国家谈判药品先行自付比例的制定策略研究.pdf
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1、40观察思考1研究背景我国医保药品目录中的药品实行甲、乙两类管理,参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付;使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准,先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的分担办法支付,这一比例被称为“先行自付比例”。从学理上看,先行自付比例是医疗保险学中“共付”的一种体现,强调在“委托代理”的医疗保障体制中医疗服务需方在诊疗行为中应承担的责任,防止有限医保基金资源的浪费,降低来自医疗服务需方的道德风险1-3。从实践上看,先行自付比例是各地医疗保障部门所能依托的调节保障待遇、防范风险的重要工具之一。具体有如下特点:一是先行自付比例是地方医保
2、部门在医保药品目录落地过程中的主观实践。随着医保药品目录的逐步统一,乙类药品的先行自付比例由各统筹区结合当地实际自行制定。二是先行自付比例的变化直接影响患者的报销水平。由于先行自付比例是在待遇测算之前进行,因此,先行自付比例的变化一方面直接影响患者的先行自付金额,同时对患者的可报销药费总额也会产生影响。例如,某乙类药品的支付标准是2000元,该药品先行自付比例为20%,医保报销比例是90%,则患者使用这款药品的个人负担为200020%+2000(100%-20%)(100%-90%)=560元;若该药品的先行自付比例降至10%,则患者使用该药品的个人负担将降至380元,降幅达32.14%,可较
3、大程度上减轻患者的医疗费用负担。三是药品先行自付比例更微观。国家谈判药品先行自付比例的制定策略研究赵 辉(江苏省医疗保障局 南京 210004)【摘要】目的:探索科学、合理的医保谈判药品先行自付比例制定策略。方法:梳理国内典型地区谈判药品先行自付比例的实践经验,基于委托代理和利益相关者理论,探索可行的谈判药品先行自付比例制定策略。结果:基于典型地区实践,本研究总结出五类常见的先行自付比例制定方式,认为第五类差异化形成谈判药品先行自付比例区间的方式更符合新时代医保管理需求。同时,本文从医保、患者、医疗机构、医药企业四方视角分别提出了影响谈判药品先行自付比例的因素,并设计了基于“基准比例和调整幅”
4、的谈判药品先行自付比例的制定策略,能够在保证医保基金安全的前提下,平衡患者用药负担,促进临床用药合理化。结论:建议各地建立科学、合理、透明的谈判药品先行自付比例制定机制,探索谈判药品先行自付比例动态调整机制,在此基础上可逐步完善常规乙类药品的先行自付比例管理。【关键词】国家谈判药品;先行自付比例;策略研究【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A 【文章编号】1674-3830(2023)9-40-9doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.005【收稿日期】2023-6-841中国医疗保险 2023.9观察思考先行自付比例聚焦到药品个案层面,
5、无论增减调整仅影响该药品自身,不会对其他药品、诊疗项目或医用耗材的医保支付产生影响,相对于宏观医保待遇政策的整体调整而言,对医保基金大盘子的影响更小,在实践中更易于操作。因此,如何科学地设定先行自付比例应成为医疗保障部门所重点关注的问题,但从已有文献资料来看,鲜有学者在这一方面开展细致的研究4,5。2009版医保目录发布后的8年,国家层面未对医保目录做出统一的调整,各地对目录内现有乙类药品先行自付比例的设置也逐步固化。自2017年起,国家建立了医保药品目录动态调整机制,大量创新药品通过谈判准入的方式被纳入医保药品目录,并列为乙类管理,极大程度上填补了医保药品目录在肿瘤靶向治疗、罕见病等领域的空
6、白,将药品保障提高到国际主流用药水平,提升了创新疗法的可及性6。这些药品在谈判准入时已有较大幅度的降价,但绝大部分药品最终确定的医保支付标准仍较目录内既存药品价格更为昂贵,对医保基金支出的影响较高。因此,有必要以国家谈判药品(以下简称“国谈药”)为抓手,梳理我国典型地区谈判药品先行自付比例的制定方法,在总结经验的基础上,设计一套能够在平衡患者用药负担的同时保证医保基金安全,促进形成临床合理用药的先行自付比例科学制定机制。2典型地区国谈药先行自付比例制定的实践梳理我国典型地区国谈药先行自付比例的制定现状,主要有如下几种方式。2.1方式一:为所有乙类药品设置单一的先行自付比例第一类方式是不区分常规
