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基于归纳法和专家咨询法的CHS—DRG合并症、并发症分组探索——以UPPP手术在DB33和DB35入组为例.pdf
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1、86医疗视点2019年,国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHSDRG)分组方案 公开发布,提出DRG分组是将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别,在该理念的指导下,CHSDRG和CHSDRG1.1版本均主要依据“MDC+治疗方式+合并症/并发症”进行分组和调节1。现 阶 段,国 家 医 保 局 发 布ADRG组,各地方细化出DRG组,出于种种考虑,地方实际付费的DRG版本最终形成的组数较少。以北京CHSDRG1.1为例,仅包括696组DRG,且仅647组执行实际付费,远低于法国的2363组、日本的2347组、德国的1152组2,3。北京CHSDRG1.1较少的分组不得不考
2、虑到组内病种间差异大,且多数ADRG组内仅有根据合并症并发症的严重程度进行调节的情况,其分组的颗粒度较粗。在现有框架下,同一疾病伴有不同的合并症,其合并症是否在医保合并症并发症分组的“包括范围”或“除外范围”中,显然对具体个案的定额支付影响较大。已有研究对DRG分组逻辑中的合并症并发症归属逻辑总结的较基于归纳法和专家咨询法的CHSDRG合并症、并发症分组探索以UPPP手术在DB33和DB35入组为例李梦滢1 顼晋昆1 杨 菁2(1清华大学附属北京清华长庚医院/清华大学临床医学院 北京 102218;2浙江大学医学院附属邵逸夫医院 杭州 310020)【摘要】目的:探讨UPPP手术在DB33组和
3、DB35组的优化分组方式。方法:以C医院CHSDRG正式付费一周年来实际入组的55例UPPP手术患者为例,(1)描述性统计UPPP手术现行分组的平均住院天数、次均费用;(2)基于归纳法分别总结分入合并症组(DB33)和非合并症组(DB35)的诊断信息;(3)通过专家咨询法判断55例UPPP手术病案首页记录的79个诊断对医疗资源消耗的影响;(4)根据UPPP手术费用消耗特点,重新进行分组,并比较两组的变异系数(CV)与总体方差减少系数(RIV)。结果:(1)UPPP手术DB35组的次均费用反而高于DB33组;(2)有且仅有需合并其他手术的诊断将使得DB35组支付标准增加20%以上(大于等于311
4、9.60元);(3)以需合并其他手术/操作为分组依据重新分组,新分组RIV值从0.02升至0.58。结论:应根据病种特点,适当调整合并症并发症分组策略,考虑在手术/操作病组中以合并手术/操作进行分组。【关键词】UPPP手术;CHSDRG;变异系数;总体方差减少系数【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A 【文章编号】1674-3830(2023)9-86-9doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.011【收稿日期】2023-7-28【通讯作者】杨菁,浙江大学医学院附属邵逸夫医院医务科科员,E-mail:。【基金项目】北京市属医院科研培育计划
5、项目(20202022)“新医改背景下公立医院医师绩效分配体系改革的探讨”(PG2020019)。87中国医疗保险 2023.9医疗视点少,对某一病种合并同系统疾病如何影响医疗救治过程与资源消耗、医疗质量等的关注较少。本研究将以北京市C医院成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者行悬雍垂腭咽成形术(UPPP手术)所在的DB33(唇、腭裂修补术,伴并发症或合并症组)、DB35(唇、腭裂修补术,不伴并发症或合并症组)为例,探讨影响合并症并发症的是主要诊断还是其他诊断,并结合临床医师经验判断,对其在现行医保支付方式下合理入组进行讨论。1资料与方法1.1样本和资料来源UPPP手术主要适用于阻塞平面在口咽部、鼻咽部的
