刘新祥基于“病-证-症-势”辨治原发性肾病综合征经验_郭振锋.pdf
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1、引用:郭振锋,李阳,周珂,刘新祥刘新祥基于“病证症势”辨治原发性肾病综合征经验J.湖南中医杂志,2023,39(4):4952.刘新祥基于“病证症势”辨治原发性肾病综合征经验郭振锋1,李阳2,周珂2,刘新祥2(1.湖南中医药大学,湖南长沙,410208;2.湖南中医药大学第二附属医院,湖南长沙,410005)摘要 介绍刘新祥教授基于“病证症势”辨治原发性肾病综合征的临床经验。刘老认为原发性肾病综合征的基本病机为脾肾阳虚、湿浊血瘀,治当补益脾肾、淡渗利湿、活血化瘀、标本同治,并自拟肾安汤经验方。中医学论治水肿重视辨证,而较少辨病、辨势。刘老通过“病证症势”四位一体辨治原发性肾病综合征,注重病名、
2、病理与辨证相结合,并在此基础上随症加减,在治疗过程中把握病势发展,以求最佳疗效。关键词 原发性肾病综合征;病证症势;名医经验;刘新祥 中图分类号 2775 文献标识码 ADOI:1016808/jcnkiissn10037705202304011基金项目:湖南省教育厅科学研究项目(17C1222);湖南省卫生健康委员会科研计划项目(20180930);湖南省研究生科研创新项目(CX2018B503)第一作者:郭振锋,男,2020 级硕士研究生,研究方向:中西医结合防治肾病通信作者:周珂,男,副教授,硕士研究生导师,研究方向:中西医结合防治肾病,Email:doctor168899 163com
3、原 发 性 肾 病 综 合 征 是 以 大 量 蛋 白 尿(3.5 g/d)、低蛋白血症(血清白蛋白3 g/L)、水肿、高脂血症为主要临床表现的一组临床综合征,前两者为诊断的必要条件1。目前研究认为,其发病机制与足细胞病变、免疫复合物沉积、补体激活等多种途径相关2。现代医学常通过生活方式管理、限制钠盐摄入、降压、降脂,并使用糖皮质激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂等手段治疗肾病综合征。但糖皮激素及免疫抑制剂的应用面临着不良反应多、疗效不一、病情反复等困境,而中医药在缓解患者症状、减轻西药不良反应方面具有独特优势3。刘新祥教授是湖南中医药大学第二附属医院知名内科教授,深耕临床数十年,在治疗肾病、脾胃
4、病方面尤有心得。刘老基于“病证症势”理论四位一体辨治原发性肾病综合征,注重病名、病理与辨证相结合,并在此基础上随症加减,在治疗过程中把握病势发展,以此自拟“肾安汤”一方,该方由生黄芪、白术、党参、当归、升麻、柴胡、丹参、山药、芡实、仙茅、山楂、淫羊藿、凤尾草、甘草组成,在临床治疗水肿病方面取得了显著的疗效45,现将其经验介绍如下。1辨病论治中医学对临床疾病的诊疗注重辨证论治,但随着现代医学的进步,疾病分型日趋丰富,人们对疾病的认识亦逐渐加深,许多疾病可以表现为相同症状、相同证型,如慢性肾功能衰竭、肾病综合征、心力衰竭患者均可表现为水肿之脾肾阳虚证,但是三者病情发展及预后存在明显差异,仅用中医病
5、名显然无法完全解释。因此刘老认为,应将中医“辨证论治”与现代医学的“辨病”结合,提升对原发性肾病综合征的认知,正如金寿山在金匮诠释自序中载:“能辨证而不识病,可谓只见树木不见森林,在诊断上缺乏全局观点,在治疗原则上会毫无原则地随证变法”,故中医诊病要做到“辨病”和“辨证”相结合。2病证结合随着中西医理念的碰撞,许多医家提出了以西医诊断为基础的病症结合模式,如陈可冀院士提出94第 39 卷第 4 期2023 年 4 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.4Apr.2023病症结合所辨之病为现代诊断的疾病,针对中医优势病种,以病为
6、纲,据病立法,拟定专方专药,再根据寒热虚实随症加减及对症治疗,形成新的诊疗体系6。又如仝小林院士提出“态靶医学”的理论体系,其内涵包括“病证结合”“态靶结合”7。可见病证结合是现代中医学发展的必由之路。刘老认为,病证结合不应仅局限于病名与辨证的结合,随着现代医学对疾病发生发展过程的认识日渐加深,亦当注重疾病病理与辨证的结合,进一步提高中西医结合的契合度。2.1病名与辨证相结合现代医学背景下的病证结合,是西医辨病与中医辨证论治相结合的模式,陈可冀院士认为同一疾病具有相同的代谢、形态和功能的改变,其发展变化过程始终贯穿着一条基本主线,即疾病的主要病理变化规律,同病患者必然存在共性,以此指导临床治疗
