![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
基于“2-4”模型的手术患者电外科安全事件分析与改进.pdf
《基于“2-4”模型的手术患者电外科安全事件分析与改进.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《基于“2-4”模型的手术患者电外科安全事件分析与改进.pdf(5页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、中国卫生质量管理第3 0卷 第9期(总第1 9 0期)2 0 2 3年9月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t V o l.3 0N o.9(S N1 9 0)S E P.2 0 2 3 1 7 D O I:1 0.1 3 9 1 2/j.c n k i.c h q m.2 0 2 3.3 0.9.0 4*基金项目:陕西省重点研发计划项目资助(编号:2 0 2 3-Y B GY-1 4 5)程娅楠 梅 娜*李俊杰 张琳娟 白明静 通信作者:梅 娜西安交通大学第一附属医院 陕西 西安 7 1 0 0 6 1基于“2-4”
2、模型的手术患者电外科安全事件分析与改进*程娅楠 梅 娜*李俊杰 张琳娟 白明静【摘 要】运用“2-4”模型对一例手术患者电外科安全事件原因进行分析。通过优化操作流程,加强安全培训,完善电外科安全管理体系,营造围手术期安全文化氛围,确保手术患者安全。改进后,未发生类似事件,围手术期风险评估规范率由9 3.0 0%提升至9 9.5 0%,操作过程规范率由8 9.0 0%提升至9 6.5 0%。确保患者电外科手术安全,提高手术人员安全意识是前提,完善管理体系是保障。【关键词】“2-4”模型;电外科;不良事件;围手术期;患者安全中图分类号:R 1 9 7.3 2 3 文献标识码:BA n a l y
3、s i s a n d I m p r o v e m e n t o fE l e c t r o s u r g i c a l S a f e t yE v e n t s f o r S u r g i c a lP a t i e n t sB a s e do n 2-4 M o d e l/C H E N GY a n a,M E IN a,L I J u n j i e,e t a l./C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t,2 0 2 3,3 0(9):1 7-2 1A b s t r a c t T
4、 h e 2-4 m o d e lw a su s e d t o a n a l y z e t h e s a f e t y e v e n t f a c t o r s o f a n e l e c t r o s u r g i c a l p a t i e n t.B yo p t i m i z i n g t h e o p-e r a t i o np r o c e s s,s t r e n g t h e n i n g s a f e t y t r a i n i n g,i m p r o v i n g t h e s a f e t ym a n a
5、g e m e n t s y s t e mo f e l e c t r o s u r g e r y,c r e a t i n g a s a f e t y c u l t u r ea t m o s p h e r ed u r i n gp e r i o p e r a t i v ep e r i o d,a n d t h e s a f e t yo f s u r g i c a l p a t i e n t sw a s e n s u r e d.A f t e r t h e i m p r o v e m e n t,n os i m i l a r e
6、v e n t so c c u r r e d,t h e s t a n d a r d r a t eo f p e r i o p e r a t i v e r i s ka s s e s s m e n t i n c r e a s e d f r o m9 3.0 0%t o9 9.5 0%,a n d t h es t a n d a r dr a t eo f o p e r a t i n gp r o c e d u r e i n c r e a s e d f r o m8 9.0 0%t o 9 6.5 0%.T oe n s u r e t h e s a f
