基于SWOT-CLPV模型分析的广东省职工医保门诊共济发展策略研究.pdf
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1、8医疗管理科学论坛基于SWOT-CLPV模型分析的广东省职工医保门诊共济发展策略研究中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期月Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.5毛运恒李红艳【摘要】目的了解广东省职工医保门诊共济机制实际情况和现实需要,实现对其发展策略的优化设计。方法运用SWOT-CLPV模型分析广东省职工医保门诊共济机制运行的优势与劣势和面临的机会与威胁,继而分析这4种因素相互作用产生的4种态势,即抑制性、杠杆效应、问题性和脆弱性。结果广东省职工医保门诊共济机制的发展有着政策支
2、持、现实需求、经济基础、保障工程、医疗格局、设备器械、医药产业、互联网技术等层面的优势和机会,但同时也面临着目标协同性差、法律体系不健全、基金监管缺失、零售药店生存冲击、协议管理不完善、观念偏差、筹资标准不统一等层面的劣势与威胁。结论广东省职工医保门诊共济改革走在全国前列,虽已取得一定的成绩,但仍有需要完善之处。应进一步采用扭转型策略弥补劣势、增长型策略增强优势、防御型策略消除阻力、多元型策略规避威胁,从而助力广东省分级诊疗制度的建设。【关键词】医疗保障制度改革;SWOT-CLPV模型;职工医保;门诊共济;发展策略;广东省【中图分类号】R197.32Developmental strategi
3、es of the mutual-aid mechanism for covering outpatient bills under the basic medical insurance systemfor the employed in Guangdong Province:an analysis based on the SWOT-CLPV modelMao Yunheng,Li Hongyan.School of Management,Shanghai University of Engineering Science,Shanghai 201620,ChinaCorrespondin
4、g author:Li Hongyan,Email:Abstract)Objective To investigate the status quo and needs of the mutual-aid mechanism(MAM)for covering outpatientbills under the basic medical insurance system for the employed in Guangdong Province and optimize the design of its developmentalstrategy.Methods The SWOT-CLPV
5、 model was used to analyze the strengths,weaknesses,opportunities,and threats(SWOT)faced byMAM.Subsequently,the four types of interactions(i.e.,control,leverage,problem,and vulnerability CLPV)among these four factorswere analyzed.Results The development of MAM for employees in Guangdong Province has
6、 advantages and opportunities in terms ofpolicy support,real-world demand,economic basis,protection engineering,healthy care layout,equipment and devices,pharmaceuticalindustry,and Internet technology;however,it also has weaknesses and threats including poor goal synergy,unsound legal system,lack of
7、 fund supervision,threatened survival of retail pharmacies,imperfect agreement management,biased concepts and ideas,andinconsistent funding standards.Conclusions The MAM reform in Guangdong is leading China with some remarkable achievements;however,there are still gaps that need to be addressed.To f
8、acilitate the construction of a hierarchical diagnosis and treatment system inGuangdong,it is crucial to develop reversal strategies to compensate for the weaknesses,growth strategies to enhance the advantages,defense strategies to eliminate the disadvantages,and diversification strategies to avoid
