五受心理治疗策略治疗1例难治性躯体形式障碍分析_黄英民.pdf
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1、198心理月刊2022年 第24期 Vol.17五受心理治疗策略治疗1 例难治性躯体形式障碍分析黄英民玉林市退役军人医院,广西 玉林 537000 摘要 对1例难治性躯体形式障碍的患者采取作者在实践中总结的五受心理治疗策略干预,连续3周、每周2次;采用症状自评量表在干预前、干预后和干预后3个月对患者分别实施测评,并收集患者的主观报告。患者经过五受心理治疗策略干预后,躯体症状逐渐消失,同时抑郁、焦虑水平明显下降;主观报告治疗后患者自我感觉良好,生活满意度提高,其效果在干预结束后3个月内的跟踪期间仍保持稳定。关键词 五受心理治疗策略;心理治疗整合;难治性躯体形式障碍 中图分类号 B84 文献标识码
2、 A doi:10.19738/ki.psy.2022.24.063临床上常有这样的患者:以多系统症状为主诉而反复就诊于各科,各种医学检查的结果都是正常的,患者怀疑得了“奇难杂症”,不论医生如何解释和说明,也不能打消其顾虑和怀疑。就算患者确实有某种躯体疾病,其严重程度也不能用医学原理和常识解释其症状。患者常常合并有情绪焦虑或抑郁状态,但又否认其病情跟心理因素有关。这种情况在精神医学上称之为躯体形式障碍。众多研究显示:除了少剂量抗焦虑抗抑郁药物,心理治疗对伴有焦虑或抑郁的躯体化症状具有积极的意义和一定的临床效果。因为各流派技术都有其优势和短板,所以很少有人应用单一的技术来治疗。心理治疗整合(ps
3、ychotherapy Integration)是指试图超越某单一心理治疗流派的局限,吸收和借鉴其他流派的优势,对各种不同的治疗理论和方法持包容和开放态度的一种当代心理治疗取向1。心理治疗整合本身并不是一种治疗学派或理论实体,也不是一套具体的治疗方法,而是基于当代社会多元文化价值观而形成的一种新的心理治疗态度和理念2。临床医生常根据患者具体情况和实际需要,灵活应用多种心理流派的技术方法进行“多管齐下”。因此,作者作者在实践中总结了五受心理治疗策略,整合了人本主义和认知疗法、行为疗法、森田疗法、正念疗法,结合儒道传统文化,对一例多次就医难治的躯体形式障碍患者采用五受心理治疗策略进行干预,取得了较
4、好的临床效果,现报道如下。1 临床资料患者李某,女,45岁,公务员,住院号:17005138,2021年2月22日开始发热(T为38C)、头晕、咳嗽在某三甲综合医院发热门诊治疗稍好转(核酸检测为阴性)后转到呼吸科门诊,按上呼吸道感染继续治疗,就诊多次,发热症状已消失,但是头晕、咳嗽症状没有明显缓解,还伴有胸闷、气喘和“呼吸困难”等表现,故收住院观察。既往史无特殊。入院检查:体温:37.1C,脉搏:109次/min,呼吸:25次/min,血压:146/94 mmHg,全血细胞计数5分类在正常范围,肝功能(12项)、肾功能指标在正常范围,凝血全套6项均正常,白细胞介素6测定正常,64排CT扫描胸部
5、平片显示:肺纹理增粗,头颅CT无异常,脑电地形图示:轻度异常。患者入院后反复主诉胸口闷、气喘、呼吸困难、晚上失眠,坐卧不安,反复要求医生进行全面检查,查出病因对症治疗;呼吸内科主任查房后告诉她已经做了各种检查,结果各项指标都是正常范围,不要过度担心,但患者仍坚持认为医生敷衍她,烦躁,多疑,失眠,影响他人,遂申请心理科会诊。2 评估方法采用症状自评量表(symptom check list-90,SCL-90)3进行心理评估。该量表共有90个项目,包含有躯体化、焦虑、抑郁等10个因子分。在治疗前、治疗后和随访期(治疗后3个月)由患者根据个人实际情况进行测评。3 治疗过程咨询开始前首先征得同意并与
