急性心肌梗死与心脏性猝死的防治2018-9-18.pptx
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1、急性心肌梗死&心脏性卒死武汉市第一医院心内科 贺立群目录急性心肌梗死心脏性猝死急性心肌梗死的定义心肌梗死是指心脏的心肌发生节段性(或局部)坏死心肌梗死绝大多数情况下是由于冠状动脉血管的供血急剧减少或完全中断,从而导致该血管支配的心肌发生严重而持久的缺血心肌梗死的面积大小与相关血管支配的范围有关冠状动脉血管与心肌近端冠状动脉血管支配的心肌面积大血管直径越大,支配的心肌面积越大心肌梗死的自然病程:病理改变2030分钟少数心肌坏死12小时后出现凝固性坏死伴炎症反应随后出现液化性坏死约1周后开始出现肉芽组织形成-纤维化约68周后瘢痕形成心肌梗死还可以累及心包形成心包炎心肌梗死后的无菌性心包炎是部分患者
2、胸痛的原因心肌梗死的自然病程:病理改变心肌梗死后3天心肌梗死后出血心肌梗死后19天心肌梗死后42天心肌梗死瘢痕期时间就是心肌!炎症反应炎症反应肉芽肿形成期瘢痕形成期心肌梗死的分型6080年代:透壁与非透壁心肌梗死80年代:Q波与非Q波心肌梗死90年代:ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死,强调在Q波出现之前开始干预90年代开始意识到STEMI与NSTEMI的病理生理区别:红色血栓与白色血栓90年代提出了急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征的概念(ACS):把不稳定心绞痛,非ST段抬高心肌梗死以及ST段抬高心肌梗死作为一个疾病的不同发展阶段什么是急性冠脉综合征?急性冠脉综合征(ACS)是指包括ST段抬
3、高心肌梗死,非ST抬高心肌梗死以及不稳定心绞痛一系列疾病谱的临床综合征。它几乎全部伴有动脉粥样硬化板块的破裂,从而导致相关血管的部分或全部阻塞ACS包括一系列的疾病谱ACS的不同阶段患者胸痛症状的诱发因素、持续时间、缓解方式以及临床后果均不一致主要后果主要后果为心肌缺血或坏死心肌缺血或坏死ACS 的的诊断断临床症状临床症状心电图改变心肌损伤标记物升高ACS的的临床症状床症状 胸痛(胸闷)心悸 劳累性呼吸困难 出汗 恶心 运动耐量下降 NSTE-ACS约占占ACS发病率的一半以上病率的一半以上NSTE-ACS患者无心电图抬高但心肌损伤标记物升高,随着高敏肌钙蛋白(Hs-TNI)检测技术的出现,N
4、STE-ACS的诊断率明显增加澳大利亚医院的电子数据结果(ICD10-CM)为什么肌钙蛋白这么重要?2007年ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大组织一致性定义了心肌梗死,其中对于AMI的定义是在肌钙蛋白增高的基础上合并以下一项:缺血性症状 新发缺血性心电图改变(新发的st-t改变或新发的左束支阻滞)病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据存在肌钙蛋白的升高/降低的动态变化,加上以下至少一项:缺血性症状 新发缺血性心电图改变(新发的st-t改变或新发的左束支阻滞)病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据,并与心肌缺 血的病因学一致 通过血管
5、造影或尸检发现冠状动脉存在血栓(不包括2型和3型)2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义首次提出了心肌损伤的定义:仅有肌钙蛋白的升高根据病因的不同将心肌梗死分为5型 1型指因为动脉粥样硬化斑块破裂引起血栓形成引起 2型 无明显血管狭窄引起的心肌梗死,如血管痉挛 3型心脏性死亡高度怀疑因为心肌缺血导致 4a型 冠状动脉介入治疗48h内相关 4b型 支架血栓相关 4c型 支架再狭窄相关 5型 冠状动脉搭桥相关但肌钙蛋白的升高不仅仅见于AMI英格兰医院的电子数据结果(ICD10)主要表现为非确定
6、心肌梗死以及随后心肌梗死的增加陈旧性心肌梗死既往有/无急性心肌梗死的病史心电图上有坏死Q波形成,没有心肌损伤标记物的升高,伴或不伴有心绞痛的症状心电图上不伴有坏死Q波形成,需要追问患者既往的心肌损伤标记物升高病史心脏超声检查可以发现室壁的运动异常心脏MRI或ECT检查有助于陈旧性心肌梗死的诊断陈旧性心肌梗死的心电图表现心肌梗死的复发可以在急性期复发也可在慢性稳定期复发新发生的冠状动脉粥样硬化病变既往残留的未处理的冠状动脉粥样硬化病变系统性因素(如低血压,严重贫血,低氧血症等)血栓栓塞(如房颤,机械瓣膜植入后抗凝不足等)其它仔细询问危险因素有利于仔细询问危险因素有利于ACSACS的诊断的诊断 吸
7、烟 糖尿病 高脂血症 高血压 肥胖 少运动 家族史 男性 NSTE-ACS:评估与危险分层评估与危险分层 在症状完全缓解后的24-48h内进行 平板运动试验 负荷核素心肌显像(ECT)多排螺旋CT(MSCT)冠状动脉造影(CAG)冠脉内血流多普勒(FFR)血管内超声(IVUS)光学相干成像OCT心电图负荷试验心电图负荷试验目的目的:通过适当的负荷诱发心绞痛的症状或通过适当的负荷诱发心绞痛的症状或者缺血性者缺血性ECGECG改变改变负荷核素心肌显像负荷核素心肌显像静息状态PET正常,负荷状态下心肌缺血改变MSCTMSCTMSCTCAGCAGCAGMRAMRAMRACAGCAGCAG多排螺旋多排螺