6、阻塞性睡眠呼吸暂停的成人患者,术后可改善不能耐受气道正压通气治疗或口腔矫治器治疗无效的患者睡眠呼吸情况,降低气道正压通气治疗压力进而提高持续正压通气治疗的依从性,解决常规扁桃体摘除术和腺样体切除术无效的气道阻塞问题4。C医院UPPP手术诊疗过程均严格按照基于诊疗指南的临床路径执行,手术3个月随访有效性为64%5,6,高于文献报道的40%50%7,样本数据可得且质量高,具有一定的代表性和研究可行性。研究选取了2022年3月15日至2023年3月14日C医院UPPP手术患者中实际执行CHSDRG付费者55人,其中18人被结算为DB33(唇、腭裂修补术,伴并发症或合并症组),37人被结算为DB35(
7、唇、腭裂修补术,不伴并发症或合并症组)。数据来源于病案首页系统及手术麻醉管理系统。1.2研究方法本研究使用的研究方法主要包括单因素分析、归纳法、专家咨询法和成本核算法。分组合理性使用DRG分组中的常用指标变异系数(CV,标准差与均值之比)和总体方差减少系数(RIV,子集离均差平方和与总体离均差平方和之比)表示8。1.2.1单因素分析。使用t检验比较实际入组和新修订入组的UPPP手术患者在两组间住院天数、住院费用间的差异。1.2.2归纳法。北京市CHSDRG1.1手术分组的逻辑是先通过医保结算清单的术式进入相应的ADRG组,再通过诊断信息确定实际进入的DRG组。因此,根据医院上传的医保结算清单以
8、及最终进入的分组,归纳总结出“仅分布在伴并发症或合并症组的诊断”以及“其他诊断”。1.2.3专家咨询法。根据诊疗指南和专家咨询意见,对归纳出的仅分布在伴并发症或合并症组的诊断以及其他诊断进行判断,了解是否为严重影响患者诊疗服务过程的诊断以及该诊断对诊疗费用的影响范围。其中专家入选标准为:硕士及以上学历;在本专业领域从业5年及以上;具有中级及以上职称;熟悉UPPP手术的诊治和/或管理;涵盖临床、护理和医院管理领域;知情同意并自愿参与本研究。专家咨询通过在线多人会议软件进行线上访谈的方式进行。专家咨询法专家分布如表1所示。专家来源于6家国内耳鼻咽喉头颈外科知名三甲或三级医院,包括不同层级、不同类别
9、的熟悉UPPP手术的医务人员共14人,其中临床一线专家7人,护理管理专家3人,医院管理专家4人。1.2.4成本核算法。考虑到某一疾病的合并症并发症需要对费用产表1 UPPP手术有效并发症或合并症诊断判断专家咨询法成员类别编号工作年限职称所在医院临床一线专家7人A132年主任医师C医院A217年副主任医师C医院A38年主治医师C医院A413年副主任医师P医院A514年副主任医师B医院A623年主任医师F医院A76年主治医师SH医院护理管理专家3人B114年主管护师C医院B217年主管护师C医院B39年主管护师C医院医院管理专家4人C110年助理研究员C医院C212年中级经济师SZ医院C37年助理
10、研究员C医院C49年助理研究员C医院88医疗视点生足够大的影响,才会在费用聚类时分成不同的组别。因此,本研究以不伴合并症并发症的情况作为基础条件,去考察不同的诊断对UPPP手术诊治费用的影响。费用影响程度分为4个区间,分别为A组:DB35组支付标准1%以内,155.98元;B组:DB35组支付标准5%以内,155.98,779.90)元;C组:DB35组支付标准20%以内,779.90,3119.60)元;D组:DB35组支付标准20%以上,3119.60元。考虑到部分用药和手术/操作等存不同病情不同选择的情况,故均以最保守的费用进行估计。成本核算方法为作业成本法,基于北京市财政局和卫生健康委
11、联合下发的 北京市公立医院成本核算办法 原则,构建成本核算体系,核算项目成本,并根据需要汇总成相应的成本。2结果2.1 55例UPPP手术患者基本情况如表2所示,55例UPPP手术患者中,分入DB33组的患者有18人,分入DB35组的有37人。在平均住院日方面,DB33组为7.72天,而DB35组为8.49天(P=0.256)。在次均费用方面,DB33组为20527.19元,其支付标准为20781.00元,结余率为1.22%;而DB35组患者为22238.47元,支付标准仅为15598.00元,超支率为42.57%。两组间次均费用同样无显著差异(P=0.303)。2.2根据归纳法总结的影响入伴
