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ICU机械通气患者谵妄非药物预防措施的研究进展.pdf
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1、 ./.工作单位广西壮族自治区柳州市工人医院 柳州 作者简介 董应兰女本科主任护师护士长通信作者 邬庆莲基金项目广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(编号:)收稿日期 综述 机械通气患者谵妄非药物预防措施的研究进展董应兰 邬庆莲 摘 要 本文对 机械通气患者谵妄的发生现状及非药物预防措施进行综述旨在为临床工作人员采取措施降低 机械通气患者的谵妄发生率提供参考 关键词 机械通气患者非药物预防谵妄 入住 最常见的原因是呼吸衰竭和准备进行机械通气治疗此类患者的医院死亡率为 但只有的机械通气患者死于呼吸衰竭事实上非肺性急性器官功能障碍是导致死亡的重要原因 谵妄是一种急性的脑功能紊乱是非肺性因素
2、的重要组成之一 在国外谵妄已经得到普遍的重视并形成了成熟的理论体系 全球 患者的谵妄发病率为.但国内医护人员对谵妄缺乏足够的认识缺少对谵妄预防和康复措施的系统性研究 年美国重症医学会()在其发布的 成人患者谵妄相关指南中推荐使用多元非药物策略降低危重患者的谵妄发生率干预措施的重点是减少可改变的导致重症患者谵妄的危险因素包括改善认知、优化睡眠、活动、改善听觉及视觉等措施 落实非药物预防策略可以有效降低谵妄的发生率 本文对近年来 机械通气患者谵妄的非药物预防措施进行综述将 机械通气患者谵妄的非药物预防措施归纳如下 谵妄.机械通气患者发生谵妄的危险因素 机械通气患者发生谵妄的危险因素包括应激、使用镇
3、静药物、休克、缺氧、睡眠障碍以及医务人员对谵妄的认知能力等 等研究发现给予患者深度镇静、镇痛是诱发谵妄的危险因素之一邢焕民等对术后患者进行了研究结果显示术后患者发生谵妄的危险因素为乙醇依赖、左心室射血分数下降 江方正等研究发现 机械通气患者发生谵妄的危险因素是缺氧、电解质紊乱、睡眠障碍等 由此可见药物因素、非药物因素、个体因素等都可诱发谵妄 建议医务人员高度重视导致 患者谵妄的危险因素并在积极治疗原发疾病的同时积极采用非药物治疗方法预防谵妄的发生.机械通气患者谵妄的表现及危害根据精神运动状态可将谵妄分为 种类型:增多型、活动减少型及混合型 增多型表现为情绪激动、有幻觉或妄想等行为患者试图拔除所
4、有管道具有攻击性 活动减少型表现为反应迟钝、动作缓慢、情感淡漠、警觉下降、嗜睡等 混合型谵妄综合以上两种类型或交替出现临床表现介于两者之间 增多型谵妄在临床中最为多见易被识别 活动减少型谵妄的发生率高但不易被识别容易出现漏诊患者的预后较差 在临床中谵妄可表现为躁动多言也可表现为淡漠迟缓 因此护士应严密观察患者早期识别患者的谵妄发生风险 一旦患者发生谵妄会延长机械通气时间增加患者及家属的经济负担且出院后患者可能会并发较长时间的认知缺陷 有研究显示谵妄是影响患者预后的一个独立危险因素即使是在调整了机械通气患者相关因素(包括昏迷、镇静剂和止痛药)之后谵妄患者的死亡率仍然高于非谵妄患者且谵妄患者的机械
5、通气时间和住院时间被延长 有研究显示未发生谵妄的患者的住院费用明显低于谵妄患者的住院费用对于入住 期间发生谵妄的患者其在出院后 个月内的认知功能存在明显的障碍 以上研究表明谵妄的发生不仅会造成患者家属经济上的损失还会对患者的生理、心理造成严重伤害早期识别、干预谵妄对改善 患者的预后有着重要意义.机械通气患者谵妄的评估工具患者意识模糊评估单()和重症监护谵妄筛查量表()是筛查 机械通气患者是否发生谵妄的重要评估工具 包括 个项目:()意识状态的急性改变或反复波动()注意力缺损()思维紊乱()意识清晰度改变 谵妄的诊断标准:项目()、项目()的结果均为阳性且项目()、项目()中至少有 项为阳性 包
6、含 个条目:意识状态改变、注意力不集中、定向问题、幻觉、精神运动性兴奋或迟钝、不恰当的言语或当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)情绪、睡眠清醒周期紊乱以及以上症状是否在 内出现波动按每个症状的有或无进行评分“有”记 分“无”记 分 分即可诊断为谵妄 上述量表的特点:()无法评估有神经系统损伤及精神病史的患者而 可对此类患者进行有效评估()需要每 评估 次属于回顾性评估而 需要每 评估 次属于动态评估()可对机械通气患者进行评估 第 条(不恰当的言语或情绪)不适合用于机械通气患者()的特异性高的特异性低 根据上述量表的优缺点笔者认为 更适用于机械通气患者的谵妄评估 机械通气患者谵妄的非药物性预
7、防策略.早期活动 早期活动是指患者在入住 内开始进行活动早期运动能加快血液循环加速代谢产物的排出减少患者体内镇静药物的蓄积减少深度镇静药物的使用量降低谵妄发生率缩短谵妄的持续时间 窦英茹等对 机械通气患者开展了早期脚踏车运动康复结果显示早期活动能改善机械通气患者的营养指标、心功能指标、肌力等缩短患者的机械通气时间有效降低呼吸机相关性肺炎()和谵妄的发生率 俞萍等对机械通气患者实施了早期活动联合作业治疗结果显示早期活动联合作业治疗明显降低了患者的谵妄发生率和身体约束率缩短了患者的住院时间 国际通用的早期功能锻炼方法为四级运动法即被动、主动关节活动床沿坐起下床、坐椅子行走根据循序渐进的原则逐渐增加
8、活动量及活动范围 四级运动法主要解决了以下问题:()通过早期康复活动促进患者的血液循环加快代谢产物的排出减少镇静、镇痛药物的使用量减少药物在体内的蓄积增加患者的活动减少谵妄的发生()有效改善机械通气患者的通气效果缩短机械通气时间()保障 机械通气患者规范开展早期活动 基于以上问题笔者推荐采用四级运动法对机械通气患者进行谵妄预防建议在 内建立多学科团队使多学科团队介入患者的早期康复活动.疼痛、镇静管理采用重症监护疼痛观察工具()对患者进行疼痛评估对于评估结果为轻度疼痛的患者每天至少进行 次评估对于评估结果为中度疼痛的患者护士每班至少进行 次评估对于评估结果为重度疼痛的患者护士每小时评估 次并严密
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