接医疗费用和疾病直接经济负
23、担分别为农村居民年人均纯收入的 1.13 倍和 1.99 倍,占城镇居民年人均可支配收入的 27.06%和 47.68%,造成较重的疾病经济负担52。3脑膜炎球菌疫苗根据抗原成分不同,脑膜炎球菌疫苗分为两类,一类是荚膜多糖成分疫苗,包括 A、C、Y 和 W 群疫29CHINESE JOUNAL OF VACCINES AND IMMUNIZATION Vol29No12023苗;一类是蛋白成分疫苗,主要为 B 群疫苗。脑膜炎球菌多糖成分的疫苗包括 A 群、A+C 群、A+C+Y+W群等不同抗原组合。但是荚膜多糖抗原是胸腺(T 细胞)非依赖抗原,其免疫原性、免疫持久性、免疫记忆等方面存在不足,除
24、 MPSV-A 外,其他多糖疫苗在 2 岁以下婴幼儿中使用的免疫效果不理想。多糖蛋白结合疫苗为多糖抗原与不同载体蛋白的结合疫苗,全球现已开发出 5 种载体蛋白,包括破伤风 类 毒 素(Tetanus toxoid,TT)、白 喉 类 毒 素(Diphtheria toxoid,DT)、白 喉 毒 素 无 毒 突 变 体(Cross-reacting material 197,CM197)、Nm 外膜囊泡(Outer membrane vesicle,OMP)和流感嗜血杆菌蛋白 D(Protein D,PD)。中国于 20 世纪 80 年代初研制上市 MPSV-A,2000 年 MPSV-AC
25、成功研制并于 2007 年纳入扩大国家免疫规划,2006 年成功研制 MPSV-ACYW,同年 MPCV-AC 获批上市,2014 年和 2021 年国产MPCV-AC-Hib 和 MPCV-ACYW 分别在中国获批上市53。3.1有效性评价脑膜炎球菌疫苗的免疫原性通常采用血清杀菌力试验(Serum bactericidal activityassay,SBA)检测抗脑膜炎球菌特异性血清杀菌活性。SBA 包括人补体血清杀菌力 试 验(Humanserum bactericidal activity assay,hSBA)和兔补体血清杀 菌 力 试 验(abbit serum bacterici
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