心血管病人手术的麻醉.ppt
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1、第十八第十八 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室教学要求教学要求 1 1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法。因素计分方法。2 2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。3 3、了解了解常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则,常见心脏瓣膜病的病理生理及麻处理原则,常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。醉处理要点。4 4、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植手术、动脉导管结
2、扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。5 5、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。以及麻醉相关处理。p 重点重点1 1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法,以及心脏病的病情特征;计分方法,以及心脏病的病情特征;2 2、麻醉前准备及麻醉前用药;、麻醉前准备及麻醉前用药;3 3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。血压病人的麻醉原则。p 难点难点 慢性缩窄性心包炎
3、手术、急性心脏压塞手术、慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理;血管手术病人的麻醉处理;第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估o病史o心脏病 时间、症状、治疗经过o心功能不全或休克,既往治疗情况与效果o以往的疾病史与治疗情况 风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎o既往与近期药物治疗o食管疾病第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估o体检1.四肢动脉Bp2.脉搏3.皮肤与粘膜颜色和温度4.儿童发育与合作程度5.心脏和双
4、肺听诊6.心衰表现第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 NYHA NYHA 心功能分级心功能分级级别功能状态客观评价心功能代偿期A级 无心血管病的客观证据度或轻度心衰B 有轻度 中C 有中度 重D 有重度第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 p Goldman等危险因素和计分等危险因素和计分p特殊检查特殊检查n心电图心电图o心率心率o心律心律o心肌缺血心肌缺血nX-rayX-ray:心胸比值:心胸比值0.7n心脏超声:心脏结构、功能、血流动力学,心脏瓣膜,先天性心脏超声:心脏结构、功能、血流动力学,心脏瓣膜,先天性畸形
5、种类和缺损程度,局部室壁运动,测定血流量,射血分数。畸形种类和缺损程度,局部室壁运动,测定血流量,射血分数。第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 p心脏病的病情心脏病的病情n先天性心脏病先天性心脏病1.发绀严重发绀严重2.有晕厥史有晕厥史3.终日卧床终日卧床4.心脏扩大心脏扩大5.严重心律失常严重心律失常高(低)血压高(低)血压肺动脉高压肺动脉高压心室流出道阻塞心室流出道阻塞心脏复杂畸形心脏复杂畸形合并其他疾病合并其他疾病第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估
6、一、麻醉前评估o瓣膜病o反复发作肺水肿o呼吸困难o疲劳o胸痛o咯血o扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经-声嘶n冠心病冠心病1.1.年龄年龄7070岁岁2.2.女性女性3.3.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛4.4.3 3个月内有心梗个月内有心梗5.5.合并糖尿病、高血压、肾功能不全合并糖尿病、高血压、肾功能不全第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估 p总的要求:总的要求:改善心功能、全身状况,对并存症予以治疗和控改善心功能、全身状况,对并存症予以治疗和控制,解除病人的焦虑和恐惧。制,解除病人的焦虑和恐惧。p调整心血管治疗用药调整心血管治疗用药n洋地黄类药物洋地