9、the threats.Key wordsI Reforms to medical security system;SWOT-CLPV model;Medical insurance system for the employed;Mutual-aidmechanism for covering outpatient bills;Development strategies;Guangdong ProvinceD0I:10.3969/j.issn.2095-7432.2023.05.002基金项目:上海市哲学社会科学规划课题(2 0 2 2 BGL004)作者单位:2 0 16 2 0 上海,
10、上海工程技术大学管理学院通信作者:李红艳,Email:中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期 Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.59建立健全职工医保门诊共济机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,在建设中国特色多层次高质量医疗保障制度体系过程中发挥着重要作用。2023年1月全国医疗保障工作会议指出,持续推动门诊统筹改革,全面建立职工医保普通门诊共济。职工医保门诊共济是指职工医保参保人的门诊费用可以通过统筹支付的方式得以报销,既有助于完善分级诊疗和基层首诊制度的建设,也有助于解决以
11、往模式中门诊保障存在的制度缺失和保障不足的问题。广东省在此次门诊共济改革中走在前列,2 0 2 3年4月,广东省医保局印发了广东省医疗保障局转发关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知(粤医保函【2 0 2 3】8 9 号),指出要充分认识门诊共济改革的重要意义,切实做好门诊统筹保障工作。自广东省人民政府办公厅2 0 2 1年12 月印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(粤府办【2 0 2 1】56 号)以来,该省各市积极响应政策号召,尤其在2 0 2 2 年下半年,广东省已有超过半数的城市落地执行该政策。在基本医保全民覆盖的背景下,个账问题突出是职工医保门诊共济改革的动因之
12、一 2 。我国门诊共济机制的推进形式和保障水平存在差异,这与政策的地区间差异相关,不同的政策内容会导致门诊共济改革的效果不同 3 ,各地应因地施策,借鉴其他地方的优点 4,做好门诊改革的预测和评估 5,同时为更好地推进门诊共济保障工作在地方落地,应注重服务能力的提高(6 。建立健全门诊共济保障机制,对各参与主体都有积极作用 7 ,能从整体上推进医改工作,为建设分级诊疗制度提供助力8 。既往大多数学者从个人账户视角、政策设计视角、共性与差异视角、评估预测视角和意义视角等定性地对门诊共济进行研究。本文在统筹协调视角下采用定量和定性相结合的方法,运用SWOT-CLPV模型分析广东省职工医保门诊共济存
13、在的内部优势与劣势和面临的外部机会与威胁,以期从多个方面提出优化策略,为广东省及全国其他地区门诊共济改革的顺利实施提供参考和借鉴。1资料与方法1.1资料来源本研究数据资料来源于国家统计局、广东省统计局、广东省医疗保障局、广东省中医药局、广东省卫生健康委,主要包括广东省职工医保基金累积结余、基层医疗资源、门诊服务、医保违规案例、职工医保缴费标准、普通门诊统筹待遇水平等相关数据。政策文件资料来源于广东省人民政府、广东省及其各市医疗保障局官方网站,文献资料来源于中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等数据库。1.2研究方法SWOT-CLPV模型是SWOT分析法的发展,可以定量分析由研究对象所具有的优
14、势(Strengths,S)、劣势(Weaknesses,W)和所面临的机会(Opportunities,O)、威胁(Threats,T)4种因素相互作用而产生的4种态势:当其内部劣势对外部机会有抑制作用时便产生抑制性(Control,C);当其内部优势与外部机会结合后可以发挥更大效用时便产生杠杆效应(Leverage,L);当其内部劣势与外部威胁相遇后有新问题时便产生问题性(Problem,P);当其外部威胁对内部优势有弱化作用时便产生脆弱性(Vulnerabilit,V)0。本研究在分析广东省职工医保门诊共济改革所面临优势、劣势、机会和威胁的基础上,利用SWOT-CLPV模型分别对WO、S
15、 O、WT、S T 进行两两双向分析,分析彼此之间产生的抑制性、杠杆效应、问题性和脆弱性,分别得到量化指标C、L、P、V,并对C、L、P、V进行计数赋权,最终加和系数的大小代表相互之间产生影响程度的强弱,系数越大,代表相互之间产生的影响程度越强,反之亦然。通过对C、L、P、V系数的比较,找出对广东省职工医保门诊共济改革影响较大的因素,从而提出具有针对性的策略。2广东省职工医保门诊共济机制的SWOT分析通过资料查阅与对比、文献阅读等方法得到广东省职工医保门诊共济改革的优势、劣势、机会和威胁各4条,构建SWOT矩阵,见图1。10中国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期月 Chine
