胡荫奇教授病证结合经方辨证治疗未分化脊柱关节病的临床经验.pdf
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1、 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ,国医传承 :基金项目:中国中医科学院科技创新工程();中国中医科学院“名医名家传承”项目()作者单位:中国中医科学院望京医院,北京 ;北京朝阳中西医结合急诊抢救中心,北京 通信作者:王宏莉,:胡荫奇教授病证结合经方辨证治疗未分化脊柱关节病的临床经验赵敏王宏莉杨元斐【摘要】未分化脊柱关节病(,)症状繁多,早期缺乏明确的诊断证据,现代医学无法进行精准药物干预,易错失最佳治疗时机,造成病情延误,影响患者生活质量。胡荫奇教授是国家名老中医、首都国医名师,行医近 载,对 研究极为深入,提出“病证结合、分期论治”,擅于辨证运用经方加减,疗效颇佳。胡教授认为急性期湿热
2、毒瘀痹阻筋脉为病机关键,外邪内侵,日久不去,化热蕴毒,瘀阻经络而生诸症;缓解期则以肝脾肾三脏亏虚为病机关键,正气亏虚,邪气乘虚而入,痹阻经脉而成。治疗上急性期以清热除湿、化瘀通络为主,缓解期以补肾固本为主,兼调肝脾,遣方用药以经方为基础,加减配伍精妙灵活,并坚持中和之道,有效治疗 ,同时为 提供新的治疗途径。【关键词】未分化脊柱关节病;胡荫奇;经方;名医经验【中图分类号】【文献标识码】,(,;,)【】(),(),“”,【】;未分化脊柱关节病(,)是指具有脊柱关节病的临床、实验室或骶髂关节炎的放射学特征,但又达不到目前任何一种肯定脊柱关节病诊断标准 。临床除以炎性腰背痛为主外,还可见外周关节炎、
3、眼炎、肠炎等。其表现多样,但由于初期缺乏明确诊断的证据,容易延误最佳治疗时间,早期合理治疗是遏制病情发展的关键,故胡荫奇教授病证结合、分期论治本病,突显了中医治疗本病的优势。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ,病因病机 归属于中医学“痹证”范畴,古代医籍中虽没有提及具体病名,但其典型临床表现在许多医籍中有相应的论述,如 灵枢经脉篇 有“项似拔,腰似折,髀不可以曲,如结”,与本病腰背僵痛、外周关节屈伸不利等典型症状符合。胡教授认为,本病发病之本当为肾虚,备急千金要方 云:“腰背痛者,皆由肾气虚弱”,医学入门亦言“腰痛新久总肾虚 。”肾气亏虚,阴精不足,精不生髓,骨失所养,或卫外空疏,外邪乘虚侵
4、袭,使筋挛骨弱而邪气滞留,湿热壅滞,痰瘀渐成,而腰背僵痛、颈肩不舒。肾受五脏六腑之精,若肾精亏虚,则五脏不实,胡教授认为,本病在肾虚的基础上,与肝、脾两脏关系最为密切。肾为先天之本,脾为后天之本,肾虚及脾,脾胃虚弱,运化失司,“四肢不得禀水谷气”,则“脉道不利,筋骨肌肉,皆不用焉”,脾又主湿,“痹乃湿病”,故筋骨不利、关节漫肿、疼痛、四肢萎软诸症皆出。肾虚精血无以为化,肝肾同源,共主筋骨,若濡养不足,则筋脉失养,关节拘挛疼痛;再者肝主疏泄,水不涵木,疏泄失司,气血津液运行不利,痹阻于经脉关节,亦致筋脉拘挛,骨节掣痛。总之,发病过程中肾督亏虚是发病的关键,同时涉及肝脾,风寒湿热之邪等为诱发因素,
5、正虚邪侵,邪恋损正,日久不愈,痰瘀、湿浊内生,终致筋挛骨损,脊背关节废用,属虚实夹杂症候,具有“虚、邪、痰、瘀”的特点 。病证结合、分期论治 腰背疼痛 清湿热、通经络、强肾督 中轴型早期即可出现腰背疼痛,此时影像学多无特殊变化,若不及时干预,反复发作,恐成僵硬强直,严重影响患者生活质量。胡教授强调,此时不必拘泥影像学的表现,结合疼痛的程度、炎症指标、全身寒热症状、舌脉等情况综合判断。急性发作期,患者多表现为腰背部僵硬疼痛,伴发热、血沉、反应蛋白(,)明显升高,舌红,苔黄腻,脉滑数等症,治疗以清热除湿、凉血解毒为主,选方以当归拈痛汤为基础加减。湿盛者加薏苡仁、泽泻、黄柏等;骨节肿痛拘挛用生薏米清
