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80岁及以上急性心肌梗死患者介入治疗进展.pdf
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1、综述D O I:1 0.1 2 0 3 7/Y X Q Y.2 0 2 4.0 1-1 08 0岁及以上急性心肌梗死患者介入治疗进展李慧敏1,2,张闻多2(1.北京协和医学院 中国医学科学院,北京 1 0 0 7 3 0;2.北京医院 心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院,北京 1 0 0 7 3 0)【摘要】冠状动脉疾病是8 0岁及以上人群心血管死亡的主要原因,随着人口老龄化日益加深,老年患者在心血管疾病患者中的比例快速增长,由于其年龄和临床特点,其再灌注治疗面临更高的风险和挑战。目前,关于这类人群的临床试验数据有限,针对8 0岁及以上患者是否应该接受介入治疗目前仍存在
2、争议,本文就8 0岁及以上急性心肌梗死患者介入治疗进展进行阐述。【关键词】8 0岁;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗P r o g r e s s o f p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n i n a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n p a t i e n t s a g e d 8 0 y e a r s a n d a b o v eL i H u i m i n1,2,Z h a n g W e n d u o2(1.C h i
3、n e s e A c a d e m y o f M e d i c a l S c i e n c e s&P e k i n g U n i o n M e d i c a l C o l l e g e,B e i j i n g 1 0 0 7 3 0,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y,B e i j i n g H o s p i t a l,N a t i o n a l C e n t e r o f G e r o n t o l o g y,I n s t i t u t e o f G e r
4、i a t r i c M e d i c i n e,C h i n e s e A c a d e m y o f M e d i c a l S c i e n c e s,B e i j i n g 1 0 0 7 3 0,C h i n a)C o r r e s p o n d i n g a u t h o r:Z h a n g W e n d u o,E-m a i l:d r z h a n g w e n d u o 1 6 3.c o m【A b s t r a c t】C o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e i s t h
5、e l e a d i n g c a u s e o f c a r d i o v a s c u l a r d e a t h i n e l d e r l y p e o p l e w h o a g e d 8 0 y e a r s a n d a b o v e.W i t h t h e i n c r e a s i n g a g i n g o f t h e p o p u l a t i o n,t h e p r o p o r t i o n o f e l d e r l y p a t i e n t s w i t h c a r d i o v a
6、s c u l a r d i s e a s e i s g r o w i n g r a p i d l y.T h e r i s k o f r e p e r f u s i o n t h e r a p y i s h i g h d u e t o t h e a g e a n d t h e i r c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s.A t p r e s e n t,t h e r e a r e l i m i t e d c l i n i c a l d a t a o n t h i s p o p u
7、l a t i o n,a n d t h e r e i s s t i l l a c o n t r o v e r s y a b o u t t h e d e c i s i o n o f r e p e r f u s i o n t h e r a p y.T h i s a r t i c l e w i l l r e v i e w t h e p r o g r e s s e s o f i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h a c u t e m y o c a
8、r d i a l i n f a r c t i o n a g e d 8 0 a n d a b o v e.【K e y w o r d s】A g e d 8 0;A c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n;P e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n 冠 状 动 脉 疾 病(c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e,C A D)是老年人最常见的死亡原因之一,随着医疗技术的发展和生活水平的提高,人们的预期寿