8、旋CTCT检查冠状动脉的管腔形态检查冠状动脉的管腔形态CAG仍是目前最常用的有创检查措施冠状动脉造影冠状动脉造影:CAG:CAGIVUS可发现可发现ACS的斑块破裂的斑块破裂OCT能更直观反映能更直观反映ACS的斑块情况的斑块情况Hannah Sinclair et al.JIMG 2015;8:198-209ACS的治疗的治疗 药物治疗是根本 强化危险因素控制 NSTE-ACS强调危险分层 STE-ACS有条件首选急诊PCI,其次选择转诊PCI,再次选择溶栓后PCI 部分患者可能需要外科治疗(CABG)ACS的治疗流程的治疗流程ACS的初始治的初始治疗STEMI抗血小板抗心肌缺血抗凝治疗溶栓
9、治疗PCI或CABG长期药物治疗,危险因素控制NSTE-ACS抗血小板抗心肌缺血抗凝治疗PCI或CABG抗栓治疗以及他汀治疗在ACS的初始治疗中具有重要地位抗血小板治疗:阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛,GPI抗凝治疗:依诺肝素强效他汀治疗:阿托伐他汀,瑞舒伐他汀NSTE-ACS的危险分层的危险分层 临床表现 辅助检查 危险评分ESC2017年年STEMI的再灌注策略的再灌注策略CABG全动脉化完全血运重建SVG在5年内大约有20发生部分或完全闭塞,10年通畅率仅4060 ITA的10年通畅率高达95,桡动脉桥的远期疗效可能介于ITA和SVG之间 全动脉完全血运重建能改善全动脉完全血运重建能改善C
10、ABGCABG的远期疗效!的远期疗效!冠心病的外科治疗:CABGA AAspirin(Aspirin(阿斯匹林阿斯匹林)ACEACE抑制抑制剂剂(血管血管紧张紧张素素转换酶转换酶抑制抑制剂剂)B Bblocker(blocker(受体阻断受体阻断剂剂)Blood pressure control(Blood pressure control(控制血控制血压压)C CCholesterol Lowing(Cholesterol Lowing(降胆固醇降胆固醇)Cigarette quitting(Cigarette quitting(戒烟戒烟)D DDiabetes control(Diabet
11、es control(控制糖尿病控制糖尿病)Diet(Diet(合理合理饮饮食食)E EExercise(Exercise(运运动动)Education(Education(病人教育病人教育)冠心病二级预防:药物&危险因素目录急性心肌梗死心脏性猝死两个概念 心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指因心脏原因导致的、短时间内(1h)突然发生的不可预知的自然死亡,对于既往没有症状的患者而言,SCD通常是致命性的 心跳骤停(cardiac arrest,CA)是指心脏的机械活动停止,循环体征消失 两者常被相互换用AHA/ASAAHA/ASA心血管疾病与卒中报告心血管疾病与卒
12、中报告20152015Field,JM et al.the textbook of emergency cardiovascular care and CPRField,JM et al.the textbook of emergency cardiovascular care and CPR心跳骤停的预后院外心跳骤停(院外心跳骤停(OHCA)OHCA)院内心跳骤停院内心跳骤停(IHCA)(IHCA)ROC EpistryROC Epistry研究研究非外伤性经EMS抢救成功的院外CA患者,存活出院的比例为10.6%GWTG-Resuscitation InvestigatorsGWTG-Re
13、suscitation Investigators 25.5%的CA患者可存活出院CARESCARES研究研究31127例院外CA患者,存活出院的比例为10.6%,存活且神经系统功能正常者的存活出院的比例为8.3%UKUK全英成人心跳骤停数据分析结果全英成人心跳骤停数据分析结果 院内CA总的生存率为18.4%接受电复律者的生存率为49%未接受电复律者为10.5%USUS全国住院样本数据分析全国住院样本数据分析院外CA患者住院后的院内死亡率57.8%(2009)AHA/ASAAHA/ASA心血管疾病与卒中报告心血管疾病与卒中报告20152015室性心动过速在院外SCD患者中最为常见SCD发生后的
14、首份心电图记录Israel,CW.Indian Heart Journal 66(2014)s 10-17Israel,CW.Indian Heart Journal 66(2014)s 10-17心跳骤停的急救事件链初初级急救人急救人员高高级生命生命支持支持团队导管导管室室ICUEMS急救急救团队导导管管室室ICU非非专业急救人急救人员急急诊室室有效的胸外按压与及时电复律是心肺复苏的基础心肺复苏后进入导管室进行冠状动脉造影检查是高级生命支持的重要措施之一心脏电复律的定义 心脏电复律(cardioversion)是在发生快速型心律失常时,用外加的高能量脉冲电流通过心脏,使全部或大部分心肌细胞在
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