6、来访者签订了保密协议。3.1 第一阶段按照心理治疗的常规和流程初步建立治疗关系,通过摄入性会谈,详细收集临床资料。患者对其真实症状被认为是想象的4不能理解,不听医生解释。针对是属于躯体疾病还是心理问题进行辩驳,往往让患者感到不被理解,出现高脱落率5。因此,医生(心理治疗师)首先从人本主义疗法的理念出发,给予患者充分的尊重和积极关注,接纳其对躯体症状的理解。下面是心理治疗师与患者的部分重要对话摘录(Y-患者,C-治疗师):C:你好!听护士说您晚上总睡得不好,有啥需要帮助的吗?Y:(好奇地)你是心理医生?我没有心理问题呀!我在其他医院也有心理医生看过,并且教过我深呼吸、转移注意力,叫我放开点、多运
7、动等,但都没啥用的!C:现在我们不讨论有没有心理问题好吗?我只是想如何能帮得到你。Y:那只有进一步检查啦,不查清楚病因不行的,比如做B超胃镜什么的,你们医生知道的,只有查出病因才能对症治疗!C:目前的检查结果您都知道了吗?主任说你肺部经过CT检查结果没什么问题,其他各种检查结果问题都不大。Y:我知道检查结果基本上没什么问题(包括验血),但是我气喘、呼吸困难、胸闷等很不舒服呀!我有这么明显的症状,你说怎么办?!C:我理解您的感受,你感觉身体不舒服,即使知道检查结果依然不能消除你对症状的顾虑,过去也尝试过一些方法仍然摆脱不了痛苦对吧?(点头)那我们来分析一下原因(语速放缓,语调轻柔)。3.2 第二
8、阶段治疗实施阶段,共包括三个子阶段。3.2.1 第一个子阶段:找到患者不良的认知模式,配合行为疗法放松训练进行尝试。认知疗法阶段。患者认为是病理性原因产生的气喘、呼吸困难、胸闷等问题;而客观事实是心理因素也会引起身体不适;让患者意识到过分夸大躯体的危险,这种错误的认知引起了焦虑,才会导致躯体化现象。行为治疗阶段。采用深呼吸和肌肉渐进式放松训练。下面是治疗师协助患者澄清其不合理认知的重要对话摘录:基金项目:广西壮族自治区卫健委西医自筹经费科研课题(20212045)作者简介:黄英民(1969.02-),男,本科,主任医师,研究方向:精神病学、心理治疗199心理月刊2022年 第24期 Vol.1
9、7C:您觉得有不舒服的症状就一定是有某种身体病变的吗?Y:那当然,要不然怎么会有这些症状呢?只是你们还没有查清楚病因在哪里。C:举个例子吧,您是如何解释一个身体健康的青年在听到其父亲突然去世时瞬间倒地的现象?是不是因为受到了惊吓和巨大的打击从而引起他身体上的病理变化?Y:我想一下、我想一下,嗯,好像是这样子。C:您对您目前的症状怀疑是身体的病因,我们可以理解,但是医生已经做了躯体病变的各种排查,医学上也解释不通,因此我们认为您的病是功能性的,临床上属于“躯体形式障碍”,它就是由于心理因素的变化而导致的身体不适感。您可以看书里说的是不是吻合您目前的情况(打开书本,给予权威解释)。3.2.2 第二
10、个子阶段:开始正念初步训练。引导患者觉察周围环境和当下的自己,将自己的注意力集中在具体对象上,如一呼一吸,这样就能稳定内心,掌控自己。对负面情绪和消极想法不做评判也不做回应。学会与自己的想法“好好相处”。在教会患者掌握正念练习方法后,还给患者布置了作业,让其在日常生活中,每天利用3个5 min,进行正念觉察训练。下面是患者进行正念训练的重要对话的摘录:C:请您先“感受”一下您现在处于什么样的处境和状态?也即感受您的感受。Y:我现在在病房里我感觉紧张、焦虑、心烦、担心,甚至有点气愤。C:好,感受或“看清楚”您的情绪,不要做任何的判断和评价,停止您的思考,并且和您的这种感觉相处一阵子。Y:(约10