9、命随之延长,人口老龄化日益加深,老年人构成了急 性 冠 脉 综 合 征(a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e,A C S)患者快速增长的亚群,其中包括S T段抬高型心肌梗死(S T s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n-f a r c t i o n,S T EM I)及 非S T段 抬 高 型 心 肌 梗 死(n o n-S T s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n,N
10、 S T EM I)。经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e-o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n,P C I)目前已成为急性心肌梗死(a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n,AM I)的主要治疗方法1。据报道,P C I联合药物洗脱支架(d r u g e l u t i n g s t e n t,D E S)可显著降低再狭窄和靶病变血管重建(t a r g e t l e s i o n r e v a s c u l a r i z a t i o n,T
11、 L R)的发生率2。8 0岁及以上人群正在快速增长,由于 其 相 关 并 发 症 患 病 率 更 高,心 功 能 更差,其在P C I过 程 中 发 生 手 术 并 发 症 的 风 险 更高3-4。对于这类患者,早 期识别诊断 并选择合适治疗策略尤为重要,有利于降低其死亡率,本文将就8 0岁及以上AM I患者介入治疗进展方面进行阐述。1 8 0岁及以上急性心肌梗死患者流行病学特点AM I是世界范围内的主要死亡原因和严重公共卫生问题,在西方国家,自2 0世纪8 0年代以来,由于有效的预防措施,AM I的发病率呈下降趋势,而低收入和中等收入国家中关于AM I发病率时间趋势的数据有限,既往研究显示
12、由于社会经济的快速发展以及生活方式的西方化,许多亚洲国家AM I发生率显著增加。此外,有研究显示AM I的发病率和死亡率随着年龄的增长呈指数增长5,在当前人口老龄化日益加深的时代,AM I患者的老龄化更为明6 1 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第1期通信作者:张闻多 E-m a i l:d r z h a n g w e n d u o 1 6 3.c o m综述显,尤其在老年女性中,一项日本的研究显示其近年8 0岁及以上女性AM I患者占比超过所有女性AM I患者的4 0%62 8 0岁及以上急性心肌梗死患者临床特点与年轻患者相比,老年AM I患者临床表现在许多方面有所
13、不同。目前的研究表明,东亚地区8 0岁及以上AM I患者人群中N S T E M I比例高于S T E-M I7,入院的老年AM I患者中女性患者比例升高(6 0.4%),且这些患者合并糖尿病及吸烟比例下降。老年患者心肌缺血症状往往不典型,表现多样,常为非典型胸痛或无胸痛,表现为呼吸困难、头晕等,许多8 5岁以上AM I患者的首发症状常表现为急性心力衰竭和心源性休克。老年患者的心电图及心肌酶学也常不典型且肌酸激酶峰值明显更低8,这些因素通常导致8 0岁及以上AM I患者误诊或延误就诊,研究发现老年AM I患者从有症状到获得第一份心电图时间延迟2 03 0 m i n9,其死亡率将明显升高。此外
14、,老年人最重要的临床特征是衰弱,尽管有报道严重衰弱(衰弱评分在4分以上)的8 0岁及以上患者仅占不到3%,但严重衰弱患者由于合并低蛋白血症、贫血和反应迟钝等导致其临床表现更加不典型,不易早期识别1 0。3 8 0岁及以上急性心肌梗死患者的冠状动脉病变特点8 0岁及以上患者的冠状动脉(简称冠脉)病变更为复杂。一项来自英国研究中心的研究发现,4 6%接受P C I的老年患者有冠脉钙化病变,9%有左主干狭窄,2 0%有多支血管病变,且这类患者更易出现弯曲病变、开口病变或弥漫病变1 1。病变的复杂性及较多的合并症也是导致老年AM I患者死亡率升高的原因之一。4 8 0岁及以上急性心肌梗死患者风险预估临
15、床 上 常 用 的G R A C E评 分1 2,T I M I评分1 3和C R U S A D E评分对8 0岁及以上AM I患者的风险预估依然实用。目前大部分研究均认为年龄、男性、入院K i l l i p分级更高、左室射血分数(l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n,L V E F)低 于4 0%、合并心房扑动和/或心房颤动、合并心力衰竭(简称心 衰)、慢 性 肾 脏 病(c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e,C K D)或呼吸衰竭与死亡风险升高相关,由于研究人
16、群的限制,这方面尚缺乏相应的专家共识和指南可以借鉴。有研究发现入院时血糖(a d m i s-s i o n b l o o d g l u c o s e,A B G)1 8 6 m g/d l且估算的肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a-t e e,e G F R)4分的患者3 0 d死亡率明显升高,评分达到7分者3 0 d死亡率高达7 0.8%1 5。5 8 0岁及以上急性心肌梗死患者的再灌注治疗策略5.1 药物保守治疗还是接受经皮冠状动脉介入治疗研究 显 示 有1 5%2 0%的8 0岁
17、 及 以 上 的S T EM I患者没有接受急诊P C I(p r i m a r y p e r c u t a-n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n,P P C I)。近期一项研究1 6发现大于8 0岁的S T EM I患者总体死亡率为2 6.4%,与药物治疗患者比较,接受P C I治疗患者3 0 d死亡率呈下降趋势(2 0%比3 7.1%,P=0.0 7),且 其1年 死 亡 率 明 显 下 降(2 2.4%比4 8.6%,P=0.0 0 5)。3 0 d内 死 亡 的 患 者 中6 3.6 3%均合并心源性休克,如果将这些患
