活化部分凝血活酶时间延长但血栓弹力图正常患者肾穿刺活检术后出血风险评估.pdf
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1、临床研究活化部分凝血活酶时间延长但血栓弹力图正常患者肾穿刺活检术后出血风险评估周巧丹朱凤鸣胡芝芝曾锐华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科,武汉430000通信作者:曾锐,Email:开放科学(资源服务)标识码(OSID)【摘要】目的评估活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)延长而血栓弹力图(thromboelastography,TEG)正常的患者肾穿刺活检术后出血风险。方法选取2021 年 1 月至 2022 年 7 月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的 327 例超声引导下经皮肾穿刺活检术患者,根据 APTT 有无延
2、长分为 APTT 正常组(n=272)和 APTT 延长/TEG 正常组(n=55)。比较两组及亚组间(APTT 延长5s 和 APTT 延长5s)患者术后显性出血情况,同时比较两组患者中有TEG 数据患者的TEG 各项参数及显性出血情况,并分析TEG 参数和凝血四项的相关性。结果APTT 正常组和 APTT 延长/TEG 正常组患者相比,两组患者的基线特征差异无统计学意义(P0.05)。APTT 正常组显性出血发生率为 3.68%,而 APTT 延长/TEG 正常组为 5.45%,两组显性出血发生率差异无统计学意义(P0.05),APTT 延长/TEG 正常组出血风险没有增加。同时,APTT
3、延长5s 与 APTT 延长5s 亚组间显性出血发生率差异也没有统计学意义。对有 TEG 数据患者分析发现两组患者 TEG 各项参数及显性出血发生率差异无统计学意义,反应时间和 APTT 有较弱的相关性。结论APTT 延长无法准确预测肾穿刺活检术后出血风险,APTT 延长但 TEG 正常患者可行肾穿刺活检术。【关键词】活化部分凝血活酶时间;血栓弹力图;肾穿刺活检;出血基金项目:湖北陈孝平科技发展基金会 2019 年度免疫性疾病研究基金(CXPJJH11900003-19)DOI:10.3969/j.issn.1671-2390.2023.10.004Risk assessment of hem
4、orrhagic complication after renal biopsy in patients with prolonged APTTand normal thromboelastographyZhou Qiao-dan,Zhu Feng-ming,Hu Zhi-zhi,Zeng RuiDepartment of Nephrology,Affiliated Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University ofScience and Technology,Wuhan 430030,ChinaCorresponding
5、 author:Zeng Rui,Email:【Abstract】ObjectiveToevaluatetheriskofhemorrhagiccomplicationafterrenalbiopsyinpa-tientswithprolongedAPTTandnormalthromboelastography(TEG).MethodsAtotalof327patientsunderwentultrasound-guidedpercutaneousrenalbiopsyfromJanuary2021toJuly2022.AccordingtowhetherornotAPTTwasprolong
6、ed,theyweredividedintotwogroupsofnormalAPTT(n=272)andpro-longedAPTTandnormalTEG(n=55).Overthemorrhagiccomplicationswerecomparedbetweentwogroupsandsubgroups(APTTprolonged5s).AlsoTEGparametersandoverthemorrhagiccomplicationofpatientswithTEGdataintwogroupswerecomparedandthecorrelationwasexaminedbetween
