护理文书书写中的缺陷分析及干预对策研究.pdf
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1、114第 2 卷第 10 期2023 年 5 月Vol.2 No.10May.2023科 技 与 健 康Technology and Health护理文书书写中的缺陷分析及干预对策研究龚代英(贵州省六盘水市钟山区人民医院,贵州六盘水 553000)摘 要:为分析护理文书书写中存在的缺陷及干预策略,在贵州省六盘水市钟山区人民医院终末护理文书检查子系统中,调取2022年5月2023年5月的终末护理文书,按照随机抽样法,在每个科室抽取100份,合计检查1300份文书,按照科室、问题类型及检查问题清单方式进行统计,分析文书检查情况及缺陷情况。结果显示,在1300份终末护理文书中,合格护理文书有1253
2、份,不合格护理文书有47份,合格率为96.38%。根据缺陷内容,不合格护理文书可分为3种类型,即体温单、医嘱单以及护理记录,其中,体温单占比为22.63%、医嘱单占比为15.54%、护理记录占比为61.83%。研究发现,采取强化护理人员护理文书书写规范化培训等相关干预措施,能够增强护理人员的护理文书书写规范化意识,从而降低护理文书的缺陷率,提高护理文书书写质量,避免发生医疗纠纷。关键词:护理文书;缺陷;干预对策中图分类号:R471 文献标识码:AAnalysis of Defects in Nursing Document Writing and Intervention MeasuresGo
3、ng Daiying(Peoples Hospital of Zhongshan Country,Liupanshui,Guizhou 553000)Abstract:Analyze the defi ciencies and intervention strategies in nursing document writing.In the terminal nursing document inspection subsystem of Peoples Hospital of Zhongshan Country in Liupanshui City,Guizhou Province,the
4、 terminal nursing documents from May 2022 to May 2023 were retrieved.According to the random sampling method,100 documents were selected from each department,and a total of 1300 documents were inspected.Statistics were made according to the department,the type of problems and the list of inspection
5、problems,and the document inspection and defects were analyzed.The results showed that out of 1300 end-of-life nursing documents,there were 1253 qualifi ed nursing documents and 47 unqualifi ed nursing documents,with a qualifi cation rate of 96.38%.According to the defect content,unqualifi ed nursin
6、g documents can be divided into three types,namely temperature sheets,medical orders,and nursing records.Among them,temperature sheets account for 22.63%,me-dical orders account for 15.54%,and nursing records account for 61.83%.Research has found that adopting intervention measures such as strengthe
7、ning standardized training for nursing document writing among nursing staff can enhance their awareness of standardized nursing document writing,thereby reducing the defect rate of nursing documents,improving the quality of nursing document writing,and avoiding medical disputes.Keywords:nursing docu
8、ments;defects;intervention strategies作者简介:龚代英(1973),女,贵州省六盘水市钟山区人民医院主管护师,研究方向为医院病案文书相关。护理文书是临床病历较为重要的组成部分,详细记录了患者病情的发展过程,在处理医疗纠纷中发挥着关键的作用1-2。在人们法律意识不断增强的背景下,医疗纠纷发生率越来越高,护理文书在临床中起到的作用也越来越大,因此,护理文书要客观准确记录患者病情的发展过程及护理的变化3-4。护理文书的书写质量不仅可反映医护人员的工作态度,其在科室内部管理和护理质量评价中也发挥着关键的作用。但是,就目前来看,护理文书一直存在书写缺陷,因此需要采取较
9、为完善的改进措施,以提高护理文书的书写质量5-6。1 资料与方法1.1一般资料在贵州省六盘水市钟山区人民医院终末护理文书检查子系统中,调取2022年5月2023年5月的终末护理健康视野115龚代英:护理文书书写中的缺陷分析及干预对策研究文书,按照随机抽样法,在每个科室抽取100份,合计检查1300份,按照科室、问题类型及检查问题清单方式进行统计,分析检查情况及缺陷情况,并采取干预措施。1.2方法(1)强化基本技能和法律知识培训。培训考核是提高护理文书质量的基础。针对临床低资历护士多、电子病历使用年限短的实际情况,制订医院护理部护理文书培训考核相关规定。每年年初,护理部对当年修订的 护理文书书写
10、质量考核标准 进行说明,并分析去年护理文书审核中存在的问题和安全隐患,警示全院护理人员。季度三基考试设置护理相关法律知识问题,分值为10分,帮助护理人员熟悉相关法律法规。(2)提高护理人员综合素质。为护理人员提供多种学习机会,使护理人员认识到护理工作的重要性,提高工作水平,增强责任意识。在培训中,要使护理人员转变服务观念,由被动变为主动,做到言行一致。同时,护理人员要深入了解并落实护理操作程序和规章制度,切实提高综合素质,为患者提供优质护理服务,及时与患者沟通并采取一系列健康教育措施,促进患者康复,同时及时、认真、完整地记录对患者采取的措施和患者身体状况,使护理文书有据化、规范化,符合法律依据
11、,从而更好地实现自我保护。(3)强化巡查,实施三级管控,提高护理文书书写质量。护士书写护理文书,护士长检查每份护理文书书写质量,相关部门定期审核护理文书,确保护理文书书写具有科学性、完整性、真实性。(4)利用信息技术简化护理文书。就目前来看,临床评估表需要重复填写较多相同的内容,耗费大量的时间,因此,可以利用信息系统简化和整合现有的表单,简化护理文书上重复的内容。(5)结合工作实际,完善护理文书标准。目前实施的护理文书审核标准是在六盘水市护理文书规范的基础上制订的,要结合年终考核中发现的实际情况,不断修订,使医院护理文书书写标准和考核标准既符合规范,又更加适合医院现行电子病历系统。1.3统计学
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