7、 e t yo f p a t i e n t e l e c t r o s u r g e r y,i m p r o v i n g t h e s a f e t y a w a r e n e s s o f s u r-g i c a l p e r s o n n e l i s t h ep r e m i s e,a n d i m p r o v i n g t h em a n a g e m e n t s y s t e mi s t h eg u a r a n t e e.K e yw o r d s 2-4 M o d e l;E l e c t r o s u
8、 r g e r y;A d v e r s eE v e n t s;P e r i o p e r a t i v eP e r i o d;P a t i e n tS a f e t yF i r s t-a u t h o r sa d d r e s s F i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX i a nJ i a oT o n gU n i v e r s i t y,X i a n,S h a a n x i,7 1 0 0 6 1,C h i n a 高频电外科设备具有快速切割和止血功能,在手术中应用广泛1。虽然电外科
9、安全事件发生率仅为12,但由于电极在手术中直接与患者身体接触,设备发生故障后高达3 0.8 3%的患者 可 能 出现 电 灼 伤、电击伤、术 野 燃 烧 等 意 外 伤 害 甚 至 死亡2。事故致因“2-4”模型是工业领域 广 泛 应 用 的 事 故 原 因 分 析 模型3,它是一种有效的质量安全改进方法。本研究将“2-4”模型应用于医学领域电外科手术安全事件分析,寻找不良事件发生原因,并针对性改进,以保障手术患者安全。1 “2-4”模型简介“2-4”模 型 是 由 傅 贵 等4于2 0 0 5年提出的一套行为安全模 型,它是在 多 米 诺 骨 牌 模 型、瑞 士 奶 酪模型、卓越安全管理模型
10、基础上,综合事故 本 身,并 考 虑 组 织 安 全 管 理的本土 化 事 故 致 因 链 理 论,已 演 化至第6版。该模型运用组织行为学原理,将 事 故 的 原 因 分 为 个 人 和 组织两个层面,安全动作(直接原因)、安全能力(间接原因)、管理体系(根本原因)、组织文化(根源原因)4个因素,各 原 因 前 后 连 接 形 成 事 故 致因链,见图1。目前,“2-4”模型已广泛应 用 于 多 领 域 安 全 事 故 分 析。如:袁晨 辉 等5用 其 进 行 化 工 原 料爆炸事 件 分 析;张 馨 予 等6用 于 建筑高处 坠 落 事 故 分 析;樊 占 文 等7将其用于煤矿安全事故致因
11、分析以构建安全指标体系等。本研究将“2-4”模型应用于医学领域手术患者安全事 件 的 致 因 分 析,为 医 疗 质 量安全改进提供新思路。基于“2-4”模型的手术患者电外科安全事件分析与改进 程娅楠 梅 娜 李俊杰等中国卫生质量管理第3 0卷 第9期(总第1 9 0期)2 0 2 3年9月1 8 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t V o l.3 0N o.9(S N1 9 0)S E P.2 0 2 3图1“2-4”模型事故致因链表1 事件发生时间序列表时间事件补充资料1 1:0 0患者李某入手术室于全麻下行“动
12、脉瘤夹闭术”/1 2:5 0医生用电刀切开患者头皮皮瓣后,顺手将电刀放于双极盐水袋中无术中电刀放置相关要求1 3:3 5医生去皮瓣后安装神经显微支架神经显微支架支撑杆下端连接金属手术床1 3:4 0医生用头皮拉钩将皮瓣(垫湿棉片)牵开,固定于手术敷料头皮拉钩为金属材质,与神经显微支架上端圆盘牵开器直接接触1 4:1 2术中医生间断性使用双极电凝,盐水袋中持续积水积水没过电刀笔刀柄与刀头连接处1 5:4 0洗手护士发现头皮拉钩冒烟,衬垫棉片变黑,患者头皮灼伤巡回护士发现无人激发电刀,而电刀主机此时仍在持续工作1 5:4 1巡回护士立即切断电刀电源更换主机及电刀笔后设备正常工作,电刀笔未再放入双极
13、盐水袋中1 5:4 5医生立即查看患者灼伤情况,请整形科医生术中会诊会诊意见:手术结束时美容缝合灼伤处皮肤并用油纱加压包扎1 8:0 0术毕用油纱加压包扎头皮灼伤处,患者出手术室患者灼伤处皮肤缝合完好,生命体征平稳表2 电刀故障致患者头皮灼伤事件的安全动作异常分析不安全因素编号具体内容不安全动作A 1手术医生:使用电刀笔后顺手插入双极盐水袋中A 2洗手护士:未及时关闭双极电凝出水通路导致袋中盐水蓄积A 3手术医生、洗手护士:使用金属头皮拉钩时与金属牵开器接触,而金属牵开器下端与金属手术床相接,形成电路回路不安全物态B 1电刀笔的刀柄与刀头连接处没入盐水中造成电刀短路B 2电刀主机激发提示音较小
