围手术期应用溴芬酸钠滴眼液...效果及视力、黄斑部结构观察_郑凌方.pdf
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1、山东医药2023 年第 63 卷第 8 期围手术期应用溴芬酸钠滴眼液的白内障患者术后抗炎效果及视力、黄斑部结构观察郑凌方1,倪淑华2,孙凡敏1,张娟美3,房祥杰3,赵军31 潍坊医学院临床医学院,山东潍坊261000;2 济南市第二人民医院眼科;3 临沂市人民医院眼科摘要:目的观察白内障患者围手术期应用溴芬酸钠滴眼液的术后抗炎效果,及患者视力和黄斑部结构的变化。方法拟接受超声乳化白内障吸除术治疗的单纯年龄相关性白内障患者90例,随机分为对照组、普拉洛芬组、溴芬酸钠组,各30例。三组术前2 d滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液,术后滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液各2周,滴用聚乙二醇滴眼液
2、4周。对照组围手术期不再加用其他药物;普拉洛芬组术前2 d至术后4周加用普拉洛芬滴眼液,1滴/次、4次/天;溴芬酸钠组术前2 d至术后4周加用溴芬酸钠滴眼液,1滴/次、2次/天。分别于术后1 d、1周、4周、12周进行眼部炎症综合评分,检测黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)、黄斑中心凹处视网膜厚度(CMT)、黄斑中心凹无灌注区(FAZ)面积并观察黄斑水肿发生情况;术后1周、4周、12周检测最佳矫正视力(BCVA)。结果各组术后1、4、12周眼部炎症综合评分均低于术后1 d时(P均0.05);普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后1周眼部炎症综合评分低于对照组(P均0.05)。三组患者术后1、4、12周BC
3、VA均优于术前(P均0.05);术后1周,普拉洛芬组及溴芬酸钠组BCVA优于对照组(P均0.05)。术后4周,溴芬酸钠组BCVA优于对照组(P0.05)。各组手术前后SFCT和FAZ面积差异无统计学意义;对照组术后4周CMT高于术后1 d,普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后4周CMT低于对照组(P均0.05)。见表1。1.2给药方法所有患者常规术前2 d滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液,1滴/次、4次/天;术后滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液(1滴/次、4次/天,2周停药),妥布霉素地塞米松滴眼液(1滴/次、4次/天,1周后改为2次/天,2周停药),聚乙二醇滴眼液(1滴/次、4次/天,4周停药)。对照组不加其他药物;
4、普拉洛芬组术前2 d至术后4周加用普拉洛芬滴眼液,1滴/次、4次/天;溴芬酸钠组术前2 d至术后4周加用溴芬酸钠滴眼液,1滴/次、2次/天。1.3手术方法三组患者均接受超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术,术前1 h用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,采用盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉。用3.2 mm宽双刃刀在颞上方自角膜缘内0.5 mm穿刺进前房作透明角膜切口,前房内注入玻璃酸钠,于3:00位置用穿刺刀作辅助切口,环形撕囊,直径5.5 6.0 mm,水分离、水分层晶状体皮质与核。采用拦截劈核行超声乳化晶状体,I/A注吸前房和囊袋内残余皮质。将人工晶状体植入囊袋内并调整位置,注吸前房,水密切口。术
5、毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏,无菌敷料包盖术眼。对照组、普拉洛芬组、溴芬酸钠组手术时间分别为(22.70 4.86)、(23.97 7.34)、(23.13 4.96)min,三组差异无统计学意义(P均0.05)。1.4眼部炎症反应评估分别于术后 1 d、1 周、4 周、12周对眼部炎症症状及体征进行观察评分,包括眼痛、畏光、流泪、异物感、前房炎症、角膜及眼睑水肿、角膜后弹力层皱褶、结膜充血8个项目,采用5级评分法对炎症反应严重程度进行评价(计0 4分),8项得分相加为炎症综合评分,评分越高则炎症反应越严重。1.5视力检测分别于术前及术后1周、4周、12周进行最佳矫正视力(BCVA)检查,
6、将其转变成最小分辨角的对数表达(logMAR)。1.6黄斑部结构指标检测分别于术前及术后1 d、1周、4周、12周检测黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)、黄斑中心凹处视网膜厚度(CMT)、黄斑中心凹无灌注区(FAZ)面积并评估黄斑水肿情况。给予患者复方托吡卡胺滴眼液散瞳,使用Zeiss Cirrus HD-OCT5000 行 OCT 及 OCTA 检查。选择 HD 21 Line扫描模式并勾选EDI模式,在黄斑中心凹水平及垂直切面扫描,扫描质量评分不低于7分,用自带测量尺在黄斑中心凹下的视网膜色素上皮层外界面切线方向至脉络膜交界内面高反射做一条垂线,记为 SFCT;反向延长至黄斑中心凹最低点并