7、黄类药物 :手术当天停用:手术当天停用n受体阻滞药和钙通道阻滞药受体阻滞药和钙通道阻滞药继续用药,必要时调整用药量继续用药,必要时调整用药量避免撤药综合征和释放血栓素避免撤药综合征和释放血栓素n抗高血压药物抗高血压药物继续服用继续服用n利尿剂利尿剂术前停用术前停用注意手术中补充血容量和钾注意手术中补充血容量和钾第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备 p麻醉前用药麻醉前用药n较重的、有足够的镇静作用较重的、有足够的镇静作用n冠心病加用冠心病加用受体阻滞药或硝酸酯类药物受体阻滞药或硝酸酯类药物 n法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛法洛氏四联症加用艾司洛尔
8、防止右室流出道痉挛 n抗胆碱药用东莨胆碱抗胆碱药用东莨胆碱 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备 p病理生理病理生理n结核结核n心脏的正常舒张和充盈受限心脏的正常舒张和充盈受限 n早期废用性萎缩,晚期纤维化早期废用性萎缩,晚期纤维化收缩力收缩力nSVSV固定不变固定不变心率增快心率增快n循环时间普遍延长循环时间普遍延长n血浆容量、红细胞量、总循环血容量增加血浆容量、红细胞量、总循环血容量增加n胸水、腹水胸水、腹水第二节第二节 非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉p麻醉处理麻醉处理n改善全身状况
9、改善全身状况n全麻全麻避免心肌抑制避免心肌抑制循环时间长,警惕药物过量循环时间长,警惕药物过量镇痛药为主的静吸复合麻醉镇痛药为主的静吸复合麻醉麻醉药物麻醉药物氯胺酮氯胺酮麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药潘库溴胺潘库溴胺异氟醚异氟醚n头高位头高位n心包切除后回心血量增加急性心衰,提前正性肌力药心包切除后回心血量增加急性心衰,提前正性肌力药n中心静脉压监测和控制输液量中心静脉压监测和控制输液量n减轻局部刺激,局部或静脉使用利多卡因减轻局部刺激,局部或静脉使用利多卡因n注意呼吸管理血气监测注意呼吸管理血气监测第二节第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
10、一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉第二节第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉非直视心脏及大血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉p病理生理:与慢性缩窄性心包炎相似病理生理:与慢性缩窄性心包炎相似 。但发作急骤、。但发作急骤、情况危急、进行性加重,可立即发生心泵功能衰竭而致情况危急、进行性加重,可立即发生心泵功能衰竭而致死死p机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋 p麻醉处理上应:麻醉处理上应:注射较大剂量阿托品;注射较大剂量阿托品;对心肌缺血对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才
11、能进行p在经紧急心包穿刺减压(包括持续引流)、输血、给氧在经紧急心包穿刺减压(包括持续引流)、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后,一般按及用正性变力性药物等维持循环较稳定后,一般按级级心功能施行麻醉心功能施行麻醉 第二节第二节 非直视心脏及大血管手术的麻醉非直视心脏及大血管手术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉o病理生理病理生理n体循环血流量减少体循环血流量减少n肺循环血量增加肺循环血量增加 n左心扩张和左心衰竭左心扩张和左心衰竭 n肺动脉高压肺动脉高压 n右心室后负荷增加右心衰竭右心室后负荷增加右心衰竭 n肺动脉压超过主动脉时出现右向左分流肺动脉压超过主动脉时
12、出现右向左分流 o麻醉处理麻醉处理n在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血 n导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张剂防止术后高血压剂防止术后高血压 第三节第三节 先天性心脏病人心内直视手术的麻醉先天性心脏病人心内直视手术的麻醉病理生理病理生理1.1.分流性病变分流性病变 左向右:左向右:房间隔缺损房间隔缺损(ASD)、)、室间隔缺损室间隔缺损(VSD)、)、动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)右向左:法四(右向左:法四(TOFTOF)、肺动脉闭锁、艾森曼格综合
13、症)、肺动脉闭锁、艾森曼格综合症2.混合性病变:完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣混合性病变:完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干闭锁、单心房、单心室、永存动脉干3.阻塞性病变:阻塞性病变:肺动脉瓣和肺动脉狭窄、肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动脉弓中断脉弓中断4.反流性病变:反流性病变:Ebstein畸形畸形 第三节第三节 先天性心脏病人心内直视手术的麻醉先天性心脏病人心内直视手术的麻醉麻醉处理麻醉处理1.术前用药:咪唑安定、吗啡、东莨胆碱。有呼吸抑制术前用药:咪唑安定、吗啡、东