7、8。刘老立足于古今各家学说,并结合自身临床经验,认为脾肾阳虚,运化无权,水湿内停,血水同病是肾病综合征的主要病机变化。脾脏居中运化无权,而在下之肾脏精气不固,精微物质流失,从而导致原发性肾病综合征的发生。脾为后天之本,肾为先天之本,肾阳为一身阳气之本,肾阳不足,则五脏阳气俱损,故以脾肾阳虚为肾病综合征的根本病机,当以益气健脾、温补脾肾为治疗大法。李东垣谓:“内伤脾胃,百病由生”,又云:“元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋”,刘老宗“补先天以充后天”之旨,自拟肾安汤合补中益气汤以补中阳中气,加以温补肾阳之品,使脾气健盛,肾阳充旺,则水湿得运、精微化生。2.2病理与辨证相结合随着现代医学对肾病综
8、合征病理机制的认识逐步加深,刘老亦不囿于中医学传统理论,而注重将中医学理论与疾病病理相结合,取两家之长,以求最佳疗效。2.2.1温阳健脾以利尿消肿西医治疗肾病综合征常予以利尿剂以求快速消肿,但用大剂量利尿剂常有水电解质紊乱之虞。现代研究发现,肾病综合征之水肿有“低充盈”与“过度充盈”之分,当患者处于低充盈状态时运用利尿剂治疗水肿是困难且危险的9,这与刘老的治疗观点不谋而合。刘老认为水肿“其治在脾,其本在肾”,故治水不必用大量利尿渗湿之品,当注重恢复脾肾生理功能。“水为阴邪,得阳始化”,治疗当健脾与温阳并举,脾气健则水湿得运,肾阳足则自能化气行水,此即“离照当空,阴霾自散”。2.2.2收敛固摄以
9、减少“精”漏蛋白尿是肾病综合征患者的主要临床特征,亦是加快病情进展的重要危险因素。中医学认为蛋白为人体的“精微物质”,脾气下陷不能固摄,肾气亏虚不能封藏,而致精微漏出10。因此刘老治疗蛋白尿常在补益脾肾基础上选用收敛固摄之品,芡实为其最常用的药物。雷公炮制药性解 谓其“主安五脏,补脾胃,益精气,止遗泄”。现代药理研究发现,芡实主要作用于晚期糖基化终末产物(AGEAGE)信号通路及其下游丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)、核因子B(NFB)等多个信号通路,发挥抗氧化应激、抑制炎症反应、抗纤维化等多重保护肾脏的作用11。2.2.3活血化瘀以预防血栓原发性肾病综合征患者因低蛋白血症、高脂血症导致血液浓缩
10、、血液黏稠度增加,易并发血栓栓塞。血栓归属于中医学中“血瘀”范畴12。血证论 载:“血与水,上下内外,皆相济而行,吾已言之屡矣。故病血者,未尝不病水,病水者,亦未尝不病血也”,说明了水肿与瘀血之间的密切关系。水湿内停,阻滞气机,气为血之帅,气滞则血瘀,刘老常选用当归、丹参、山楂等以求瘀水同治之功,但不主张使用虫、水蛭等破血之品,以防动血耗血之弊。3症证结合,灵活化裁组方“症”指症状和体征的总称,随症加减是中医个体化诊疗的重要环节,亦是现代医学精准化诊疗的要求。原发性肾病综合征患者临床症状多且复杂,在使用足量激素后易于诱发变证,用药更需斟酌。故刘老在临床中并不拘泥于成方,而是依据患者病机特点灵活
11、加减。如外感风热诱发肾病综合征者,选用金银花、连翘以疏散风热、清热解毒;外感风寒者,用荆芥、紫苏叶、防风等疏风散寒;伴眩晕明显时,常佐以天麻、钩藤等平肝潜阳药;若水湿内停,蕴久化热,形成湿热之证,可用黄柏、薏苡仁、车前草清热利湿;伴腰膝酸软者,为肾虚之兼证,予盐杜仲、菟丝子、续断等以补肝肾、强腰膝;伴失眠者,多因肾阳不足,不能鼓动肾水上济心火,可加用酸枣仁养心安神,生龙骨、生牡蛎重镇安神;水肿较甚可加玉米须、冬瓜皮等利尿消肿;伴有血尿者,可加蒲黄炭、茜草炭、三七粉以止血;长期使用激素的患者052023 年第 39 卷第 4 期(总第 290 期)出现阴虚阳亢之候时,可加用女贞子、墨旱莲以滋阴潜
12、阳。4把握病势,判断病情转归病势即为病变的趋势,孙子兵法云:“善战者必求于势”,刘老在临床诊疗过程中尤善于判断病势,把握疾病整体情况,并作为确立治法的中药依据。4.1辨轻重缓急之势临床中原发性肾病综合征患者常因感染而诱发或加重,其表现为发热、咽喉肿痛、咳嗽咳痰等症,加之素体正气亏虚,免疫低下,病情极易迅速进展,甚至危及患者生命,属急症、重症,刘老认为此时须立即予抗感染治疗,而辅以清热解毒、利咽消肿之品以祛邪外出。原发性肾病综合征患者更多表现为水肿的反复发作,程度不一,患者久病五脏俱虚,形成缓证,此类患者刘老常以补益脾肾之法徐徐图之,绝不骤予大量利水消肿之品,以免过渗伤阴,诱发变证。4.2辨病情
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