基于“损其心者%2C调其营卫”理论探讨慢性心力衰竭的辨治思路.pdf
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1、思 路 方 法102023 年总第 55 卷第 11 期慢性心力衰竭(以下简称慢性心衰)是多种心血管疾病进展的终末阶段,主要临床症状为肢体水肿、呼吸困难、运动耐力下降等,具有高死亡率、高住院率及高再入院率等特征,是临床上常见的危重症之一1。大量临床研究显示,中医药能够通过多环节、多靶点机制有效改善慢性心衰患者的症状和预后,在临床中发挥着独特的优势2。本病可归属于中医学“水肿”“怔忡”“喘证”等范畴,难经十四难3云:“损其心者,调其营卫”,为心系疾病的辨治指明了方向。本文基于营卫特征,从病机及治疗上探讨“调其营卫”对于慢性心衰辨治的意义。1 营卫与心的生理联系1.1营卫与心体 难经集注4云:“心
2、者,荣卫之本”,指出心与营卫有着密切的关系。营卫之气均源于脾胃化生之水谷精微,其营阴卫阳之气与根于肾中的元阴元阳之气共同构成人体各脏腑组织的阴阳二气。营者属阴,精纯柔和,奉心化赤为血以资心阴;卫者属阳,慓疾滑利,温养脏腑以煦心阳。心以阴血为基,而以阳气为用,正如医医病书五脏六腑体用治法论5中所载:“心之体主静,本阴也;其用主动,则阳也。”而营卫之气互根互用,交合感应,滋养心阴,温煦心阳,则心体柔软而多血,心搏有力而守序,心之阴阳平衡,从而能够发挥其正常的生理功能。1.2营卫与血脉 素问痿论672中载:“心主身之血脉”,血是循行于脉中而营养滋润全身的红色液态物质;脉即“血府”,为人体血液循行流动
3、的通道,使血液能够输注灌溉周身。医宗金鉴7中载:“卫即气中之慓悍者也;营即血中之精粹者也。以其定位之体而言,则曰气血;以其流行之用而言,则曰营卫”,指出营卫与血脉亦有着密切的联系。营气入于脉中,成为血液化生的重要物质基础,并随血液循行于脉内,正如素问痹论672所言:“荣者,水谷之精气也乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑也。”而卫气则行于脉外,温分肉,肥腠理,司开阖,为血液的化生与循行提供动力。灵枢卫气836阐述了营卫循行之道,“阴阳相随,外内相贯”。营主血主内守而属阴,充盈濡养血脉;卫主气主卫外而属阳,保护约束脉道。营卫之气相伴而行,如环无端,流布周身,维持着血液的流动与脉管的正常舒缩。
4、1.3 营卫与心神 素问灵兰秘典论617云:“心者,君主之官也,神明出焉”,心神主司人之意识及思维活动,亦主司整个人体的生命活动,而心神的活动建立于营卫的功能与运行的基础上。营卫之气为心神化生的重要物质基础,营气“和调于五脏,洒陈于六腑”,化赤为血濡养心阴;卫气“熏于肓膜,散于胸腹”,温养脏腑,资益心阳,心之阴阳充盛,化生心神。营卫的运行亦影响着心神的活动,灵枢 营卫生会819云:基于“损其心者,调其营卫”理论探讨慢性心力衰竭的辨 治 思 路王 今1,2 刘福明1(1.南京中医药大学附属医院,江苏省中医院,江苏南京 210029;2.南京中医药大学第一临床医学院,江苏南京 210023)摘 要
5、 慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是临床亟需解决的医学难题,难经中“损其心者,调其营卫”的思想为从营卫角度论治慢性心衰提供了理论依据。营卫二气与心体、心脉、心神关系密切,营卫病机贯穿于慢性心衰发生发展的全过程:营卫虚损,心脉失养;营卫不畅,气液失宣;营血衰少,玄府闭塞。临证之时,应根据病情缓急及病理因素偏重的不同,从益营卫、畅营卫、和营卫三个角度入手,恢复营卫之承制调平以治疗慢性心衰。附验案1则以佐证。关键词 慢性心力衰竭;和畅营卫;五苓散;桃红四物汤;八珍汤;玉屏风散;桂枝汤基金项目 江苏省卫生健康委员会重点项目(ZD2022001);南京中医药大学自然科学基金资助项目(XZR2021020)d
6、oi:10.19844/ki.1672-397X.2023.11.003思 路 方 法112023 年总第 55 卷第 11 期“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会”,营卫运行不息,一昼夜在人体循行五十周,至夜会合于阴,心神随营卫的运行节律而呈现出相应的变化。营卫运行有序,则心神彰明,五脏生克制化协调,情志思维活动正常。2 基于营卫理论探索慢性心衰发生发展之机理2.1营卫虚损,心脉失养,病由所生 素问刺法论6167云:“正气存内,邪不可干”,指出正气虚损是疾病发生的关键。在慢性心衰发生发展的过程中,营卫虚损是始动因素。营卫以脾胃为本,源于水谷精微,充养心之体脉,维持心之功用。患者久病耗