6、热祛湿;伴有水肿、小便不利、泄泻等脾虚证则用炒薏米健脾利湿;热象重者加蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生石膏等。尤其“蒲公英、忍冬藤”为胡教授常用药对,对急性期疼痛难耐伴有骨节屈伸不利者尤宜,忍冬藤常用剂量为 。若湿热耗伤津液,痰滞瘀成者,表现为疼痛固定不移,痛处拒按,需佐以除痹通络之剂,然活血药效力亦有强弱之别,病情不同阶段选用药物当有所差别。早期多选丹参、赤芍、当归、鸡血藤等,以达养血和血之效,至于中后期筋脉痹阻日久,则应选用地龙、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药物,搜经通络、破血逐瘀,同时配伍生地黄、黄精等滋阴之品以缓其药性之燥。缓解期可见腰背痛减,但僵硬不舒仍存,夜间明显,活动可减轻。“肾虚者,
7、其督脉必虚,是以腰痛。”此时以益肾强督之法治疗,常以益肾蠲痹汤化裁,达益精气、强筋骨、除痹痛之效。若腰膝酸软甚者,可加地黄、鹿角胶、怀牛膝补肾填精,使“水旺骨强”;偏阳虚者,常用药性温补之续断、骨碎补、巴戟天等,少用附子、细辛等温燥之品以免耗损阴津;偏阴虚者,加鳖甲、杜仲、桑寄生、山萸肉、枸杞子等。胡教授认为本病发生、发展与内外界环境相互作用有关,故在此期常合黄芪桂枝五物汤,并重用黄芪(),以达“正气内存,邪不可干”之效。外周关节肿痛 祛湿热、化毒瘀、益脾肾 外周关节为首发症状者,多见幼年发病者,急性期常以外周关节炎性疼痛为主,尤以髋、膝、踝关节病变为多见,表现为关节肿痛,局部皮温升高,皮色发
8、红,甚至全身发热。幼儿多纯阳之质,脾肾未实,外邪入里,既而化热,湿热毒邪痹阻经络,以致关节肿痛,活动不利。“湿邪趋下,热胜则肿”,下肢关节肿痛多与湿热之邪阻滞经脉相关。胡教授多以四妙散加减清热除湿、消肿止痛。其中薏仁主“筋急拘挛、风湿痹”,清热利湿又益脾胃,为胡教授喜用之品,除药用之外,常建议患者以薏米煮粥日常食用,以清补脾胃。湿偏盛者加泽泻、土茯苓、绵萆、山慈菇等;热象偏重者加蒲公英、忍冬藤、紫草、白花蛇舌草、赤芍等。胡教授强调,清除湿热之剂多苦寒之品,恐伤脾胃,幼年患者,“脾常不足”,故常合四君子汤、参苓白术、保和丸类以顾护中焦。缓解期,关节肿胀日久不消,疼痛绵绵,下肢乏力,肢体消瘦,以独
9、活寄生汤加减固本扶正、益肾壮骨。气虚甚者配伍黄芪、党参、红景天等;偏阴虚者,除配伍养阴之品外,常酌加养血活血之品,如当归、三七、仙鹤草等,以免“阴虚致瘀”,多获增益;若 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ,血瘀之象已现,常以蜈蚣、地龙、鸡血藤、路路通等虫藤类相伍以加强通利关节、通络止痛之效;若关节肿胀甚者,常以石斛、川牛膝、肿节风等配伍,其中石斛入胃、肾经,可“逐脚膝疼冷”,有补“五脏虚劳”之效,胡教授用量一般为 ,少则效弱。附着点痛 逐痰瘀、调肝肾附着点炎以跟腱炎为多,表现为局部疼痛,痛有定处,若炎性侵蚀进展,可导致骨髓炎性病变,最终发生局部钙化,影响活动。胡教授认为急性期与痰浊瘀血阻滞关
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