16、se Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13 No.5优势(S)S1医保基金结余丰富,夯实门诊共济经济基础S2医保政务工作创新,精准聚焦门诊共济痛点、难点、堵点S3基层医疗服务向好,门诊共济保障工程夯实S4门诊服务需求增加和老龄化程度加深是现实需求01“互联网+”助推门诊共济02国家相关政策为门诊共济提供有力支持03医疗设备创新,医药产业发达04医疗格局“顶天立地”劣势(W)W1法律体系不健全,资金监管不到位W2“两定”协议管理不完善,考核标准不统一W3参保人存在观念偏差,门诊共济政策接受具有迟缓性W4普通门诊支付方式操作
17、不明确机会(0)威胁(T)T1职工医保缴费比例、个人账户基金划拨标准不平衡T2普通门诊保障水平均等化程度低T3与门诊共济改革目标的协同性有待进一步加强T4定点零售药店面临生存冲击,门诊共济用药保障不足图1广东省职工医保门诊共济SWOT矩阵2.1优势(S)(1)医保基金结余丰富,夯实门诊共济经济基础。根据2 0 2 2 中国卫生健康统计年鉴数据显示,2020年广东省职工医保基金累积结余达3 18 0.9 亿元,仅次于上海的3 18 3.6 亿元,居全国第二,处于领先地位。根据国家统计局官网数据显示,2 0 11年一2021年间广东省职工医保基金累积结余一直处于增长状态,且趋势平稳,见图2,除2
18、0 2 0 年和2 0 2 1年可能受到疫情影响导致增长率下降以外,2 0 11年一2019年间增长率一直维持在15%2 0%。总体而言,广东省职工医保基金累积结余存量丰富,且处于平稳增长状态,为建立职工医保门诊共济专项基金奠定了经济基础。3500.00个(2Z)3000.002500.002000.001500.001000.00500.000.001年2011图2 2 0 11年一2 0 2 1年广东省职工医保基金累积结余及增长率(2)医保政务工作创新,精准聚焦门诊共济痛点、难点、堵点。广东省为使参保人更好地享受门诊待遇,积极通过多渠道拓展医疗服务。广东省建立国家谈判药品“双通道”管理机制
19、,落实“长处方”医保报销政策,适当延长处方用药天数。较高水平的医保创新政务工作能够对门诊共济机制所涉及的问题进行聚焦,及时解决痛点、难点、堵点。(3)基层医疗服务向好,门诊共济保障工程夯实。截至2 0 2 1年底,广东省基层医疗机构达5513 9个,相比于2 0 2 0 年增加2 0 7 0 个;基层医疗机构在岗职工达到3 2.8 万人,较2 0 2 0 年增加6.3%;全省基层医疗机构总诊疗人次达3.7 亿人次,占全省总量的45.9%l10)。同时,2 0 2 0 年10 月广东省医疗保障局印发的广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法(粤医保规【2 0 2 0】4号)规定了52 种门诊25特
20、定病种,大多数地方都对此建立起普通门诊统筹。20基层医疗服务的发展以及慢、特病种普通门诊统筹(%)本斗151052013201620年份基金累积结余增长率的完善,夯实了门诊共济的保障工程。(4)门诊服务需求增加和老龄化程度加深是现实需求。2 0 2 1年广东省门诊医疗服务达8.16 亿人次,居全国前列;医院、社区卫生服务中心、乡镇卫2019年2020年2021生院次均门诊费用分别为3 52.5元、12 3.3 元、8 8.0元,较2 0 2 0 年分别增加3.0%、2.3%、6.1%0)。同时,广东省老龄化程度不断加深,根据第七次全国人口普查数据,广东省6 5岁及以上人口为10 8 1万人,中
21、国医疗管理科学2 0 2 3 年9 月第13 卷第5期 Chinese Journal of Medical Management Sciences,Sept.2023,Vol.13No.511占总人口的8.58%。老龄化程度不断加深与“统账结合”模式下所呈现的个人账户“年轻人用不完,老年人不够用”的特点形成矛盾。门诊服务需求增加与老龄化程度加深共同成为门诊共济机制建立的现实需求。2.2劣势(W)(1)法律体系不健全,资金监管不到位。建立门诊共济专项基金是该机制顺利运行的保障。目前,我国针对骗保等违法行为的法律体系还不健全,大多数是一些规范性政策文件,尽管在刑法和社会保障法中有相关条例对此作出
22、规定,但约束力有限。参保人违规使用个人账户基金,欺诈骗保、套保的违法现象频发 12 。广东省医疗保障局数据显示,2 0 2 2 年广东省共曝光42 例个人骗保、机构违规案例,涉及广州、深圳、云浮等19 个城市,其中最严重的案件是云浮市罗定围底镇卫生院违规案,涉及医保基金达19 4.9 5万元。(2)“两定”协议管理不完善,考核标准不统一。“两定”协议管理能够有效提高医保基金的使用效率,但广东省在“两定”协议管理中还存在一些问题。一方面,从广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(粤医保规【2 0 2 1】1号)和广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法(粤医保规【2 0 2 1】2号)的解读中了解
23、到,有关“两定”机构的进出机制不完善,尤其对退出机制涉及较少。另一方面,对定点的绩效评价办法不统一,等级评定标准不一致,其中以广州和深圳2 个城市为例,都将定点医疗机构划分为4个等级,但同一级的标准及考核内容存在较大差别。这会导致“两定”协议的约束力存在地区差异,破坏省域内定点服务的公平性,不利于门诊共济机制的顺利运行。(3)参保人存在观念偏差,门诊共济政策接受具有迟缓性。19 9 8 年国务院发布的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发【19 9 8】44号)提到“个人账户的本金和利息归个人所有”,造成了参保人认为个人账户基金可以多用途支配的错误观念,实际上个人账户基金也是医保基金,且
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