14、,被手术间真空显微镜运行音遮盖B 3电刀主机被其他设备遮挡,无人发现工作提示灯持续亮起2 事件回顾与分析2.1 事件概况2 0 2 3年1月2 2日1 1:0 0,患者李某入院后,于全麻下行“动脉瘤夹闭术”。术 中 因 电 刀 在 双 极 盐 水 袋中短路 后 异 常 激 发,金 属 拉 钩 接 触患者头 皮 导 致 灼 伤,经 及 时 妥 善 处理,患者 出 院 后 灼 伤 处 头 皮 恢 复 良好。根据中国医院质量安全管理团体 标 准(T/CHA S 1 0-4-6-2 0 1 8),判定该事件为I I级事件(不良后 果 事 件)。事 件 发 生 时 间 序 列见表1。2.2 原因分析成立
15、“2-4”小组,包括2名手术室护士长、1名主刀医生、2名专科护士、2名当事护士、2名科研护士。护士长负责组织协调,专科护士及当事医护人员进行现场调查,科研护士系统学习“2-4”模型理论框架,指导小组开展工作。小组分别从个人层面和组织层面对电刀故障致患者头皮灼伤事件原因进行分析。2.2.1 个人层面(1)直接原因:安全动作。个人安全动作异常是导致事故发生的直接原因,包括人的不安全动作和物的不安全状态两部分。人的不安全动作指事件当事人、组织内其他人员做出的对事件结局产生重要影响的动作,物的不安全状态指直接导致事件发生或对其发生有重要影响的 物态8。二者 交 错 导 致了本事件发生:医生放电刀于双极
16、盐水袋中(A 1)护士未关闭双极盐水通路导致袋中积水(A 2)医生安装金属头皮拉钩与金属床相连形成负极回路(A 3)盐 水 渗 入 后 电 刀 短 路(B 1)电刀报警无人发现(B 2、B 3)患者灼伤。见表2。(2)间 接 原 因:安 全 能 力。安全能 力 不 足 是 引 发 个 人 不 安 全 动作的 间 接 原 因,包 括 安 全 知 识、安全意 识、安 全 习 惯 以 及 相 关 生 理、心理 等 多 方 面 因 素9。通 过 分 析本事件安全 能 力 因 素(表3)发 现,手术 人 员 未 掌 握 电 外 科 安 全 相 关知 识(C 1),手 术 安 全 意 识 淡 薄(C 2)
17、,未养成良好的 电 外 科 设备安全使 用 习 惯(C 3),存 在 省 能 心 理(C 4),间接导致了本事件的发生。2.2.2 组 织 层 面(1)根 本 原因:管理体 系。管 理 体 系 不 完 善 是安全事故发 生 的 根 本 原 因,包 括 安全 方 针、组 织 结 构 和 程 序 文 件4。分析本 事 件 管 理 体 系(表4)发 现,手术部“安全、高 效、智 慧、提 升”方针中的“安全”未有效落实(D 1),未设置 电 外 科 安 全 管 理 小 组 进 行 专项质控(D 2),科室核心制度中电外科相 关 条 目 内 容 缺 乏 实 践 指 导 性(D 3),是导致本事件发生的根
18、本原因。见表4。(2)根源原因:组织文化。组织文化是 安 全 工 作 的 指 导 思 想,也 是预防事 故 的 理 念 支 撑,也 称 为 安 全理念、价 值 观4。组 织 安 全 文 化 缺失 是安全事故发 生 的根 源 原 因。将基于“2-4”模型的手术患者电外科安全事件分析与改进 程娅楠 梅 娜 李俊杰等中国卫生质量管理第3 0卷 第9期(总第1 9 0期)2 0 2 3年9月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t V o l.3 0N o.9(S N1 9 0)S E P.2 0 2 3 1 9 表3 电刀故障致
19、患者头皮灼伤事件的个人安全能力分析编号能力因素具体内容C 1安全知识理论知识:手术人员未掌握相关电外科知识,如电外科设备安全使用方法、电刀短路原理;技能知识:手术人员未掌握电外科金属器械的隔离技术;事故经验:缺乏手术患者电外科意外事件处理经验C 2安全意识风险评估:对手术患者意外伤害的风险评估意识淡薄;风险防范:对手术患者用电安全风险防范意识淡薄C 3安全习惯习惯性操作:手术人员未安全放置电刀笔;巡回护士未正确放置电刀主机,并根据室内环境调节好电刀提示音适宜音量;习惯性处理:设备故障后未及时寻找原因C 4安全心理省能心理:为简化流程,未单独安置电刀收纳袋表4 电刀故障致患者头皮灼伤事件的管理体
20、系分析编号具体内容D 1安全方针:“安全、高效、智慧、提升”方针中的“安全”未有效落实D 2组织结构:未设置电外科安全管理小组D 3程序文件:电外科设备操作规范不完善;电外科风险评估内容不全面;电外科安全知识培训体系不健全;电外科安全临床质控不到位本事件 中 的 安 全 动 作、安 全 能 力 及管理体系存在问题与“2-4”模型定义的3 2个 安全 文 化 元素1 0进行 比对发现,有1 1个 元 素 存 在 不 足,见表5。3 改进措施3.1 优化操作流程针对 安 全 动 作 异 常,进 行 如 下改进:(1)将电刀主机置于距离手术床1m处,与 其 他 设 备 呈“一”字 排开,便 于 随
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 基于 模型 手术 患者 外科 安全 事件 分析 改进
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。