12、并发症或合并症组的有效诊断根据CHSDRG1.1分组结果,分布于伴并发症或合并症组(即DB33组)的其他诊断归纳整理如表3所示,共有38个诊断是进入DB33组的潜在有效诊断。根据对临床资源消耗和费用的影响,上述38个诊断可简要分为四类:第一类是肝功能异常,需要增加超声检查、化验和药物治疗,平均需要增加500元以上的费用;第二类是血液传播疾病,如梅毒、乙肝,其手术需要消耗一次性刷手衣、器械洗消液等不计价耗材,平均增加300元500元费用;第三类是处于疾病稳定期的且对UPPP手术未增加太多风险的合并症,该类疾病需额外给予检查和药物治疗,如低蛋白血症、高胆红素血症等;第四类是不需要特殊处理的合并症,
13、如轻度贫血、卵巢衰竭等。综合考虑DRG分组的组内CV值与组间RIV值的要求,仅分布在伴并发症或合并症组的38个诊断对临床资源的消耗较小,均在DB35组支付标准5%以内。2.3根据专家咨询法总结的影表2 55例UPPP手术患者基本情况分组维度总计DB33DB35检验量P值出院人次551837平均住院日(天)8.242.337.722.378.492.291.1470.256手术时间(小时)2.741.272.401.282.911.241.4090.165次均费用(元)21678.415729.6220527.196623.8822238.475247.731.0400.303支付标准(元)20
14、781.0015598.00超支/结余率1.22%-42.57%CV26.43%32.27%23.60%表3 根据归纳法总结的影响入伴并发症或合并症组的有效诊断分组编码(诊断)A组0,155.98)(元)D10.901(咽良性肿瘤)、D64.902(轻度贫血)、E28.303(卵巢衰竭)、I10 xx04(高血压病2级)、J35.807(扁桃体结石)、J98.506(纵隔囊肿)、J98.803(气管憩室)、K76.001(脂肪肝)、L40.901(银屑病)、L80 xx02(白癜风)、N03.901(慢性肾小球肾炎)、N63xx02(乳房肿物)、R00.101(窦性心动过缓)、R31xx01(
15、血尿)、R80 xx01(蛋白尿)、Z88.001(青霉素过敏史)、Z98.8209(睾丸术后)、Z98.8302(子宫术后)、Z98.8408(室间隔缺损修补术后)、Z98.8414(主动脉瓣成形术后)、Z98.8424(脾术后)、Z98.8612(乳腺术后)B组155.98,779.90)(元)A51.401(二期梅毒)、E04.203(非毒性多个甲状腺结节)、E77.801(低蛋白血症)、E80.603(高胆红素血症)、E83.502(低钙血症)、E87.101(低钠血症)、E87.601(低钾血症)、E87.801(低氯血症)、F41.102(焦虑状态)、F41.201(混合性焦虑和抑
16、郁障碍)、G47.001(失眠)、J45.004(咳嗽变异型哮喘)、R52.902(疼痛)、R77.801(血脂异常)、Z22.502(乙型病毒性肝炎病原携带者)、R94.501(肝功能异常)C组779.90,3119.60)(元)无D组(3119.60,+)(元)无89中国医疗保险 2023.9医疗视点响不进入伴并发症或合并症组的有效诊断专家咨询的结果如表4所示,影响“不进入”伴并发症或合并症组的有效诊断共41个,也可以简要分为四大类:第一类是需同时行其他手术的合并症,如鼻炎、鼻中隔偏曲等,需要行鼻甲射频消融术等手术,显著增加临床资源消耗;第二类是需单独处理的合并症,如甲状腺功能亢进症、支气
17、管哮喘等,需完善检查化验和内科治疗,增加的医疗费用多在300元以上;第三类是需稳定病情以更好手术的合并症,如2型糖尿病、高尿酸血症等,需增加化验和药物治疗,增加的医疗费用多在100元300元;第四类是对UPPP手术无直接影响的合并症,也因此并未给予相应的诊疗活动,如子宫平滑肌瘤等。经专家论证后,仅J31.002(慢性鼻炎)、J31.004(慢性肥厚性鼻炎)、J34.201(鼻中隔偏曲)、J34.104(上颌窦囊肿)四个诊断被分入超出DB35组支付标准20%以上(3119.60元)的D组,原因为需行鼻腔手术。进入并发症或合并症组的38个诊断,以及进入不伴并发症或合并症组的41个诊断合计79个诊断