7、伤、劳倦内伤及情志失调,皆可使脾胃运化失司,营卫生化无源。营阴虚损,心脉失于濡养,则可见心中悸动、心下空虚、面色无华等症;卫气不足,心脉失于温养,心阳不振,则有虚怯少气、神疲乏力、动则自汗之感。营卫者互根互用,其中一方虚损日久则可致阴阳俱虚,心之气血均见不足,正如诸病源候论 心病候9所云:“惊悸,恍惚,少颜色,舌本强,善忧悲,是为心气之虚也,则宜补之。”此外,卫气者,卫外而为固也,卫气虚损亦致腠理不固,六淫、疫毒之邪更易乘虚内犯于心,从而产生诸多变证。故营卫虚损,则心体失荣,心用减退,主血司脉之功能障碍,心衰之疾由此而生。此阶段虽尚无“悸、喘、肿”等典型的心衰表现,但心脉已虚,若摄生不慎则诸内
8、外因皆可致病情进一步发展,此时相当于前心衰阶段和前临床心衰阶段10。2.2 营卫不畅,气液失宣,血津失布 素问调经论6100云:“取血于营,取气于卫”,营卫的循行影响着人体气血和津液的运行,从而关系着慢性心衰的病情发展。营卫二气相伴而行,环周不休,一同调节着脉管的正常舒缩,并通过气化泌渗作用,维系着脉管内外津血交换的动态平衡11。营卫虚损久而不复,血行无力,加之诸外感内生之邪侵袭,结于营卫,致使营卫循行不畅,则气液失宣,血津失布,形成瘀血、水饮、痰浊等病理产物。血证论12云:“血积既久,亦能化为痰水”,“瘀血化水,亦发水肿”,瘀血与水饮既是营卫运行不畅的病理产物,又是进一步导致营卫瘀滞的致病因
9、素,二者相互转化,共同致病,则心衰之疾渐进加重,逐步从代偿向失代偿转变。同时,营卫失畅,心神郁滞,情志不舒,常发为焦虑或抑郁,易进一步加重心衰患者病情。因此,营卫不畅是慢性心衰进展的重要环节,正如寿世保元 血气论13言:“血荣气卫,常相流通,何病之有,一窒碍焉,则百病由此而生。”营卫失畅,瘀血、水饮、痰浊内阻,此时患者已出现喘促、端坐呼吸、尿少肢肿等症,即相当于临床心衰阶段。2.3营血衰少,卫气内伐,玄府闭塞 灵枢五乱827言:“营卫相随,阴阳已和,清浊不相干,如是则顺之而治”,营卫二者互根互用,循道相伴而行,营卫相和,卫引营随,则气机调畅,血运如常;若内外诸因致使营卫失衡,则玄府闭塞,变证丛
10、生。慢性心衰进展的过程中,在营卫循行不畅的基础上,痰浊瘀血等病理产物相互作用影响,阻塞血络,津血失其常道,新血难生,致使脉络虚损,加之前期治疗易误用温阳药而伤阴,营血逐渐衰少。血络瘀滞,营血衰少,阴不制阳,则卫气失位而伐于内,正如灵枢营卫生会819中云:“气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐。”卫气内伐,阻碍营气对脏腑脉络的濡养,亦熏蒸营气致使营血进一步消耗,形成恶性循环。素问玄机原病式14云:“玄府者,无物不有乃气出入升降之道路门户也”,玄府为遍布机体组织的极微小结构,是气血津液出入的基本通路,慢性心衰日久,营卫失和而凝涩,气血津液留滞不行,玄府闭塞,致病情进行性加重。此阶段精气亏虚已
11、极,浊邪泛溢周身,则见精神萎靡、面色无华、喘促无力等精亏神衰之症或神昏谵语、躁扰不宁等邪盛神乱之象。心之形神相互影响,正如素问汤液醪醴论625中云:“精气驰坏,荣泣卫除,故神去之而病不愈也”,营卫之病伤及心神,心神失司亦反伤心体,终致形神同病,缠绵反复,迁延难愈。此时相当于终末期难治性心衰阶段,患者往往动则气促,喘悸不休,肢肿难消,神昏谵妄,病情深重。3“调其营卫”贯穿慢性心衰治疗之始终基于上述病机分析,笔者认为在慢性心衰的辨证论治过程中应贯穿“调其营卫”这一指导思想,并根据病情虚实缓急及病理因素偏重之不同,从益营卫、畅营卫、和营卫入手,使营卫调和,则生机得复。3.1 益营卫以固其本 营卫虚损
12、、心脉失养为慢性心衰发病的始动因素,亦贯穿于病程的始终,故补益营卫为慢性心衰的治本之法。在慢性心衰的初期及缓解期应以治本之法为重。同时,固本培元的思想应贯穿于整个慢性心衰的治疗过程中。通过扶正固本,使营血充足,则心体得养,血脉充盈,浊邪不易停留涩滞;使卫气充盛,则心搏有力,腠理致密,外邪难以侵袭致病。营卫之化生与脾胃关系密切,正如灵枢营卫生会819云:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫。”思 路 方 法122023 年总第 55 卷第 11 期脾胃为后天之本,化生营卫气血,上养于心,故补益营卫入手之处即为调补脾胃,临床多以党参、白术、黄芪等甘温之品健运中
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