14、莨胆碱。有呼吸抑制禁用麻醉性镇痛药。禁用麻醉性镇痛药。2.麻醉方式选用:以镇痛性麻醉药为主的静脉麻醉,少麻醉方式选用:以镇痛性麻醉药为主的静脉麻醉,少量吸入。紫绀性心脏病可以用氯胺酮诱导。量吸入。紫绀性心脏病可以用氯胺酮诱导。3.左向右分流吸入麻醉诱导加快,静脉麻醉诱导易导致左向右分流吸入麻醉诱导加快,静脉麻醉诱导易导致过量。右向左分流吸入麻醉诱导缓慢,静脉麻醉诱导过量。右向左分流吸入麻醉诱导缓慢,静脉麻醉诱导时间缩短。时间缩短。4.应注意维持循环系统的稳定应注意维持循环系统的稳定 心率心率第三节第三节 先天性心脏病人心内直视手术的麻醉先天性心脏病人心内直视手术的麻醉5.5.合理通气:提高氧分
15、压和适当降低二氧化碳分压有助于降低肺血合理通气:提高氧分压和适当降低二氧化碳分压有助于降低肺血管阻力。对肺血流量增多、肺充血和肺动脉高压的病人适当过度管阻力。对肺血流量增多、肺充血和肺动脉高压的病人适当过度通气。肺血流减少的病人不易过度通气和呼气末正压通气。肺血流减少的病人不易过度通气和呼气末正压 。6.6.一氧化氮的应用一氧化氮的应用7.7.应避免气泡进入循环,以免引起重要器官的空气栓塞应避免气泡进入循环,以免引起重要器官的空气栓塞。8.8.监测:心电图、直接动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、体温、监测:心电图、直接动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、体温、尿量、血气分析和电介质平衡、激活凝血
16、时间尿量、血气分析和电介质平衡、激活凝血时间 。第四节第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉一一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 p病理生理病理生理n二尖瓣口面积:二尖瓣口面积:MVA46cm2,轻度,轻度2.51.5 cm2,中度,中度1.51.1 cm2,重度重度1 cm2n血液流经二尖瓣口的流量与瓣口的面积和跨瓣压有关血液流经二尖瓣口的流量与瓣口的面积和跨瓣压有关 n心率增快时严重减少左室充盈增加跨瓣压导致急性肺水心率增快时严重减少左室充盈增加跨瓣压导致急性肺水肿肿 n慢性左房压升高肺静脉、肺血量和肺水增加、肺动脉高慢性左房压升高肺静脉、肺血量和肺水增加、肺动脉高压导致右心肥厚和功能不全
17、压导致右心肥厚和功能不全 n二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和液体负荷二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和液体负荷 一一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄p麻醉处理麻醉处理n血流动力学要求:避免心动过速、控制输液量、避免加重肺血流动力学要求:避免心动过速、控制输液量、避免加重肺动脉高压动脉高压n房颤病人继续应用洋地黄药物,保持心室率在房颤病人继续应用洋地黄药物,保持心室率在100次次/分钟以分钟以下下n心率过快的病人处理:洋地黄制剂、硝酸甘油、加深麻醉、心率过快的病人处理:洋地黄制剂、硝酸甘油、加深麻醉、受体阻滞剂受体阻滞剂n肺动脉高压:血管扩张剂、纠正低氧和二氧化碳分压增高肺动脉高压:血管扩张
18、剂、纠正低氧和二氧化碳分压增高n低血压:补充血容量和使用正性肌力药提高心输出量和血压低血压:补充血容量和使用正性肌力药提高心输出量和血压 n心衰和手术后低心排采用正性肌力药和血管扩张药联合应用心衰和手术后低心排采用正性肌力药和血管扩张药联合应用 n手术后采用机械通气手术后采用机械通气 n应用漂浮导管和左房压指导手术后的治疗应用漂浮导管和左房压指导手术后的治疗二二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全o病理生理病理生理 n反流的程度通常用反流分数表示。反流的程度通常用反流分数表示。RF0.3轻度,轻度,0.310.6 中度,中度,0.6重度。重度。n心肌耗氧量的增加较少心肌耗氧量的增加较少n慢性关闭不全
19、:左心功能受损,肺血管受损,右心受损慢性关闭不全:左心功能受损,肺血管受损,右心受损n急性关闭不全:易引起肺水肿和右心衰竭急性关闭不全:易引起肺水肿和右心衰竭 n关闭不全的射血方向朝两个方向,降低体循环阻力可以关闭不全的射血方向朝两个方向,降低体循环阻力可以增加向前搏出增加向前搏出 二二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全p麻醉处理麻醉处理n血流动力学要求血流动力学要求心率轻度增加可使反流减少心率轻度增加可使反流减少降低体循环阻力降低体循环阻力n选用不增加体循环阻力的药,选择正性肌力药和血管扩张剂选用不增加体循环阻力的药,选择正性肌力药和血管扩张剂 n直接动脉压和漂浮导管直接动脉压和漂浮导管n急性关
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