18、,值得注意的是,经专家讨论,在这79个诊断中,属于手术并发症的仅有E87.101(低钠血症)与E87.601(低钾血症),均为一过性并发症,对治疗费用影响极小。故本研究着重讨论合并症对诊疗费用的影响及其对DRG分组的影响。2.4显著影响费用的合并症:呼吸道其他手术/操作的费用与成本变化事实上,根据 成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南 的诊疗思想,严重影响UPPP手术患者住院费用的其他手术或操作可分为两类:一类是在上气道结构性因素,除悬雍垂腭咽平面之外,还存在鼻腔等其他气道阻塞因素,需行其他手术以解除梗阻,如鼻甲射频消融术等,即一次麻醉完成两个手术;另一类是上气道功能性因素,UPPP手术后仍需
19、行持续正压通气治疗以获得更好的疗效4,9,10,此时术后需行压力滴定操作以明确持续正压通气治疗时的压力。针对第一类行鼻腔手术的患者,在术中增加的主要费用如表5所示。经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术、经鼻内镜下鼻甲骨折外移术、经鼻内镜中鼻甲骨折内移术、经鼻内镜鼻息肉切除术常规术式为四选一项,但部分疑难患者将变为四选三项。其余费用均为额外增加的费用。合计增加术中费用范围为3983.00元至5665.00元,经核算成本,合计增加的成本范围为3548.83元至4190.14元。经统计,麻醉监测费用平均小时为119.50元,成本为102.43元,包括全身麻醉下呼吸功能监测、麻醉深度电生理监测、术中体温监测、体表
20、加温治疗、泵辅助动/静脉输液(血)(麻醉科)、氧气吸入(麻醉科)。麻醉药品费用除基础费用外,每延长1小时平均成本为131.57元,包括枸橼酸舒芬太尼注射液、罗库溴铵注射液、盐酸右美托咪定注射液、注射用盐酸瑞芬太尼、吸入用七氟烷、吸入用地氟烷、乳酸钠林格注射液(晶体输液)等。由表6可知,UPPP手术同期行其他手术平均延长手术时长1.17小时。表4 根据专家咨询法总结的影响不进入伴并发症或合并症组的有效诊断分组编码(诊断)A组0,155.98)(元)D10.305(悬雍垂良性肿瘤)、D25.902(子宫平滑肌瘤)、E28.201(多囊卵巢综合征Stein-Leventhal综合征)、E66.901
21、(单纯性肥胖)、E66.902(肥胖)、H52.701(屈光不正)、J35.001(慢性扁桃体炎)、J35.101(扁桃体肥大)、J35.201(腺样体肥大)、J35.301(扁桃体和腺样体肥大)、J37.005(慢性咽喉炎)、J38.702(喉囊肿)、J38.714(会厌囊肿)、K80.203(胆囊结石)、L90.500 x0.66(脐部瘢痕)、N39.001(泌尿系感染)、N63xx01(乳房结节)、R59.905(舌淋巴组织增生)、Z98.8001(鼻咽术后)、Z98.8104(咽术后)、Z98.8123(阑尾术后)、Z98.8303(卵巢术后)、Z98.8602(骨折术后)、Z98.8
22、609(清创术后)B组155.98,779.90)(元)E05.901(甲状腺功能亢进症)、E11.901(2型糖尿病)、E78.101(高甘油酯血症)、E78.501(高脂血症)、E79.001(高尿酸血症)、I10(高血压病)、I25.103(冠状动脉狭窄)、J30.401(过敏性鼻炎变应性鼻炎)、J45.901(支气管哮喘)、K21.001(反流性食管炎)、K21.903(胃食管反流)、K21.904(喉咽反流)、R00.003(窦性心动过速)C组779.90,3119.60)(元)无D组(3119.60,+)(元)J31.002(慢性鼻炎)、J31.004(慢性肥厚性鼻炎)、J34.2
23、01(鼻中隔偏曲)、J34.104(上颌窦囊肿)90医疗视点此外,由表6可知,行呼吸道其他手术/操作组住院天数平均增加2.64天,按基础费用186元/天计算(包括三人间床位费、级护理费和住院医事服务费(三级),额外增加成本491.04元;按成本152.05元/天计算,额外增加成本401.41元。综上,叠加鼻腔手术费用、额外增加时长对应的麻醉监测费用、额外增加天数对应的基础费用,同期行其他手术将最低增加费用4767.79元,最低增加成本4224.02元。针对第二类情况,经核算自动压力滴定费用为680元,成本为566.38元;手动压力滴定费用为1147.60元,成本为948.72元。但值得注意的是
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