7、TEGandcoagulation.ResultsNosignificantinter-groupdifferenceexistedinbase-linecharacteristics(P0.05).Theincidenceofoverthemorrhagiccomplicationwas3.68%innormalAPTTgroupand5.45%inprolongedAPTTandnormalTEGgroup.Nosignificantinter-groupdifferenceexistedintheincidenceofoverthemorrhagiccomplication(P0.05)
8、.TheriskofhemorrhagiccomplicationwasnotelevatedinprolongedAPTTandnormalTEGgroup.Furthermore,nosignificantdifferenceexistedintheincidenceofoverthemorrhagiccomplicationbetweensubgroupsofAPTTprolonged5s.AnalysisofpatientswithTEGdatarevealednosignificantinter-groupdifferencesinTEGparametersortheincidenc
9、eofoverthemorrhage.AlsoweakcorrelationexistedbetweenreactiontimeandAPTT.ConclusionsAPTTcannotaccuratelypredictthehemorrhagicriskafterbiopsy.Andrenalbiop-syisfeasibleforpatientswithprolongedAPTTandnormalTEG.【Key words】Activatedpartialthromboplastintime;Thromboelastography;Renalneedlebiopsy;Hemorrhage
10、Fund program:2019ImmuneDiseaseResearchFundofHubeiProvincialChenXiaopingScience&TechnologyDevelopmentFoundation(CXPJJH11900003-19)DOI:10.3969/j.issn.1671-2390.2023.10.004超声引导下经皮肾穿刺活检术已应用于临床多年,对肾脏疾病的诊断、预后和治疗至关重要1。作为有创性操作,肾穿刺活检术后出血是主要并发症,严重者需要介入治疗或手术切除,这也是患者进行肾穿刺活检的最大顾虑。近年来肾穿刺活检术已在技术、器械和方法上取得长足进步,并发症明显
11、减少,但术后出血仍无法避免。凝血四项及血小板计数是术前评估肾穿刺活检患者凝血功能的常用指标,常规凝血四项检测包括凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fbg)、凝血酶时间(thrombintime,TT)。为减少出血风险,APTT 延长是中国大多数单位肾穿刺活检禁区,然而 APTT 仅监测凝血的起始阶段,无法判断血液凝固的整体状态,在评估肾穿刺活检出血风险上有一定的局限性,APTT 延长是否增加肾穿刺活检术后出血风险尚存争议。目前国内外关于
12、APTT 延长对肾穿刺活检术后出血预测价值的相关研究较少。不同于APTT,血栓弹力图(thromboelastography,TEG)从整体动态过程来监测凝血过程,可以对除血管因素外其他所有影响凝血功能,如凝血因子、Fbg、血小板、纤维蛋白溶解的活性等因素进行综合评估,同时设有肝素中和实验排除肝素样物质的影响2。TEG 目前已成为指导成分输血的重要依据,也是围手术期监测凝血功能最重要的指标3。本研究通过分析 APTT 延长但 TEG 正常患者肾穿刺活检的出血风险,探讨 TEG 在 APTT 延长患者肾穿刺活检出血风险评估中的临床价值。对象与方法一、一般资料选取 2021 年 1 月至 2022
13、 年 7 月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的 327 例行超声引导下经皮肾穿刺活检术的患者作为研究对象,对患者资料进行回顾性分析。纳入标准:(1)年龄范围为 1875 岁;(2)停用抗血小板或抗凝药物5d,透析患者穿刺前 1d 无肝素透析;(3)有肾穿刺活检指征,包括无症状性尿异常、肾病综合征、肾炎综合征、慢性肾功能不全及急性肾损伤 本研究对患者估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfil-trationrate,eGFR)水平无范围要求;(4)临床资料保存完整。排除标准:(1)血小板120109/L4;(2)未控制的高血压患者(肾穿刺活检前血压160/100mmHg