7、乙类药品和国谈药,同时不考虑任何其他因素,对所有乙类药品设置相同的先行自付比例,北京、山西、贵州、重庆等典型地区即为此种方式(见表1)。这种方式优点是便于当地医保部门统一管理,缺点在于随着谈判准入常态化,药品目录内药品数量逐年增多,对医保基金的安全、可持续会造成一定的影响。因此,该方式相对而言更适合医保基金收缴能力强、结余多的地区实施。2.2方式二:根据药品价格设置不同的先行自付比例第二类方式是根据药品的价格,将药品划入不同的价格区间段,并由低到高设置各区间的先行自付比例,典型地区如天津、内蒙古包头市(见表2)。此种方式突出了药品价格在先行自付比例制定过程中的应用,是当地医保部门对价格因素的考
8、量。但此种方式在实践中有一定难度。一是需要建立完善的药品价格体系。以天津为例,该市为医保目录中的所有药品都制定了细化到厂家、剂量及装量的药品价格,而全国绝大多数地区尚不具备这一基础。二是如何划分药品的价格区间段需要科学依据支撑。如表2所示,天津和包头在价格段的划分中差异极大,而这一数字应基于真实数据大量测算得出,各地在实践过程中面临较大的操作难度。三是这一方式存在一定的客观问题。以天津为例,由于不同剂量、不同包装规格的同一药品价格不同,就会导致该药品存在着不同的先行自付比例(见表3),这在一定程度上会对患者的临床用药选择及个人负担带来不利影响。2.3方式三:区分常规乙类药品和国谈药分别设置单一
9、的先行自付比例第三类方式是区分常规乙类药品和国谈药后,分别为两类药品表1 第一类方式典型地区的实践地区先行自付比例政策北京市10%山西省5%内蒙古赤峰市10%广东广州市职工医保5%,居民医保15%广东珠海市5%广东江门市5%广西桂林市职工医保10%,居民医保15%贵州省10%重庆市10%四川省17%表2 第二类方式典型地区的实践省市先行自付比例确定方式天津市200元(含)以下药品先行自付比例0%,200元到1000元(含)药品为5%,1000元到5000元(含)药品为10%,5000元以上药品为15%内蒙古包头市50元以下先行自付比例为10%,50-100元(含50元)为20%,100元以上(
10、含100元)为30%42观察思考设置单一的先行自付比例,云南、湖北武汉、湖北黄石等典型地区均采用此种模式(见表4)。相较第一类方式,这种方式一定程度上考虑了常规乙类药品与国谈药的差异,通过适当调整国谈药的先行自付比例提高医保基金的收支可控性。但此类方式未能充分考量各国谈药间的差异,管理精细化程度仍有提升空间。2.4方式四:调整特定类别药品的先行自付比例第四类方式是在设置统一先行自付比例的基础上,基于一定的条件调整某一类药品的先行自付比例,典型地区如河北、浙江、江西等(见表5)。从实践经验看,各地所考量的因素不一,诸如药品的ATC分类(浙江)、适应症(河北)、使用周期及患者负担(江西)等,管理精
11、细化程度相较前述方式更高。2.5方式五:差异化形成多个国谈药先行自付比例区间第五类方式是在第四类的基础上更进一步,各国谈药先行自付比例不尽相同,最终形成多个先行自付比例区间,典型地区如南京市、无锡市、徐州市、合肥市、上海市等(见表6)。此类方式是国谈药先行自付表4 第三类方式典型地区的实践地区先行自付比例政策湖北武汉市常规乙类药品10%,谈判药品20%湖北黄石市常规乙类药品10%,谈判药品20%云南省常规乙类药品5%,谈判药品10%表6 第五类方式的典型地区实践地区先行自付比例政策江苏南京市将谈判药品先行自付比例分为5%、10%、30%等区段江苏徐州市将谈判药品先行自付比例分为5%、10%、3
12、0%等区段江苏苏州市将谈判药品先行自付比例分为5%、10%、30%等区段江苏无锡市将谈判药品先行自付比例分为5%、10%、20%、30%等区段安徽合肥市将谈判药品先行自付比例分为5%、10%、20%等区段湖南长沙市将谈判药品先行自付比例分为5%、10%、20%等区段上海市分为0,10%,定额支付三个区间数据来源:各医保局官网表5 第四类方式典型地区的实践地区先行自付比例政策河北省将协议期内国谈药分为“普通乙类”(为治疗心血管病、糖尿病等重大疾病或慢性病的特殊类药品)和“特乙类药品”(部分治疗肿瘤的靶向药物和常用药品)进行管理,分别将自付比制定为10%和20%江西省使用周期较长、疗程费用较高的国
13、谈药,纳入“双通道”A类药品管理;临床价值高、患者急需、替代性不高、用药人群特定的谈判药品,纳入“双通道”B类药品管理。A类药品实行单列支付,不设起付线和个人先行自付比例,按医保最高支付标准和个人负担的定额费用政策支付;B类药品个人先行自付为10%浙江省乙类药品的先行自付比例统一为3%,然后对其中部分ATC分类下的药品单独设定先行自付比例,如XC08钙通道阻滞剂等为1%,XJ06BA普通人免疫球蛋白等先行自付比例为5%表3 药品的不同包装、不同规格对其先行自付比例的影响问题类型药品通用名剂型规格包装支付标准(元)先行自付比例包装规格不同吸入用乙酰半胱氨酸溶液吸入制剂,3ml:0.3g安瓿瓶装,