18、者除外,可以观察到3 0 d的死亡率降至8.7%,但仍然明显高于小于8 0岁人群。对于非靶病变血管是否需要一起干预,目前研究数据有限,针对8 0岁及以上的AM I患者也没有相关的随机对照研究,尚需进一步研究证实。针对非S T段抬高型急性冠脉 综合征(n o n-S T-s e g m e n t e l e v a t i o n a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e,N S T E-A C S),早期随机临床研究证实与药物保守治疗相比较,接受P C I的8 09 0岁N S T E-A C S患者,其随访1年复合终点(再发心梗、脑卒中、全因死 亡
19、)发 生 率 明 显 下 降(4 0.6%比6 1.4%,P=0.0 0 0 1),而在出血风险方面两者之间无统计学差异1 7。此 外,一 项 纳 入3项 随 机 对 照 研究,共8 9 0余 例患者 入 组,平 均 随 访 时 间 为1 2个月的荟萃分析1 8显示,与药物保守治疗相比,介入治疗明显降低8 0岁及以上患者再次心梗和再次血运重建的发生率,但在全因性死亡率和脑6 2 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第1期综述卒中发生率方面两者之间无统计学差异。另一项国内 的 回 顾 性 研 究1 9显 示 中 国8 0岁 及 以 上N S T EM I患者接受P C I的死亡率
20、仅为1 7%,而药物保 守 治 疗 死 亡 率 高 达4 2%。针 对N S T E-A C S老年患者,早期干预治疗尤其是4 8 h内接受P C I能显著降低其院内死亡率,并且缺血性脑卒中、消化道出血、脑出血发生率显著降低,住院时长均明显缩短2 0。对于9 0岁及以上AM I患者,研究表明与药物保守治疗相比,接受P C I患者的3 0 d和1年死亡率明显 降 低2 1,其 他 研 究 结 果 也 相 似(表2),P P C I在9 0岁及以上患者中是相对安全的,其血运重建成功率为8 6%9 8%,并且可能降低死亡率,但接受P C I的患者相对而言一般状况较好。在多数情况下,老年患者可能有绝对
21、或相对的禁忌证,但有研究表明其接受P C I的获益甚至比年轻 人更大。5.2 经皮冠状动脉介入治疗还是冠状动脉搭桥术一项5年的注册队列研究显示在8 0岁及以上患者中,冠状动脉搭桥术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g,C A B G)和P C I两组患者的全因死亡率无统计学差异。C A B G在左主干病变或3支血管病变的患者(尤其是8 08 5岁患者)中具有优势,但C A B G主要出血风险明显增加,其出血事件发生率为8 2.8%,而P C I仅为6.4%。肾功能情况、糖尿病、贫血、S Y N T A X评分对两组患者
22、的终点事件影响并无差异2 2。国内的研究数据与国外研究数据一致,对于8 0岁及以上患者,其1年及3年的随访结果显示在降低心源性死亡率方面C A B G与P C I无明显差异2 3。虽然C A B G在研究中的数据显示了部分优势,但对于8 0岁及以上患者可以耐受C A B G并恢复达到出院的标准,至少说明该研究纳入患者健康状态良好,因此,在选择血运重建策略时,应个体化考虑。针对9 0岁及 以上患者,目前 没 有 行C A B G的临床资料可供参考。5.3 经皮冠状动脉介入治疗围手术期处理8 0岁及以上S T EM I患者接受介入治疗的时限仍然是非常重要的预后因素,研究表明首份心电图至穿刺成功时间
23、小于9 0 m i n的患者死亡率较低,每增加3 0 m i n,其死亡率增加3.6%9。对于接受P C I的8 0岁及以上患者而言介入治疗路径应优选桡动脉2 4,与接受股动脉入 路患者相比,其出 血 风 险 明 显 降 低。关 于 支 架 类 型 的 选择,研究 表 明 目 前 通 常 选 用 的 是 药 物 洗 脱 支架2 5。一项随机单盲试验显示在接受P C I的老年患者中,应用D E S及短期(6个月)双重抗血小板治疗,在降低全因死亡率、脑卒中及再次血运重建发生率方面优于裸金属 支 架2 6。普 通 肝 素和比伐芦定在围手术期抗凝治疗时均可以应用,但针对 高 龄 老 人 和/或 合 并
24、 严 重C K D患 者,相比肝素,比伐芦定可降 低出血风险2 7。阿司匹林和氯吡格雷仍然是8 0岁及以上双联抗血小板治疗的首选方 案,替格瑞洛 建议在 出 血 风 险 较低的患者中使 用,而普拉格 雷应用 于 老 年 患 者时出血风险较高2 8,最好不应用于8 0岁及以上人群。目前没有证 据表明常规 应用 血 小 板 功 能检测指导8 0岁及以上S T EM I患 者 的 抗 栓 方 案有临床受益。5.4 8 0岁及以上急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后的康复在快速增长的老年AM I人群中,尽管P C I降低了其死亡率,但使其恢复健康,改善其生活质量仍是当 下 待 解 决 的 公 共 卫
25、 生 问 题。心 脏 康 复(c a r d i a c r e h a b i l i t a t i o n,C R)是AM I后二级预防的一个关键方面,包括运动训练、营养、社会心理和教育等,其在改善AM I 患者的运动能力、生活质量(q u a l i t y o f l i f e,QO L)和远期 预后方面有效性已经确定,然而,尽管越来越多的证据表明C R对老年人有一定的益处,但因为老年患者常合并营养不良、虚弱等并发症,增加了其体能失调、功能障碍等风险,故仍未得到充分利用。有研究显示在接受P C I的8 0岁及以上AM I患者中,早期的C R使其运动能力得到显著改善,尽管其改善程度小
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