14、,1mmHg=0.133kPa);(3)女性在月经期;(4)孤立肾;(5)肾脏萎缩;(6)已规律透析者、有肾移植或手术史者;(7)各种原因不能配合者;(8)遗传性和严重获得性凝血功能异常疾病,包括血友病、维生素 K 缺乏症、血管性血友病、弥漫性血管内凝血等。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准(批准号:TJ-IRB20210632),所有患者均自愿参与本次研究,签署知情同意书。二、研究方法1.患者分组和资料收集根据肾穿刺活检术前 APTT 是否延长对患者进行分组:APTT 正常组及 APTT 延长/TEG 正常组(APTT42s)。收集各组患者的临床资料,包括年龄、性别、血
15、压、血红蛋白、血小板、血肌酐、eGFR(采用简化的肾脏病饮食改良方程计算)、凝血四项、TEG 各项参数。仔细记录患者术后出血情况及干预措施。2.凝血四项检测所有患者肾穿刺活检前1d 完成凝血四项检测(由我院检验科完成)。仪器及试剂:STA-RMax 全自动凝血分析仪(思达高公司,法国)及思达高公司原装配套试剂。检测方法:采集患者静脉血 2.7mL 至 3.2%枸橼酸钠抗凝管中,3000r/min,离心半径 10cm,离心 10min 后上机检测。正常参考值:血浆 PT 在 11.514.5s,APTT在 2942s;TT 在 1419s;Fbg 在 24g/L。3.TEG 检测所有 APTT
16、延长患者及部分临床肾脏病杂志2023年10月第23卷第10期JClinNephrol,October2023,Vol.23,No.10813APTT 正常患者肾穿刺活检前 1d 或当天进行TEG 检测(由我院血液内科实验室完成)。仪器及试剂:TEG5000 型 TEG 检测仪及原装配套试剂(血液科技公司,美国)。检测方法:采集患者静脉血 4.5mL 至含有 3.2%枸橼酸钠抗凝管中,混匀后室温静止 15min 后再进行检测;在预置温度 37条件下,注射 1.0mL 上述血样至 360L 复温的高岭土试剂中颠倒混匀 5 次,再注入 20L 的 0.2mol/L 氯化钙;将上述操作后的血样吸取 3
17、40L 至普通杯中进行上机检测,经电脑收集和分析软件处理,描迹出 TEG 图像和参考值。正常参考值:凝血反应时间(reactiontime,R)在 510min;凝集时间(kinetictime,K)在 13min;凝固角(-Angle)在5372;血栓最大幅度(maximumamplitude,MA)在 5070mm。4.超声引导下经皮肾穿刺活检本单位肾穿刺活检采用的超声仪器、方案和护理流程相同,95%以上患者为同一个超声定位医生及穿刺操作医生进行超声引导下经皮肾穿刺活检。统一使用16Gauge 的一次性活检针穿刺(MC1616,巴德公司,美国)。肾穿刺活检时,患者保持俯卧位,用沙袋垫高腹部
18、,双上肢放于患者身体两侧,头偏向一侧,保持平稳呼吸,常规穿刺点为右肾下极,特殊情况(例如右肾下极囊肿或位置不适合)则更换到左肾下极穿刺。超声定位后,常规消毒铺巾后,对穿刺点皮肤局部麻醉,垂直皮肤进针,直至肾包膜表面,叮嘱患者屏住呼吸,在实时超声定位下操作者扣动肾活检枪扳机,进行快速穿刺活检,然后迅速退出穿刺针,取出凹槽内肾组织,活检进针 23 针/次,送病理检查。按压穿刺点,并用敷料覆盖以腹带加压固定。穿刺前静脉注射 2 单位蛇毒血凝酶,之后按1g/d 静脉滴注酚磺乙胺,连续 3d。所有患者术后24h 卧床及心电监测,密切观察患者病情变化,记录并发症发生情况。腰痛、血尿加重或生命体征不稳者进行
19、床边肾脏 B 型超声和血常规检查。5.术后出血定义显性出血:需要临床干预,包括提高止血药物用量、输注新鲜冰冻血浆、输注凝血酶原复合物、输注红细胞、血管介入治疗、肾脏切除或死亡。大出血:在提高止血药物用量或输注新鲜冰冻血浆的基础上,同时合并输注红细胞,或血管介入治疗,或手术切除肾脏,或死亡4-5。三、统计学方法 xs所有数据采用 SPSS26.0 软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料用表示,不符合正态分布的计量资料以 M(Q1,Q3)表示,两组间比较采用独立 t 检验或 Mann-WhitneyU 检验;计数资料采用例(%)表示,两组间比较采用 2检验或 Fish-er 确切概率法;P0.0