14、1.5ml,10支55.870%安瓿瓶装,6ml,10支201.705%规格不同曲前列尼尔注射剂,20ml:20mg中硼硅玻璃管制注射剂瓶428010%注射剂,20ml:50mg8631.3915%恩美曲妥珠单抗100mg/瓶西林瓶1瓶358010%160mg/瓶5130.3115%数据来源:天津市医保局官网比例制定方式中最为精细化的,其实质是基于一定的条件将国谈药进行分类管理,并为各类别赋予有差异化的先行自付比例。通过这种方43中国医疗保险 2023.9观察思考表7 南京、上海2023年5款头孢类抗生素注射剂先行自付比例的设置差异ATC分类城市药品名称先行自付比例XJ01D-其他-内酰胺类抗
15、菌药南京注射用头孢唑林钠/氯化钠20%注射用头孢美唑钠/氯化钠20%注射用头孢呋辛钠/氯化钠20%注射用头孢他啶/5%葡萄糖20%注射用头孢他啶/氯化钠20%上海注射用头孢唑林钠/氯化钠10%注射用头孢美唑钠/氯化钠10%注射用头孢呋辛钠/氯化钠10%注射用头孢他啶/5%葡萄糖参照甲类管理注射用头孢他啶/氯化钠参照甲类管理式,能够实现保障医保基金安全,同时引导临床合理用药的目的。但在实践过程中,部分地区会对一些临床可替代、价格相近的药品赋予不同先行自付比例,以2023年谈判准入的5款头孢类抗生素注射剂为例,5款药品ATC分类相同,医保支付标准相近,南京为5款药品设置了相同的先行自付比例,上海为
16、其中的3款药品设置了相同的先行自付比例,但另有2种药品则设置了更低的先行自付比例(见表7)。总的来看,本研究认为第五类方式仍是当前阶段谈判药品先行自付比例制定环节中更好的选择。一是从基金的安全性上看,针对一些创新程度不足、用药价格较高、临床易滥用的药品,第四类、第五类方式通过一定的遴选条件或逐一设定先行自付比例的方式,使这些药品能够与其他药品的先行自付比例得以区分,能够更好引导临床用药选择,同时保证医保基金使用的高效和安全。二是从理论依据上看,第四类先行自付比例的制定过程中有着明确的分类依据,使最终形成的不同药品的先行自付比例差异“有理可依,有章可循”,但相对而言分类依据较为单一。第五种方式则
17、可容纳更多样的分类指标,同时随着分类指标的增多,部分药品可能受到多指标的共同影响,最终所形成的多个先行自付比例区段则可体现这些分类指标的叠加效应。因此,如何科学、合理地确定谈判药品先行自付比例的分类指标,并基于不同分类指标构建一套对基准比例进行增减调整的谈判药品先行自付比例制定策略,是本研究所关注的另一个重点话题。3谈判药品先行自付比例制定策略3.1基准比例的确定基准比例的确定是谈判药品先行自付比例确定的核心环节之一。基准比例的设定要充分考量当地的医保报销政策与基金的可承受能力,依据往年经验对国谈药可能产生的医保基金支出进行估算,做到“心中有数”。以某省为例,2022年该省医保基金累计为275
18、个国谈药支付57.9亿元,占当年全省医保统筹基金支出的3.03%,惠及患者1147万人次,而2023年国谈药品种则在原有的基础上扩展到了363个,医保基金支出总量定会在此基础上进一步增加。因此,对于新增国谈药而言,其先行自付比例基准比例的确定既要兼顾既往国谈药的先行自付比例,也要考虑到各国谈药的临床实际需求。参考金融学中对于股票指数的测算方式,通过加权平均的方式加以确定基准比例,具体公式如下:以江苏W市为例,该市医保部门基于2020版医保目录国谈药分别设置了5%、10%、15%和30%四种先行自付比例,结合2021年全年该市国谈药的临床使用情况,使用上述公式即可得到该市国谈药的加权先行自付比例
19、为24.63%。据此,该市新增国谈药先行自付比例的基准比例可初步确定为25%。在此基础上,各地还可根据本地医保基金收支运行状况,对基准比例进行浮动调整。对于一些基金结余较为充裕的地区,可适当下调基准比例,提高谈判药品的整体保障水平;而对于基金运行较为紧张的地区,适当增加基准比例可降低医保基金的运行风险。3.2分类指标的确定在基准比例确定的基础上,研究基于委托代理理论及利益相关者理论,认为国谈药的先行自付比例分类指标可从以下四个维度予以44观察思考表8 2022年全国公立医疗机构药品销售额排名前20的药物(单位:亿元)排名药品通用名销售额排名药品通用名销售额1人血白蛋白149.2211甲磺酸奥希
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