骨髓纤维化伴皮疽诺卡菌颅内感染1例.pdf
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1、627中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5骨髓纤维化伴皮疽诺卡菌颅内感染 1 例张海亚1,2,王彦丽2,李 丽2,接贵涛2关键词:骨髓纤维化;皮疽诺卡菌;感染中图分类号:R515 文献标识码:D 文章编号:1009-7708 (2023)05-0627-03DOI:10.16718/j.1009-7708.2023.05.015Primary myelofibrosis complicated with intracranial Nocardia farci
2、nica infection:a case reportZHANG Haiya,WANG Yanli,LI Li,JIE Guitao(School of Clinical Medicine,Weifang Medical University,Weifang Shandong 261021,China)病例报告 作者单位:1.潍坊医学院临床医学院,山东潍坊 261021;2.山东省临沂市中心医院血液科。第一作者简介:张海亚(1998),女,硕士研究生,主要从事血液疾病基础与临床工作。通信作者:接贵涛,E-mail:。诺卡菌是一种通常存在于土壤、水域或空气中的革兰阳性放线菌目,可在空气中形成菌
3、丝体,人经呼吸道吸入菌丝片段是最主要的感染途径,也可经破损的皮肤或消化道侵入机体,常见于各种原因所致的免疫功能低下患者,感染后是否播散取决于人体对初始感染的抵御能力及受累的部位与程度,常播散至肺部,也可播散至脑部。现将我们诊治的 1 例报告如下。1 临床资料患者,男,60 岁,2022-01 于外院诊断为原发性骨髓纤维化(2 级 JAK2-V617F 阳性),先后经规律化疗后好转出院。于 2022-04-09 因“头晕伴四肢乏力 2 天,发热 10 小时”就诊于外院,期间出现一过性自觉哽咽感,继之不省人事,双眼凝视,双上肢屈曲,双下肢伸直,持续约 1 min,清醒后自诉出汗、头晕不适,给予哌拉
4、西林-他唑巴坦控制感染后症状缓解不明显,并出现明显胸闷,完善彩超提示大量胸腔积液,考虑呼吸衰竭、呼吸窘迫,继而转入重症监护室,考虑肺部真菌感染,先后给予伏立康唑、比阿培南、卡泊芬净抗感染治疗。住院期间患者出现头痛症状,完善头颅 MR 增强考虑脑转移瘤。复查骨髓穿刺较前无明显变化。PET/CT 提示脑部 FDG 代谢未见明显增高,未提示胸腔积液,不排除转移。予以对症支持治疗后好转出院,院外自行口服伏立康唑 200 mg 每日 2 次治疗半个月。出院后患者病情反复并逐渐加重,于 2022-07-05 因“反复发热 3 月余,加重伴头痛 4 天”入临沂市中心医院血液科,查体:神志清,精神不振,无意识
5、障碍。言语流利。双侧瞳孔等大等圆,直径 3 mm,对光反射存在,颈部抵抗,四肢肌力及肌张力正常,克氏征阳性。感觉共济检查正常。体温 38.7,血常规示:白细胞 6.25109/L,中性粒细胞 5.39109/L,血红蛋白 79 g/L,血小板 40109/L,C 反应蛋白(CRP)47.4 mg/L;颅脑 MRA+DWI 检查示:右侧基底节、丘脑区见多发斑点状长 T1 长 T2 信号,DWI及 SWI 序列未见异常信号;脑室系统不大、脑沟、脑裂及脑池未见增宽;垂体窝内示长 T2 信号。结合影像学检查所示颅内占位性病变,且未见脑膜信号异常及代谢异常,考虑脑实质感染。为进一步明确病因,行腰椎穿刺术
6、,取脑脊液行细菌培养及常规生化检测,经验性予以卡泊芬净、哌拉西林-他唑巴坦及美罗培南控制感染。2022-07-07 脑脊液常规:红细胞 1 000106/L,白细胞 4 116106/L,628中国感染与化疗杂志 2023 年 9 月 20 日第 23 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother,September 2023,Vol.23,No.5多核细胞绝对值 3 403106/L,单个核细胞绝对值713106/L,多核细胞占比 0.827,单核细胞占比0.173。脑脊液生化:葡萄糖 2.33 mmol/L,钠 144 mmol/L,氯 120.7 mmol/L,二氧化碳结
7、合力 13.2 mmol/L,乳酸 5.8 mmol/L,腺苷脱氨酶 2 U/L,蛋白定量 1 686.5 mmol/L。脑脊液 DNA-病原微生物宏基因检测提示阳性,检出皮疽诺卡菌 21 条。脑脊液培养:皮疽诺卡菌,革兰阳性菌,诺卡菌属。药敏试验示复方磺胺甲唑、亚胺培南、美罗培南、利奈唑胺敏感。患者为骨髓纤维化,是一种骨髓增殖性肿瘤,目前尚无中枢转移的病例报道,该患者骨髓穿刺排查骨髓纤维化转化为白血病可能,且脑脊液流式未见恶性细胞,不符合脑转移瘤诊断。结合上述脑脊液培养及脑脊液病原学二代测序找到病原菌,诊断该患者为“皮疽诺卡菌颅内感染”,并根据药敏试验结果更换为复方磺胺甲唑、美罗培南、利奈唑
8、胺联合抗感染治疗,经治疗后患者未再发热,头痛逐渐减轻,提示抗感染有效,复查脑脊液常规脑脊液细胞计数较前降低,但仍高于正常值,继续联合药物治疗。患者自觉临床症状改善,拒绝复查影像学检查。于 2022-07-24 停用美罗培南、利奈唑胺,降级为头孢曲松联合复方磺胺甲唑抗感染治疗,期间给予司坦唑醇、沙利度胺、甲泼尼龙等促造血,人白蛋白纠正低白蛋白血症及输注血制品等支持治疗,于2022-07-28 病情好转后出院。院外口服复方磺胺甲唑、泼尼松片、司坦唑醇、沙利度胺治疗,定期门诊复查,随访至 2022-10,患者一般情况良好,未再发热、头痛。2 讨论诺卡菌是一种机会性致病病原体,广泛存在于自然界中,细胞
9、免疫低下的患者易感染。据报道,迄今为止已经通过表型、分子生物学方法以及 16S rRNA、hsp65 和其他基因测序鉴定的有 100 多个菌种1,其中常见的人体致病菌种有星形诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、巴西诺卡菌等,皮疽诺卡菌并不常见,国内有关其颅内感染的报道亦不多,感染人体后一般引起亚急性或慢性化脓性炎症,是诺卡菌属中较为罕见但最易引起播散性感染的 亚种2。皮疽诺卡菌感染通常见于免疫功能低下的患者,如器官移植、造血细胞移植(HCT)、血液病或恶性肿瘤化疗、遗传性免疫缺陷、应用免疫抑制剂治疗的自身免疫性疾病或大剂量激素治疗的患者3。诺卡菌感染的常见部位依次为肺部、脑部、皮肤,其中肺部感染常通过血液
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