20、5 认为差异有统计学意义。数据相关性分析采用 Spearmans 相关系数分析。结果一、两组患者临床资料比较收集 2021 年 1 月至 2022 年 7 月我院肾穿刺活检患者 327 例,男 194 例,女 133 例。两组患者性别、年龄、收缩压、舒张压、血肌酐及 eGFR 水平等基本资料比较,差异无统计学意义(P0.05)。APTT 延长/TEG 正常组患者 APTT、PT 较 APTT正常组患者明显延长,两组患者 APTT、PT 差异有统计学意义(P0.05),然而与 APTT 不同的是各组患者 PT 均在正常范围。Fbg 和 TT 两组患者之间差异无统计学意义(P0.05)。APTT
21、延长/TEG正常组患者根据 APTT 延长是否超过 5s 分为两个亚组,延长5s 组患者 APTT 与延长5s 组患者APTT 比较,差异有统计学意义(P0.05)。两亚组间 其 余 临 床 资 料 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义(P0.05)。(表 1)二、两组患者肾穿刺活检后出血情况比较327 例肾穿刺活检患者术后共有 13 例患者发生显性出血,发生率为 3.98%。其中 APTT 延长/TEG 正常组显性出血患者有 3 例,发生率为 5.45%,与 APTT 正常组(10 例,3.68%)相比,差异无统计学意义(P0.05)。两组患者术后均有 1 例患者输注新鲜冰冻血浆,其余
22、患者出血通过延长卧床时间及增加止血药物剂量均可控制。两组患者肾穿刺活检术后均没有发生大出血,即没有输注红细胞、血管介入治疗、手术切除肾脏或死亡。TEG 正常APTT 延长5s 组患者显性出血 1 例(5.26%),与延长5s 组比较,两组患者术后显性出血发生率差异无统计学意义(P0.05)。(表 2)三、两组患者中有 TEG 数据的患者临床资料比较APTT 正常组中有 35 例患者行 TEG 检测,与APTT 延长/TEG 正常组中 55 例患者比较,两组患者的性别、年龄、收缩压、舒张压、血红蛋白等基本资料差异均无统计学意义(P0.05),APTT 延长/TEG 正常组患者的 APTT、PT
23、值均显著延长(P0.05)。两组患者间 Fbg、TT 比较差异无统计学意814临床肾脏病杂志2023年10月第23卷第10期JClinNephrol,October2023,Vol.23,No.10义(P0.05)。35 例 APTT 正常组及 55 例 APTT延长/TEG 正常组中所有患者 TEG 检测结果均正常,APTT 延长/TEG 正常组 TEG 各参数值与 APTT正常组患者比较,差异均无统计学意义(P0.05)。(表 3)四、两组患者中有 TEG 数据患者出血情况比较35 例 APTT 和 TEG 均正常患者中,有 2 例(5.71%)患者有术后显性出血;APTT 延长/TEG
24、正常组显性出血发生率为 5.45%,两组患者比较差异无统计学意义(P0.05)。五、TEG 和凝血四项指标的相关性分析TEG 和凝血四项指标的相关性分析结果显示:R 值与APTT 呈正相关(r=0.220,P=0.039),但相关性较弱;-Angle 与 Fbg 呈正相关(r=0.352,P=0.001),而 K 值 与 Fbg 呈 负 相 关(r=0.419,P 0.001)。MA 与 Fbg(r=0.605,P0.001)和血小板(r=0.456,P0.001)均呈正相关。(表 4)讨论经皮肾穿刺活检术是诊断肾脏疾病的重要检查手段,有助于临床医生明确病因,制定治疗方案,判断预后6。自 20
25、 世纪 50 年代开始应用以来,肾穿刺活检术已从间接可视化发展到实时超声引导,随着肾穿刺活检技术日臻成熟及术前准备充分性提高,肾穿刺活检术成功率和安全性均明显升高,出血并发症也随之减少4。一项包含 34 项研究的Meta 分析数据显示肾穿刺活检术后发生肉眼血尿、输血、介入治疗、肾切除和死亡的比例分别为3.50%、0.90%、0.60%、0.01%和 0.02%7。近几年国内外报道的超声引导下肾穿刺活检术的轻微并发症和严重并发症的发生率分别为 7.5%58.6%和 06.6%4,其中各项研究之间发生率差异较大,可能与入组人群选择、并发症定义等不同有关。目前国内外大多数研究将需要临床干预的肾穿刺活
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