7、记为CMT;再选择Angiography 3 mm3 mm扫描模式进行眼底血管扫描,扫描质量评分不低于7分,将数据导入FORUM系统进行自动分析并记录FAZ面积。重复测量3次,取平均值。黄斑水肿诊断标准:黄斑厚度增加超过30%,图像上伴有或不伴有低反射囊样区均视为黄斑水肿7。1.7统计学方法采用 SPSS26.0 软件进行统计分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以-x s表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验;重复测量的计量资料采用重复测量的方差分析。计数资料比较采用2检验,率的比较采用 Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1三组眼部炎症
8、综合评分比较各组术后1、4、12 周眼部炎症综合评分均低于术后 1 d 时(P 均0.05)。普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后1周眼部炎症综合评分均低于对照组(P均0.05)。见表2。表1三组年龄、眼压、眼轴及角膜内皮数比较(-x s)组别溴芬酸钠组普拉洛芬组对照组n303030年龄(岁)64.00 9.7667.07 9.4965.20 7.49眼压(mmHg)15.10 2.9415.12 2.7615.22 2.40眼轴(mm)23.44 1.0823.54 0.8523.49 1.32角膜内皮数(个/mm2)3 387.96 311.123 355.13 207.533 396.24 329
9、.78表2三组眼部炎症综合评分比较(分,x s)组别溴芬酸钠组普拉洛芬组对照组n303030眼部炎症综合评分术后1 d7.37 1.927.40 2.477.87 2.47术后1周4.67 2.22#*4.77 1.96#*5.83 1.95#术后4周1.47 1.43#1.60 1.07#1.87 1.55#术后12周1.20 0.96#1.10 0.76#1.00 0.79#注:与同组术后 1 d 相比,#P0.05;与同时点对照组相比,*P0.05。76山东医药2023 年第 63 卷第 8 期2.2三组视力水平比较三组术后1、4、12周BCVA均优于术前(P均0.05);术后1周,普拉
10、洛芬组及溴芬酸钠组BCVA优于对照组(P均0.05);术后4周,溴芬酸钠组BCVA优于对照组(P0.05)。见表3。2.3三组黄斑部结构指标及黄斑水肿发生情况比较三组手术前后SFCT和FAZ面积差异无统计学意义。对照组术后4周CMT高于术后1 d,普拉洛芬组及溴芬酸钠组术后 4 周 CMT 低于对照组(P 均0.05)。详见表4。三组术后1周均未发生黄斑水肿,术后4周溴芬酸钠组、普拉洛芬组、对照组分别发生黄斑水肿0、1、3例,术后12周分别发生1、2、3例。三组术后黄斑水肿发生情况差异无统计学意义。3 讨论 随着科学技术发展,眼科显微手术技术有了质的飞跃,但任何手术均无法避免术后眼部炎症反应。
11、在白内障手术中,手术操作造成的机械损伤、超声乳化能量造成的热损伤、灌注液等造成的化学损伤、人工晶状体植入眼内产生的异物反应及残存晶状体上皮的刺激等均会对眼表及眼前段产生影响,引发一系列免疫反应,使炎症介质花生四烯酸释放增加,经环氧化酶(COX)催化产生强烈致炎物质前列腺素(PG)8,从而导致术后眼表微环境改变,血房水屏障破坏,眼压升高,影响视力恢复。同时,手术也会使血浆蛋白及炎症细胞进入眼内腔,引起眼内环境波动,损伤血视网膜屏障,导致眼后段炎症反应,影响黄斑部结构,若黄斑部受累严重,则会导致视力显著下降。传统NSAIDs作用机制是抑制COX-1、COX-2,阻断PG合成及释放,阻止炎症介质对眼
12、部的刺激及损害。新型NSAIDs溴芬酸钠能够特异性地与炎症诱导产生的大量COX-2靶向结合并抑制其活性 9,并且借助其特殊结构迅速穿透角膜,持续作用于虹膜、睫状体、脉络膜及视网膜各层24 h以上 10。研究表明,溴芬酸钠抑制PG生成的效力为普拉洛芬的10.9倍 11,具有使用便捷、疗效显著、不良反应少等优点。本研究结果显示,各组术后炎症综合评分逐渐降低,相较于对照组,NSAIDs有助于快速减轻患者术后早期炎症反应,在术后1周时效果最显著,两种NSAIDs滴眼液作用效果相似。有研究表明,早期视力恢复与眼前段炎症反应关系密切 12。本研究中,各组患者术后视力均得到显著提升,对比普拉洛芬组,溴芬酸钠
13、组能够在更短时间恢复并维持视力稳定;相较于对照组,溴芬酸钠组患者术后视力优势持续至术后4周。由此可见,相对于普拉洛芬,溴芬酸钠在术后早期抗炎治疗中表现更好,对患者早期视力恢复更有益。由于OCT、OCTA检查的特殊性,晶状体混浊会对SFCT、CMT及FAZ面积测量结果的准确性产生影响13-14。GREWING等15报道超声乳化白内障吸除术后2 h黄斑部OCT检查无改变。刘盛春等16报道白内障术后1 d黄斑中心亚区域平均厚度与术前相比无统计学差异。因此,本研究以术后1 d的SFCT、CMT及FAZ面积作为基线值进行研究。本研究结果显示,白内障术后患者SFCT、CMT持续增加,在术后4周达峰,继而逐
14、渐降低,术后12周接近术后1周水平;组间比较发现,相对于对照组,NSAIDs两组患者术后SFCT、CMT的波动更为缓和,但NSAIDs两组间差异无统计学意义。白内障患者术后黄斑区结构变化与炎症反应密切相关,NSAIDs能够减轻黄斑部视网膜及脉络膜增厚,上述结果表明溴芬酸钠与普拉洛芬的作用相当。黄斑水肿发生情况结果显示,使用不同NSAIDs的两组患者黄斑水肿发生情况差异无统计学意义,与相关研究结果相似17,但仍需加大样本量并延长随访时间进行验证。后续将进一步观察糖尿病患者于白内障围手术期应用溴芬酸钠滴眼液对黄斑结构的影响,从而对溴芬酸钠作用于眼后段的抗炎效果进行更深入的研究。表4三组术后不同时间
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