11、 min左右)好像我没有那么紧张了。3.2.3 第三个子阶段:贯彻森田疗法的理念,让患者反复体验“顺其自然、接受症状、带着症状去生活”,尽快回到社会生活之中6。下面是治疗师协助患者接纳其症状的重要对话摘录:C:好!您原来的“症状”有气喘、胸口闷、呼吸困难,刚才主任也说了您肺部CT检查正常,结合化验血常规和肝肾功能等,您也知道“问题不大”!我想问:您经历了那么多次治疗还是有这些感觉(情绪症状),算是正常的吗?Y:正常现象呀!C:那您能接受吗?Y:不能!C:好,问题就在这里了。正因为您不能“接受”它,或者说不能面对这个现实,所以您的“反应”有点大,同意吗?因为您的目的是要“消灭”这些症状!总想消灭
12、它,结果适得其反,对吗?Y:对的。那要怎样呢?C:如果您不“消灭”它,不理它,任由它,可以吗?反正,刚才说检查没多大问题,您“处理”它也没用,不如就“接受”它,让它跟您“和平共处”,可以吗?Y:可是,我“难受”呀、不舒服呀?C:当然不舒服啦,因为这是“正常反应”嘛!您采取过很多“措施”想让您“舒服”,结果也做不到呀!Y:哦,你的意思是让我“接受”它?C:是接受您的“症状”,不是接受您有“病”!当然接受不是同意或者认可。而且在您“难受”的时候,也要学会“忍受”一下。Y:哎,反正都这样的了,不接受也得接受了。就是说要面对它,不用理它,忍一忍就算了,对吗?C:对!让您的这些“症状”悄悄地来、悄悄地走
13、,不用您赶!如果您境界高一点,您不但要“接受”它、“忍受”它,还要“享受”它!俗话说“接受不了就享受它!”,带着它该干嘛就干嘛!如按时吃饭睡觉,生活节奏不打乱Y:好的,我知道了。听你讲了这么多,我似乎感觉好很多了。C:因为您已经“接受”,如果您能“享受”这段人生风景,那就更好了!3.3 第三阶段治疗结束阶段。总结整个治疗过程,梳理和强化患者对“五受心理治疗策略”的理解和运用,重点是将来遇到类似问题时怎样应对,以更加积极乐观和灵活机动面对可能引起躯体障碍的生活事件,也显示出其能够自行缓解生活事件引起的躯体障碍。4 治疗结果经采用五受心理治疗策略,患者亲身体验处理了躯体化症状,改变了原有的认知模式
14、,提高了领悟能力,焦虑抑郁情绪缓解;患者主观感受报告以及临床量表SCL-90测量结果都表明总体效果良好;随访3个月,患者的治疗效果仍保持较为稳定。具体的测量结果如表1。表1 躯体形式障碍患者在治疗前、治疗后、随访期SCL-90评分情况SCL-90治疗前治疗后随访3个月总分233128131躯体化因子2.731.561.52抑郁因子2.411.471.56焦虑因子2.151.441.51注:SCL-90为症状自评量表5 分析与讨论笔者在治疗本案例过程中,采用五受心理治疗策略,综合应用了5种不同流派的理念和技术,对患者进行了躯体化症状认知模型的教育与重建、行为训练、正念训练和贯彻森田疗法的“顺其自
15、然”法则,一共经过6次治疗,使患者躯体化症状逐步消减,焦虑抑郁情绪也得到了改善。根据临床治疗实践,我认为五受心理治疗策略之所以有效,正是因为跟进了心理治疗的发展趋势,进行了多流派多方法的整合,灵活采纳各家所长。五受心理治疗策略包含了感受、接受、难受、忍受和享受策略。其中,感受策略是“确认当下的感受而不评判,保持觉知”,这是源于正念训练的技术;接受策略是“接受出现的各种反应(症状),顺其自然”,这是源于道家认知疗法的核心理念;难受策略是“明白难受是人之常情,是必须的,正常反应”,这源于儒家处世哲学思想;忍受策略是“难受的时候,要学会忍,培养自控力,且为所当为”,这是源于森田疗法的核心理念;享受策
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